左侧倾斜位小切口阑尾切除术174例体会

孙红绪　王淯溶　湖北省当阳市人民医院普外二科　444199

左侧倾斜位小切口阑尾切除术174例体会

孙红绪王淯溶湖北省当阳市人民医院普外二科444199

摘要目的：总结小切口阑尾切除术(<3.5cm)的技巧和切口感染预防方法。方法：回顾分析2011年1月-2013年12月在我院行左侧倾斜位小切口阑尾切除术患者174例的临床资料。结果：切口平均长度3.0cm,手术平均时间49.9min，切口甲级愈合169例，乙级愈合5例，无切口感染及其他并发症。结论：取左侧倾斜位，掌握阑尾寻找技巧和预防切口污染方法，小切口阑尾切除术微创、安全、廉价，优势显著。

关键词左倾侧斜位小切口阑尾切除术

2011年1月-2013年12月笔者行左侧倾斜位小切口(<3.5cm)阑尾切除术174例,无1例切口感染，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组共174例患者，男76例，女98例。年龄12～74岁，平均年龄36.9岁。体重34～72kg,平均体重52kg。发病到手术时间7～60h，平均29.7h。体温36.4～38.6℃,发热71例。全部病例有右下腹固定压痛，有局部性腹膜炎32例，腹胀20例，B超提示右下腹有不均质包块31例。合并高血压病12例，房颤1例，二尖瓣关闭不全1例。白细胞计数4.0×109～24.3×109,高于正常94例；中性粒细胞68%～94.6%，高于正常145例。

1.2手术方法及术中情况早期连续硬膜外麻醉，近来行腰硬联合麻醉。左侧倾斜手术床面30°～45°，麦式切口，长2.5～3.5cm,平均3.0cm，全部病例均顺利切除阑尾，手术时间30～60min，平均49.9min。术中所见：阑尾盲肠前位10例，内侧位93例，下位62例，后位9例，阑尾长5～14cm,粗0.8～1.5cm；大网膜与回盲部粘连包裹34例，回盲部与周围粘连11例，阑尾与周围粘连12例；腹腔内有少许渗液44例，右下腹腔内有脓液35例，量15～150ml；肠间积脓5例，放腹腔引流9例。病理诊断：单纯性阑尾炎82例，化脓性阑尾炎57例，坏疽性阑尾炎35例。

2结果

切口甲级愈合169例，乙级愈合5例。术后早期有轻度腹胀、腹痛等不完全肠梗阻症状6例，经药物治疗痊愈。住院时间5～13d，平均住院时间7.2d。

3讨论

3.1适应证的选择笔者体会，阑尾炎诊断明确，发病时间36h以内，体型中等或偏瘦，无论是否伴有腹膜炎，均可施行左侧倾斜位小切口阑尾切除术。但对于诊断不明确，或局部已能触及明显包块，考虑为阑尾周围脓肿者不适宜小切口。患者特别肥胖或麻醉效果不理想，小切口不能直视下操作者，应延长切口。

3.2小切口下寻找阑尾的技巧(1)取左侧倾斜位。一般向左倾斜手术床30°～45°，由于重力关系，腹壁脂肪坠向对侧，麦氏切口处皮下脂肪变薄，切口变浅，尤其肥胖、腹壁松弛者效果更明显。同时，腹腔内网膜、小肠等也会坠向左侧，使右侧腹壁与回盲部间空隙增大，便于寻找阑尾。(2)用薄甲状拉钩伸入切口，向右上方轻轻提拉切口右侧缘，观察腹腔，若为盲肠前位阑尾，易被发现；若有大网膜向右下腹集中或包裹粘连，则小心分离粘连，以长镊将网膜、肠管向左轻轻推开，显露出升结肠，术者一手持长镊，一手持阑尾钳，轻夹结肠带提起结肠，向盲肠末端方向交替移动，即可于3条结肠带汇合处找到阑尾根部，再将阑尾钳从根部移向尖端夹住阑尾尖部，拖出切口。牵拉切口不必用较宽阔的小方钩或小S钩，也不需用纱布伸入腹腔，不然切口被拉钩或纱布占据将无法操作。本显露方法的优点是减少了对切口的牵拉损伤，减少了对腹膜、腹内肠管的骚扰刺激和擦挫伤，术后切口感染、肠粘连等并发症发生的机会大为减少。

3.3小切口下切口污染的防护(1)用好吸引器，防止脓液污染切口。切开腹壁达腹膜层后，提起腹膜，以干纱布紧贴切口各层围绕在拟切开腹膜周围，备好吸引器对准切开处，将腹膜先切开0.5cm小口，若有脓流出，则立即吸走，待腹腔内无脓液流出后，再用剪刀将腹膜切口扩大，把吸引器放入腹腔充分吸净脓液，步骤如下：先将腹腔内肠管表面脓液吸净，将吸引头沿回肠末端系膜表面伸入腹腔中部吸引肠间；再将吸引头沿回肠末端系膜深面贴后腹壁腹膜伸入回盲下隐窝内吸引；然后将吸引头沿升结肠旁沟贴侧腹壁伸入到肝曲，吸引肝下、结肠旁沟及盲肠隐窝；继而将吸引头越过髂血管沿右后侧盆壁伸入到盆腔吸引盆底。每一部位均先将吸引头伸到位，再边退边吸引，吸引结束，将围绕在腹膜切口周围的干纱移走丢弃。按此方法能将腹腔内积液彻底吸引干净，术者不作腹腔冲洗，只要阑尾残端和系膜处理可靠，也不放引流。(2)腹膜切缘外翻保护切口。将腹膜切缘用直血管钳直接夹于护肤巾缘上，夹时注意腹膜缘与护肤巾缘等长，使二者紧贴中间不留缝隙，翻开护肤巾适当向两侧牵引，腹膜切缘即被提出切口并外翻保护切口各层，腹膜切口两端再用钳夹于护肤巾上，切口即被完全隔离保护，腹内用物及阑尾通过切口时不会污染到切口。(3)预防操作过程污染。手术开始时即由器械士将进入腹腔内操作和关闭腹壁切口的器械分开；寻找阑尾时，手指不要伸入腹腔，以器械进行操作(如前述)；提起阑尾时若见阑尾肿胀明显张力高，或腔内有积脓，阑尾钳不要扣拢，仅将其轻轻夹住，以能拖出为度，防止夹破阑尾脓液流出污染腹腔和切口；阑尾提出切口后立即用干纱布将阑尾包住，再进行系膜游离和切除；关腹时将进行腹内操作的器械和手套统统换掉，用事前预留的干净器械做切口缝合。(4)与腹腔镜下阑尾切除的比较。近年由于保障体制的完善，患者就诊已比较及时，阑尾穿孔、阑尾脓肿等病例较以往明显减少，施行小切口阑尾切除术的病理因素障碍减少，只要医生训练有素，多能以小切口完成阑尾切除，它具有手术时间短、创伤小、恢复快、费用少等优点，本组切口平均长度3.0cm。腹腔镜阑尾切除要全麻、建气腹，在腹壁至少打3孔，消耗高价材料，取阑尾易污染伤口，医生需要专业培训和使用特殊设备等，在手术时间和术后恢复上与小切口阑尾切除相比并无明显优势，因此，术者倾向于对阑尾炎患者，尤其是儿童和瘦弱的阑尾炎患者优先选择小切口阑尾切除术。

(编辑杨阳)

收稿日期2014-07-26

中图分类号：R656.8

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)04-0472-02