《傅青主女科》养血柔肝解郁法治疗妇科病解读

李仁杰　王慧杰

1　中日友好医院,北京市　100029;　2　郑州大学附属洛阳中心医院

《傅青主女科》养血柔肝解郁法治疗妇科病解读

李仁杰1王慧杰2

1中日友好医院,北京市100029;2郑州大学附属洛阳中心医院

摘要目的：解读《傅青主女科》是如何运用养血柔肝解郁法治疗妇科病的，从而对妇科临床进行指导。方法：本文从不同病种、不同白芍用量，对《傅青主女科》应用养血柔肝解郁法调经、治带、止崩、种子的内涵进行归纳和分析。结果：调经方剂共15首，其中12首方剂用养血柔肝之白芍，其中“经行腹痛”共5条，4条用到白芍；5种带下病中，“赤带”、“青带”、“白带”3种用到白芍；10种不孕中，3种用到白芍；“郁结血崩”中用到白芍；“嫉妒不孕”、“少腹急迫不孕”、“身瘦不孕”中用到白芍。结论：运用白芍为主药的养血柔肝解郁法，是《傅青主女科》常用的治疗妇科病的方法，进一步印证了女子以肝为先天的观点以及治疗妇科病柔肝重于疏肝的重要性。

关键词傅青主女科养血柔肝解郁法白芍

著名妇科专著《傅青主女科》[1]为明末清初医家傅山所著，对后世妇科影响较大。用养血柔肝解郁法，重用白芍治疗妇科病是傅氏一显著学术特点，笔者对其养血柔肝解郁法调经、治带、止崩、种子的内涵进行解读和分析。进一步印证了“女子以肝为先天”的论点，随即产生出治疗妇人病柔肝重于疏肝。傅氏开辟了除疏肝理气外的养血柔肝解郁法在妇科病中的应用蹊径。

1养血柔肝解郁法用于调经

《傅青主女科》调经方剂共15首，其中12首方剂用养血柔肝之白芍。

1.1白芍用量一两定经汤。“经水先后无定期”，“是肝气之郁结乎……肝为肾之子，肝郁而肾亦郁矣”。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁。其方组成，菟丝子、白芍、当归、熟地、山药、茯苓、芥穂、柴胡(五分)。“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利。”

温阳摄血汤。“经水后期”，“后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余”。治宜补中温散。其方组成，熟地、白芍、川芎、白术、柴胡(五分)、五味子、续断、肉桂。此方大补肝肾脾之精与血，加肉桂以去其寒，柴胡以解其郁，补中有散，而散不耗气；补中有泄，泄不损阴。凡经来后期者，俱可用。

1.2白芍用量五钱两地汤。“经水先期”，“先期经来只一、二点者，人以为血热之极也，谁知肾中火旺而阴水亏乎”，治法不必泄火，只专补水，水既足而火自消。组方，生地、元参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶。

加味四物汤。“经水忽来忽断时疼时止”，“……是肝气不舒”，“妇人行经之际，腠理大开，适逢风之吹寒之袭，则肝气为之闭塞，而经水之道路亦随之而俱闭”。治法宜补肝中之血，通其郁而散其风，治风先治血，血和风自灭。“方用四物汤以滋养肝脾之阴血，白芍五钱、柴胡一钱、丹皮以宣肝经之风郁，用甘草、白术、元胡以利腰脐而和腹疼，入于表里之间，通乎经络之内”。

宣郁通经汤。“经水未来腹先疼痛”，“……其经来多是紫黑块……是热极而火不化乎”，“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。”治法宜补肝之血，解肝之郁，利肝之气，泄(降)肝之火。方中有白芍五钱，柴胡一钱。

