胰岛β-细胞瘤致低血糖性嗜睡误诊8例分析

阮晓晶　周芳珍　广西南宁市第五人民医院精神内科　530000

胰岛β-细胞瘤致低血糖性嗜睡误诊8例分析

阮晓晶周芳珍广西南宁市第五人民医院精神内科530000

摘要目的：探讨胰岛素瘤致低血糖性嗜睡误诊的原因及防范措施。方法：对8例胰岛β-细胞瘤致低血糖性嗜睡的资料进行回顾性分析及典型案例分析。结果：胰岛素瘤致低血糖的表现为嗜睡、抽搐、精神异常、认知功能损害等，极少出现低血糖反应。空腹血糖低和空腹血胰岛素明显高于正常水平，胰腺薄层CT可见占位。结论：胰岛素瘤致低血糖性嗜睡的临床表现复杂不典型，极易误诊，及时测空腹血糖和进行胰腺薄层CT检查可以减少误诊。

关键词胰岛素瘤低血糖症误诊精神分裂症周期性嗜睡贪食综合征

胰岛素瘤即胰岛β-细胞瘤是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，其导致低血糖症的临床表现多样化，以发作性嗜睡为表现，而且一般的影像学检查阴性时，极易误诊为神经精神疾病，如误诊为癔症、分裂症、癫痫等。

1资料与方法

1．1一般资料2012年5月-2014年5月我院收治的8例经临床和/或影像学检查、血生化检查确诊为胰岛素瘤患者，男1例，女7例；就诊年龄25～42岁；病程6～24个月。院外误诊时间平均(6.34±5.14)个月，曾先后误诊为周期性嗜睡贪食综合征、癫痫、精神分裂症、癔症等，8例曾分别接受兴奋剂、抗癫痫药物、抗精神病药物、心理治疗等，因疗效差，故转诊至我院。其临床表现为发作性嗜睡，醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间内常常出现不同程度的行为障碍如冲动及行为怪异、言语混乱、思维迟钝、兴奋躁动、明显的幻觉、妄想及意识障碍，部分出现抽搐现象。空腹血糖平均(2.01±1.25)mmol/L，空腹血胰岛素为(45.38±15.18)μU/ml。胰腺薄层CT检查：8例均发现胰腺占位性病变。6例脑电图中度异常，2例重度异常。

1.2典型案例患者，女， 42岁。因反复发作性嗜睡 1年余入院。1年多前无诱因突然出现发作性嗜睡，几乎每天白天和夜间睡眠时间过长，家人不叫醒其则整天嗜睡，不吃不喝；每天早上被唤醒时则发脾气，被唤醒则发作性自言自语、四肢乱舞、答非所问等30～60min，即使强迫其洗漱也是机械地被动服从家人指令或在家人协助下完成，面部表情呆滞或恐惧状，有时称看见鬼怪。其清醒后无法回忆发作情形；曾伴有四肢抽搐现象，抽搐每次2～3min自行终止。发病期间约有2～3个月正常表现，偶尔伴有多食现象。曾在当地医院分别诊断为癫痫、精神分裂症；予以相关药物治疗 6个月无效而入我院治疗。入院查体：生命体征正常，未见阳性体征。精神检查：意识清，定向力正常，对发作过程不能回忆，未查出幻觉妄想，情感协调，记忆力差。血常规、肝肾功能、心电图、心肌酶谱、头颅CT检查、血清铁蛋白、 甲状腺功能五项、肾上腺和胰腺彩超、胰腺CT检查均正常；脑电图提示中度异常。第2天早上患者出现嗜睡，被唤醒时胡言乱语，表情茫然，动作摸索，测空腹血糖2.0mmol/L ， 诊断为低血糖症，胰腺占位？予口服葡萄糖后醒复，对发作过程不能回忆，嘱咐其早晨及时进食、每天增加进食次数，未再出现嗜睡和精神异常现象。之后监测空腹血糖和夜间血糖(干化法)多次， 4次 <2.8mmol/L(1.8、2.1、2.5、2.7mmol/L)，但在夜间及清晨均无低血糖反应，无癫痫发作。送院外胰腺薄层CT检查发现胰腺中部占位性病变；甲胎蛋白(AFP)、血皮质醇测定、癌胚抗原(CEA)正常；空腹血清胰岛素、夜间胰岛素分别为37.5μU/ml、33.6μU/ml。诊断胰岛素瘤所致低血糖症。院外手术治疗，随访6个月表现正常， 多次复查空腹血糖均正常。

