抗菌药物不合理使用典型病例分析



·医院药学·

抗菌药物不合理使用典型病例分析

彭江丽，陈洁*，喻明丽 (云南省昆明市第三人民医院药剂科，昆明 650041)

[关键词]抗菌药物；合理用药；病例分析

抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物，临床应用十分广泛，但抗菌药物在临床治疗中的不合理应用以及非临床的滥用，易导致细菌耐药和临床抗感染治疗失败。目前，细菌耐药问题已成为全球关注的焦点，不合理使用抗菌药物导致的严重后果让人触目惊心，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急[1]。现将云南省昆明市第三人民医院临床药师在实际工作中发现并干预的抗菌药物不合理使用案例进行分析和讨论，旨在通过学习，不断积累经验，促进抗菌药物合理使用。

1典型案例和用药分析

1.1药物选择不当病例1，男，47岁，入院诊断：右上叶前后段肺炎，肺结核待排除。入院当天即开始使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液(商品名 来立信)0.4 g，ivgtt，qd(共7 d)。病例分析:该病人结核待排除，选用左氧氟沙星抗感染，属药物选择不当。左氧氟沙星属氟喹诺酮类抗菌药物，兼有抗细菌感染和抗结核分枝杆菌的作用，使用该药可能混淆细菌性感染与结核病的诊断，不利于明确诊断。需要注意的是，任何情况下都不可以随意选用氟喹诺酮类药物治疗结核病，一定要严格掌握适应证，并做到合理规范应用[2]。国际上已有不少报道，由于不恰当使用氟喹诺酮类导致肺结核诊断延误[2]。建议:在结核待排除的情况下，抗感染治疗应尽量避免选用氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星等)，可经验性给予第二代、第三代头孢菌素单用或联合大环内酯类抗感染治疗，同时积极完善相关检查以尽快明确诊断。

病例2，男，44岁，腹部胀痛、腹水、不规则发热(最高体温39 ℃)，入院诊断：乙肝肝硬化(失代偿期)合并腹腔感染。用药情况：头孢他啶注射液2 g，ivgtt，bid(2013-06-24至2013-06-26)；头孢孟多酯钠注射液2 g，ivgtt，bid(2013-06-26至2013-07-05)。2013-06-26病程记录：“病人体温较前升高，考虑抗感染治疗无效，停用头孢他啶，换用头孢孟多酯钠”，换药后病人仍不规则低热。病例分析：乙肝肝硬化(失代偿期)合并腹腔感染最常见的致病菌为G-杆菌(肠杆菌科细菌为主)、肺炎球菌、肠球菌、厌氧菌，铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见[3]。头孢他啶属第三代头孢菌素，对G-杆菌抗菌作用明显超过第一代和第二代头孢菌素，对G-杆菌产生的超广谱β-内酰胺酶也高度稳定。头孢孟多酯钠属第二代头孢菌素，抗G-杆菌活性和对G-杆菌产生的超广谱β-内酰胺酶稳定性均优于第一代头孢菌素，但不及第三代头孢菌素[4]。该病人第三代头孢菌素使用2 d无效换为第二代头孢菌素，换药意义不大。建议：乙肝肝硬化(失代偿期)合并腹腔感染可首选第三代头孢菌素，推荐选用头孢噻肟(该药抗菌谱广，且在腹水中药物浓度高)，必要时可加用甲硝唑或克林霉素。此外可考虑选择β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，严重感染时可考虑第四代头孢菌素+甲硝唑，或碳青霉烯类[3]。同时可行腹腔穿刺抽取腹水送检，行病原学检测及培养，以指导正确选用抗菌药物，缩短病程。

1.2无指征使用抗菌药物病例3，女，60岁，6 d前无明显诱因发现左胸壁集簇性米粒大小皮疹，皮疹发红，继之出现小水泡，无破溃，伴皮疹部位疼痛，疼痛呈持续性灼烧样刺痛。入院查体：体温正常，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，水疱疹无破溃及渗出，疹间皮肤正常无发红。白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(N)略低但基本正常。入院诊断：左胸壁带状疱疹。用药情况：除抗病毒、止痛等对症处理外，还选用头孢西丁注射液1 g，ivgtt，q12 h抗感染治疗7 d。病例分析：带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，治疗方案选择以抗病毒、止痛、局部药物为主，神经营养药、糖皮质激素、免疫调节剂等可视病情而定，必要时使用抗生素，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药[5]。该病人左胸壁带状疱疹属病毒性感染，无继发细菌感染迹象，可认为无应用抗菌药物指征。建议：如果病人出现疱疹局部破损，则可能继发细菌感染，这种情况可使用抗菌药物预防继发感染。

1.3用法用量不当病例4，女，38岁，入院诊断：肺部感染。用药情况：注射用阿莫西林/舒巴坦钠4.5 g，ivgtt，qd。病例分析：阿莫西林/舒巴坦钠说明书中写到，“成人剂量每次0.75～1.5 g，每日3～4次。根据病情可增加剂量，但舒巴坦每日最大剂量不能超过4.0 g”。该病人阿莫西林/舒巴坦钠一日总量一次性给予，属用法用量不当。建议：严格按说明书给药。阿莫西林/舒巴坦钠半衰期短(1.08 h)，属时间依赖性抗菌药物，为保证药物在体内发挥最大疗效，应根据药动学和药效学相结合的原则给药，正确用法用量应为：0.75～1.5 g/次，ivgtt，q6 h或q8 h。