顺经两安汤。治疗“经前大便下血”，“……是经流于大肠”“胞胎之系，上通心而下通肾，心肾不交，则胞胎之血，两无所归，而心肾二经之气，不来照摄，听其自便，所以血不走小肠而走大肠也。”治法宜大补心肾。组方，当归、白芍、熟地、山萸肉、人参、白术、麦冬、黑芥穂、巴戟肉、升麻。“心肾虚则其气两分，心肾足则其气两合”。为什么要补肝呢？“肝乃肾之子心之母，补肝则肝气往来与心肾之间，自然上引心而下于肾，下引于肾而入于心，不啻介绍之助也。”

1.3白芍用量三钱清经散。“经水先期”，是“肾中水火太旺”，“火不可任其有余，而水断不可使之不足”，治法但少清其热，不必泄其水。组方，丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、茯苓、黄柏。虽是清火之品，仍是滋水之味。

益经汤。“年未老经水断”，“人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！使其血枯，安能久延于人世”。“治法必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”。方用益经汤。“此方心、肝、脾、肾四经同治之药也。妙在补而通之，散以开之耳。倘徒补则郁不开而生火，徒散则气益衰而耗精。”此方以白芍三钱柔润肝木，少佐柴胡一钱宣达郁气。熟地黄、当归养血填精以滋肝肾；人参、白术、山药健脾益气以化经源；酸枣仁、沙参安神益气。

助仙丹。“经水数月一行”可见于“嗜欲损夭之人”，用此方“健脾益肾而不滞，解郁清痰而不泄”，“不损天然之气血，便是调经之大法”。

调肝汤。“行经后少腹疼痛”是“肾气之涸”，“肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。”治法宜舒肝气，补肾水。方中白芍三钱，配伍山药、阿胶、当归、山萸肉、巴戟、甘草。“经后之症，以此方调理最佳，不特治经后腹疼之症也。”肝肾同源，水生木，肝为肾之子，经后冲任空虚，肝肾精亏，易于失调，调肝汤滋水涵木，补肾舒肝，为经后调理方。

加减四物汤。“经水过多”是“血虚而不归经”，“血归于经，虽旺而经亦不多；血不归经，虽衰而经亦不少”治法宜大补血而引之归经。组方，四物汤为补血神品，加白术、荆芥补中有利，加山萸肉、续断止中有行，加甘草调和诸品。

1.4白芍用量二钱顺经汤。“经前腹痛吐血”是“肝气之逆”，治法宜于补肾之中，平肝以顺气。组方，当归、熟地、白芍、丹皮、茯苓、沙参、黑芥穂。此方于补肾之中，用引血归经之品，是和血之法，实寓顺气之法。

1.5养血柔肝法用于各类经行腹痛傅青主女科论痛经共5条，其中4条均用到白芍，可见其多从肝论治。“经水忽来忽断时疼时止”的病机为肝血亏虚，外受风邪，治以补肝解郁散风，方用加味四物汤，内含白芍五钱、柴胡一钱。“经水未来腹先疼痛”的病机为肝郁化火，治以补肝血、解肝郁、利肝气、降肝火，方用宣郁通经汤，内含白芍五钱、柴胡一钱、香附一钱、郁金一钱。“行经后少腹痛”的病机为肾水亏、肝气郁，治以补肾舒肝，方用调肝汤，内含白芍三钱。“经前腹疼吐血”，病机为肝气上逆，治以补肾养肝，顺气和血。

两少腹痛，在经络上也属肝经所过之处。肝主调畅气机，通则不痛，不通则痛。疼痛归属脏腑，与肝经关系最密切。治痛经的经方金匮温经汤内也有白芍二两。

2养血柔肝解郁法用于治带

带下病是妇科常见病，为《傅青主女科》开篇。带下“俱是湿证，”是由于“脾气之虚，肝气之郁，湿气之浸，热气之逼”，以致带脉不能约束而成。傅氏在带下病的病因病机中，重视“湿”这一因素，脏腑辨证上注重“脾、肝”二者，而脾虚多与肝郁有关，在治疗上也通过注重治肝诸法体现了其治带思想[2]，舒肝解郁是其治带常用方法之一。