2讨论

生理情况下，人的正常血糖浓度主要依靠胰岛素、胰高血糖素分泌的调节来维持，血糖水平是控制胰岛素释放的重要因素，血糖浓度下降时，胰岛素的分泌受抑制，而胰高血糖素的分泌增加，当血糖降至1.96mmol/L时，胰岛素分泌几乎为0。而胰岛β-细胞瘤储存胰岛素能力缺陷，上述正常的生理反馈现象丧失，当患者在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激下致低血糖症发作，临床表现由偶发至频发，或逐渐加重，甚至每天发作数次，发作时间可长可短，由数分钟至持续数天不等，甚至长达1周以上，这种自发性周期性发作性低血糖症状而不是持续性低血糖症状时，易造成误诊。

2.1误诊为癫痫胰岛素瘤除致低血糖性嗜睡外，常伴有抽搐。原因是：(1)患者胰岛素分泌增加，血葡萄糖持续下降，肝糖原耗尽时出现脑能量代谢障碍；当血糖降至1mmol/L时即可导致完整性脑细胞膜电位的改变或大脑神经元的异常放电引起癫痫样发作。(2)高胰岛素血症可使钠、钾离子进入脑细胞引起脑水肿和颅内压增高导致抽搐，此时易误诊为癫痫。胰岛细胞瘤典型特点是：(1)空腹和运动诱发低血糖发作；(2)发作时血糖 < 2.8mmol/L ；(3)供糖后症状迅速消失；(4)低血糖多发生在夜间或清晨空腹时，发作前多伴出汗、心慌 、面色苍白、 脉搏增快等交感神经兴奋症状；(5)胰腺彩超及CT增强扫描可见胰腺占位性病变。肿瘤直径小于2cm者或肿瘤组织密度和正常组织相近，内镜超声检查对小肿瘤的定位诊断阳性率和准确率高。而癫痫患者抽搐时间不固定，血糖多正常，其嗜睡发生于每次抽搐终止之后，间歇期无嗜睡状，发作时即可出现交感神经及副交感神经兴奋症状，抗癫痫治疗有效，注意其发作表现(刻板性)及动态监测血糖加以鉴别。

2.2误诊为精神分裂症胰岛素瘤致低血糖造成脑的能量代谢障碍，大脑皮层受抑制时可出现意识清晰度下降、注意力不集中、头疼、易激动、思维迟钝、冲动及行为怪异、兴奋躁动、明显的幻觉妄想，甚至谵妄状态等，兴奋与嗜睡交替出现却无抽搐发作时易误诊为精神分裂症的精神症状和懒散。但精神分裂症者无意识障碍，精神正常持续性而非发作性，空腹血糖、脑电图、胰腺CT均正常。

2.3误诊为周期性嗜睡贪食综合征嗜睡症的定义是白昼睡眠过度及睡眠发作(并非由于睡眠量不足)或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长的一种状况。典型的周期性嗜睡贪食综合征呈周期性嗜睡发作，每次持续数天至数周，发作间隔时间长短不一，醒后贪吃，无饱感，可出现多种精神行为异常：如轻度的意识不清，定向力障碍，烦躁不安、易怒、冲动、抑郁等情绪紊乱，性格孤独，出现幻觉，对发病过程不能回忆。胰岛细胞瘤致血脑低血糖时，大脑皮层先兴奋后受抑制，出现部分定向力障碍、疲劳感、精力不足、嗜睡，甚至谵妄，伴有易饿感，易误诊为嗜睡贪食综合征。检查血糖及血胰岛素及胰腺CT检查加以区别。

2.4误诊为发作性睡病表现为发作性嗜睡，睡眠发作是无法抗拒的，随时随地可发生，发作时常伴有一种或多种附加症状如摔倒、睡眠麻痹、入睡前幻觉；发作时间短，夜间睡眠一般多为片断性、睡眠时间缩短，无抽搐发作、低血糖反应；兴奋剂治疗有效，血葡萄糖、血胰岛素正常。

2.5误诊原因分析(1)低血糖性嗜睡表现缺乏特异性，因为呈发作性，发作频繁的患者出现继发性认知功能损害，存在病理性赘述、对发作过程不能回忆、记忆力下降，误认为患者检查不合作，无自知力。(2)查体未发现阳性体征和头颅MRI检查无异常时，武断排除器质性疾病，考虑功能性疾病如癔病或特发性癫痫等。(3)缺乏低血糖反应：因慢性低血糖者对低血糖的耐受性或血糖下降的速度缓慢，患者不一定伴有出汗、心慌、面色苍白、 脉搏增快等交感神经兴奋症状，未考虑低血糖导致嗜睡的可能，未及时测血糖。(4)一般的辅助检查正常：胰腺彩超或胰腺CT扫描未发现胰腺占位性病变，由于知识的缺乏则武断排除胰岛细胞瘤，导致误诊。(5)由于专科医师的思维模式首先考虑的是本科内的疾病，症状呈发作性，而脑电图检查结果提示中度异常，尤其出现孤立的棘波时未进一步排除低血糖，考虑癫痫而导致误诊。

(编辑落落)

收稿日期2014-07-22

中图分类号：R736.7

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)04-0460-02