Cook子宫颈扩张球囊与地诺前列酮对晚期妊娠促宫颈成熟效果的对比分析

陈琼 王亚宁 游艳琴

（1.重庆市巴南区人民医院妇产科，重庆 401320；2.解放军总医院妇产科，北京 100853）

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，使胎儿及早脱离不良的宫内环境，缓解与解除孕妇合并症或并发症所采取的一种措施，达到分娩的目的。引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度［1］。引产的主要指征包括：妊娠已达41周仍未临产或过期妊娠；妊娠合并症，如糖尿病、高血压、肾病等；胎膜早破未临产者；胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等；死胎及胎儿严重畸形［2］。本研究对2009年10月～2012年l0月间收治的205例有引产指征孕妇的促宫颈成熟和分娩方式进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源 选取2009年10月～2012年l0月有引产指征的孕妇，根据两种不同的促宫颈成熟方法，将其随机分为两组，使用Cook宫颈扩张球囊促宫颈成熟的引产者纳入研究组，使用地诺前列酮促宫颈成熟者纳入对照组。充分交代Cook宫颈扩张球囊和地诺前列酮促宫颈成熟的副作用后签署知情同意书。Cook宫颈扩张球囊适应证：单胎妊娠，头先露；Bishop评分＜6分；胎膜完整；妊娠合并症：妊娠期高血压，轻度子痫前期，妊娠期糖尿病；羊水少，AFI＜8cm；近41周未临产者。阴道分泌物培养（－）。110 例纳入研究组，95例纳入对照组，研究组年龄22～38岁，平均28.6岁，孕周37＋5～41＋3周，平均40＋2周；对照组年龄23～36岁，平均27.8岁，孕周37＋4～41＋4周，平均40＋4周；两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置入Cook宫颈扩张球囊 产妇行胎心监护无异常后，取膀胱截石位行宫颈评分，消毒外阴阴道后暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈。将双球囊设备置入宫颈并往前推送，直至两只球囊均进入宫颈管，用0.9% 氯化钠注射液注入标有“U”（代表宫颈球囊阀）的红色阀，注入40ml后轻轻向外牵引位于宫颈外口，接着将液体注入标有“V”（代表阴道球囊阀）的绿色阀，将两只球囊分别固定于宫颈两侧，取出阴道窥器，继续轮流往各球囊内注入液体，直至每只球囊内液体达80ml（可根据患者情况适量减少注入液体量）。外端纱布包裹后置于患者大腿内侧，操作完毕再次听胎心。产妇置球囊后可正常自由活动，听胎心4小时1次，如有宫缩行胎心监护。如出现以下情况需取出：宫缩过强；胎心异常；出现感染征象；用药12 小时内临产者；用药12 小时仍未临产征兆者。次日晨再次宫颈评分后，可实施人工破膜及静滴催产素引产。

1.2.2 置入地诺前列酮栓 外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹窿深处，将其旋转90度，使栓剂横置于阴道后穹窿，保持原位。嘱孕妇平卧20～30min以利栓剂吸水膨胀。2小时后复查仍在原位后可活动。出现临产、放置12小时、宫缩过强过频及过敏反应或胎心异常时可取出。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计量资料以表示，两样本均数间比较采用t检验，构成比比较用Pearson 的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 促宫颈成熟效果 宫颈Bishop评分改善情况：研究组和对照组引产前的宫颈Bishop 评分分别为（3.5±1.0）分和（3.0±1.5）分。研究组操作后12小时的Bishop评分改善（4.0±1.2）分，对照组改善（3.0±1.4）分，组间 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇宫颈Bishop评分改善情况比较（，分）Table 1 Comparison of cervical Bishop score between the two groups

表1 两组产妇宫颈Bishop评分改善情况比较（，分）Table 1 Comparison of cervical Bishop score between the two groups

2.2 分娩方式比较 研究组中88例阴道分娩，22例剖宫产；对照组自然分娩55例，剖宫产40例，两者自然分娩率分别为80%和58%，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组产妇分娩情况比较［n（×10－2）］Table 2 Comparison of delivery condition between the two groups