治疗“赤带”，傅氏强调：“赤带亦湿病，……妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间；而肝不藏血，亦渗于带脉之内，……其实血与湿不能两分”治疗清肝火，扶脾气，方用清肝止淋汤，主要为补肝之血，“火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火”，“用芍药平肝，肝气舒自不克土，脾不受克，则脾土自旺，是平肝正所以扶脾”。方中用白芍一两柔肝平肝，疏其郁遏之逆，顺其条达之性；当归补血以养肝，黄柏、黑豆清热解毒利湿，配以香附一钱舒肝以理气，虽有舒肝解郁之品，但其量轻，不至过于辛燥，又加入生地黄以凉血止血。此方之妙在于治血则湿亦治，少加清火而不妄利湿，则赤带可愈。

治疗“青带”的加减逍遥散中用白芍五钱、柴胡一钱，也均为用柔肝解郁治疗脾虚肝郁带下的应用。“湿热留于肝经，因肝气之郁也，郁而必逆，逍遥散最能解肝之郁与逆。郁逆之气既解，则湿热难留，而又益之以茵陈之利湿，栀子之清热，肝气得清，而青绿之带有何自来！”

治疗“白带”的完带汤中用白芍五钱、柴胡六分，其治法“大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地气中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消”。

3养血柔肝解郁法用于止崩

《傅青主女科》强调了肝郁致崩这一病因。“肝主藏血，气结血亦结，何以反至崩漏？盖肝之性急，气结则气急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。”肝的藏血功能，主要体现于肝内必须贮存一定的血量，以制约肝的阳气升腾，勿使过亢而导致出血。治法“宜以开郁为主，若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣”。用平肝开郁止血汤，方中妙用醋白芍一两、酒当归一两补肝血、柔肝风而平肝解郁；以白术一两健脾统血，脾健木不乘之，加强统血之功则血止；再配伍牡丹皮、生地黄清肝之郁火；三七、黑芥穗止血，引血归经，且不留淤；少佐柴胡一钱升散舒肝，使郁解血止矣。此方标本同治，郁结解而血崩止。

4养血柔肝解郁法用于种子

“嫉妒不孕”篇，“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为心厌之也，谁知是肝气郁结乎。”“若三部脉(心脾肾)郁，肝气必因之而更郁。肝气郁，则心肾之脉，必致郁之急而莫解。……肝木不舒，必下克脾土而致塞，而腰脐之气必不利。……则带脉之气亦塞矣……则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入”。肝气郁结则心脾肾经亦郁结，则胞胎之门必闭，所以不孕。治法“必解四经之郁，以开胞胎之门”，即舒肝解郁，理血调经，方用开郁种玉汤，方中重用白芍一两养血柔肝为君，合酒当归养血活血，白术、茯苓健脾培土，牡丹皮凉血活血，香附三钱为气病之总司，有理气解郁调经之效，妙配天花粉润燥生津、“退五脏郁热”(《本草汇言》)。“此方之妙，解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒。所以腰脐利而任带通达，不必启胞胎之门，而胞胎自启”。本方不但是治嫉妒不孕之妙方，其他肝气郁结之证皆亦可服之。

“少妇急迫不孕”篇，“今带脉之急者，由于腰脐之气不利也……由于脾胃之气不足也。”治法“必须大补脾胃之气与血…方用宽带汤。”宽带汤中用白芍三钱，“带脉之急，由于气血之虚。盖血虚，则缩而不伸；气虚，则挛而不达。用芍药之酸以平肝木，则肝不克脾。”

“身瘦不孕”篇，“瘦人多火而(交感)又泄其精，则水益少而火益炽，此阴虚火旺，不能受孕”治法必须“大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消”，方用养精种玉汤，方中用白芍五钱以养血平肝。“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”

5小结

5.1女子以肝为先天，柔肝重于疏肝“妇人经、孕、产、育损耗气血，嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，善怀忧郁”。肝经通于血海，故为女子先天[3]。肝郁之证在女子虚多实少。肝属木，主疏泄，主藏血，肝体阴而用阳，肝的疏泄与藏血功能正常，必须以肝内阴血充足为前提。如阴血不足，肝失柔润，致木郁不伸，气机失调而发病，出现月经不调、少腹痛、不孕、带下、癥瘕、乳房胀痛、缺乳、情志异常等疾病。肝之阴血不足，无力制约肝的阳气过亢，还可导致崩漏。水生木，肾水亏虚不能滋养肝木，也是导致肝郁的重要成因。临床肾虚、肝郁常常并见。《临证指南医案·肝风》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”

临床上妇科肝郁证常见表现，喜叹息、郁郁寡欢、心胸不舒、胁肋满闷、食欲不振、多梦、乳房胀痛或结块、平时或经时两少腹隐隐胀痛、月经先后无定期、经血排出不畅、产后缺乳等，脉多细弦或虚弦，多为肝郁血虚，郁而不伸之象；而少见暴怒，亢奋，躁扰，急痛难忍，脉弦有力等肝实之证。

治疗上“柔肝重于疏肝”，柔肝养肝则肝得濡养，肝气自舒。《傅青主女科》养血育阴、舒肝解郁法在选方用药时，注意重用养血柔肝平肝的白芍，而少佐柴胡、香附等疏理之品。养肝还通过配以熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子等补肾填精、滋水涵木，或白术、山药、茯苓、人参等健脾益气来实现。临床上，结合笔者老师和笔者的经验，女子肝郁证重用白芍、山茱萸、枸杞子、熟地、当归、阿胶、何首乌、沙苑子、菟丝子等滋补肝阴、肝血的药物以及一贯煎、四物汤、滋血汤、养精种玉汤等养血柔肝方剂，亦可选用左归饮、二至丸等滋水涵木、肝肾同补的方剂。疏肝多选用理气药中的轻品，如玉蝴蝶等，而少用或轻用柴胡、香附等理气疏肝药物，更少用破气之品，必须应用时，亦应适可而止。疏肝理气药物药性多芳香辛燥，易耗气伤阴，气虚阴亏者应慎用，香附辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病(《本草正义》)。柴胡邪实者可用，真虚者当酌其宜(《本草正义》)。妇科病人往往虚多实少，如虚证肝郁用了力量较强的理气、破气药，症状可能因气机暂得疏通而暂时有所缓解，但因肝阴、肝气更亏，继而可能会更加重病情，因此，理气药，尤其破气药，不能长期应用，恐气阴两伤。

5.2解析白芍白芍为毛莨科植物芍药的根，苦酸微寒，归肝肾经，功用养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。应用(1)肝血亏虚，月经不调，(2)肝脾不和，胸胁脘腹疼痛，四肢挛急疼痛，(3)肝阳上亢，头痛眩晕[4]。《神农本草经》“主邪气腹痛，……止痛，利小便，益气。”《本草正义》“赤芍要与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则止有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”傅氏制方精巧，分量讲究，注重炮制。著名老中医岳美中说，“读傅氏书，须知最大创造发明处，就在他的方剂，这是他几十年研究医学，经过实验总结出来的经验，万勿忽略”。例如，完带汤方中以白芍平抑肝气，不令木克土，则土气旺而湿气消，其以酒炒，却不以醋炒，可增其辛散之功，仅用五钱而居臣位，其立意乃以白芍平肝为辅，清肝止淋汤中却用至一两居君位，可谓君臣分明。

参考文献

[1]傅山.傅青主女科歌括〔M〕.北京：中国中医药出版社，1992:1-47.

[2]梁齐桁，黄梓燕. 《傅青主女科》治肝止带诸法浅析〔J〕.中国中医药现代远程教育，2013，11(14)：4-5.

[3]王培章.《傅青主女科》学术思想与临床应用探讨〔J〕.山西中医，2013，29(1)：48-49.

[4]高学敏.中药学〔M〕.北京：中国中医药出版社，2007:463.

(本文通讯作者：王慧杰)

(编辑羽飞)

收稿日期2014-11-16

中图分类号：R271.1

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)04-0444-03