3 讨论

3.1 促宫颈成熟方法 成功引产的主要条件是宫颈成熟度和产次，次要条件是子宫的基础状况、催产素敏感程度［3］。Bishop评分＜6分意味宫颈条件不佳，Bishop评分＞8分，引产后阴道分娩率同自发性分娩一致。促宫颈成熟的方法包括机械性方法和药物性方法［4，5］。催产素依然是最常用的引产方法，是世界范围内最常用的引产药，对胎儿没有直接作用，不通过胎盘［6］。但其局限性表现为剂量依赖的副反应，过强刺激或子宫破裂，胎儿宫内窘迫，水中毒，需要持续性胎儿及宫缩监护，促宫颈成熟作用弱，在宫颈未成熟情况下作用降低。地诺前列酮阴道栓剂为常用促宫颈成熟药物，可直接放置于阴道后穹窿，具有软化宫颈和促进子宫收缩作用，起效迅速，阴道分娩率高。但其容易导致子宫过度收缩，且在引产过程中易发生胎心率改变，需要实时监护，可出现前列腺素相关副作用，如发热、高血压、腹泻和哮喘等症状，对于前列腺素禁忌症患者禁用［7～10］。机械性方法包括低位水囊、Foleys尿管、海藻棒和宫颈扩张球囊等。这类方法通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟［10～12］。

3.2 Cook宫颈扩张球囊的特点 与其他促宫颈成熟方法相比，Cook宫颈扩张球囊具有以下特点：①宫颈及阴道用双球囊固定，封闭宫颈后减少了腔内感染；且注水口阀门为单向，注水后球囊不易脱落。②放置球囊后产妇可自由活动，易于接受，且无明显疲劳感。③无药物作用，对子宫血流量无影响，不易引起子宫过强收缩，只需适时监测胎心，必要时胎心监护。但在使用过程中需考虑其安全性［13］：①根据患者自觉症状可适当减少球囊内液体量。②监测感染相关指标（血常规、C－反应蛋白、降钙素原等）；阴道内分泌物有异味，子宫压痛，行阴道内分泌物培养，需及时给予抗感染治疗，尽快终止妊娠。③宫缩过强时立即取出，密切监测胎心和宫缩情况，同时给予硫酸镁治疗；若宫缩过强症状不缓解，且伴有胎儿宫内窘迫，应立即剖宫产终止妊娠。

3.3 Cook宫颈扩张球囊的优势 在20 世纪90年代，Atad等［14］对250例晚期妊娠患者促宫颈成熟方法进行随机对照研究，分别采用了宫颈扩张球囊、催产素和前列腺素制剂。结果显示，使用宫颈扩张球囊的92%的患者促宫颈成熟效果显著，平均Bishop 评分提高4.6分，宫颈扩张效果明显优于PGE2和缩宫素，剖宫产率为16%，未发现其他并发症或副作用，认为该技术安全有效，患者容受性好。本研究显示，Cook宫颈扩张球囊用于促宫颈成熟，Bishop 评分平均提高4分。在应用Cook宫颈扩张球囊技术后，明显降低了高危妊娠需引产或由于其它引产方式失败患者的剖宫产率，是一种有效的晚期妊娠引产方法。Cromi等［15］研究发现，与前列腺素制剂相比，宫颈扩张双球囊的宫颈扩张效果更佳，提高了24小时内的阴道分娩率。在本研究中，110例患者采用Cook宫颈扩张球囊促宫颈成熟，仅有1例因宫缩过强而及时取出，未出现感染及其他副作用，88例患者成功阴道分娩。使用地诺前列酮患者中共有13例因宫缩过强将药物取出，阴道分娩率为58%，低于Cook宫颈扩张球囊组的80%，且两者差异有统计学意义。

4 结论

Cook宫颈扩张球囊作为机械性方法促宫颈成熟，与药物性方法相比，Bishop评分提高4 分，阴道分娩率明显提高，效果明显，安全性较高，并发症或副作用少，是一种理想的晚期妊娠促宫颈成熟方法。

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