病例5，女，1岁11个月，体重13 kg，因“双耳后肿痛6 d，发热4 d”入院，入院诊断：(1)流行性腮腺炎；(2)急性咽炎、扁桃体炎；(3)病毒性脑炎。用药情况：注射用替卡西林/克拉维酸钾1.6 g，ivgtt，bid(共11 d)。病例分析：替卡西林/克拉维酸钾说明书中写道“儿童常用剂量：每次80 mg/kg体重，每6～8 h给药一次”，该患儿仅1岁11个月，替卡西林/克拉维酸钾单次用量为1.6 g，为成人常用剂量，属单次剂量过大。另外，该患儿诊断为急性咽炎、扁桃体炎，选用替卡西林/克拉维酸钾，该药为广谱半合成青霉素，对G-杆菌效果更佳，抗菌谱虽也可覆盖急性咽炎、扁桃体炎的常见致病菌，但不是首选，可认为抗菌药物选用不适宜。建议：(1)为保证用药安全，儿童单次剂量应按体重计算。该患儿13 kg，按体重计算单次剂量为：13 kg×0.08 g/kg=1.04 g，故该患儿单次剂量1 g即可。(2)儿童急性咽炎、扁桃体炎常见致病菌以病毒、G+球菌为主，肺炎支原体、肺炎衣原体也较多见，抗菌药物可首选青霉素钠、第一代头孢菌素，对于青霉素或头孢菌素过敏者可考虑选用阿奇霉素。

病例6，男，88岁，入院诊断：肺部感染，高血压。WBC 10.0×109/L，N 0.752，C反应蛋白(CRP)8.4 mg/L，肾功能正常、肝功能轻度受损，电解质紊乱，一般情况稍差，无其他基础疾病。用药情况：注射用头孢西丁钠3 g，ivgtt，qd(共10 d)。病例分析：头孢西丁钠说明书中写到“成人常用量为1～2 g/次，每6～8 h一次”，该药属时间依赖性药物，主要经肾排泄，中华医院管理学会药事管理专业委员会《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出：老年人肾功能呈生理性减退，因此老年病人，尤其是高龄病人接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。该病人88岁，为高龄病人，头孢西丁钠单次用量为3 g，比成人常用量单次剂量还高。建议：该病人头孢西丁钠用法用量宜为1 g/次，每8～12 h一次。

1.4预防用药时机、疗程不当病例7，女，35岁，人免疫缺陷病毒(HIV)携带者，于2013-07-29 15：05行子宫下段剖宫产术+输卵管结扎术，于16：19取一活婴。术后体温正常，切口换药无红肿渗出，无异味，2013-08-03复查血常规：WBC 7.44×109/L，N 0.705，提示基本正常。用药情况：注射用五水头孢唑林2 g，ivgtt，bid(2013-07-29 18：23至2013-08-08，共10 d)。病例分析：剖宫产手术属于Ⅱ类(清洁-污染)切口手术，预防用药时机是在手术开始前还是结扎脐带后给药尚无定论，前者可能更有利于预防切口感染[3]。卫生部《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》(征求意见稿)明确指出：一般应短程预防用药，手术结束后不必再用；若有感染高危因素者，术后24 h内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48 h。该病人术后2 h才开始使用头孢唑林，属预防用药时机明显滞后。病人虽携带HIV，属感染高危因素者，术后预防用药时间可酌情延长，但病人术后无明显感染迹象，术后头孢唑林预防用药长达10 d，属术后预防用药时间过长，建议若无特殊情况，抗菌药物应尽量在术后48 h停用。有专家认为，手术后长时间预防应用抗菌药物并不能进一步提高预防效果，反而易增加药物毒副作用，易诱导产生耐药菌株和引起肠道菌群紊乱，增加病人的经济负担。

1.5联合用药不当病例8，女，20岁，3 d前无明显诱因出现咽痛(左侧为重)，近2 d开始出现发热，发热无明显规律，最高体温达39 ℃，于2013-07-19入院。2013-07-19血常规：WBC 14.48×109/L。入院查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体见针尖大小脓点，左锁骨上窝可触及约鸽蛋大小淋巴结肿大(淋巴结核？淋巴炎？)，双肺未闻及啰音，一般情况可。病人既往于本院诊断为“肺结核，艾滋病(AIDS)”。初步诊断：(1)急性化脓性扁桃体炎；(2)肺结核；(3)AIDS。用药情况：注射用阿奇霉素0.5 g，ivgtt，bid(2013-07-19至2013-07-22)；左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt，qd(2013-07-19至2013-08-09)；注射用美罗培南1 g，ivgtt，tid(2013-07-22至2013-08-07)；注射用盐酸万古霉素1 g，ivgtt，bid(2013-07-24至2013-08-09)；硫酸阿米卡星注射液0.4 g，ivgtt，qd(2013-07-25至2013-08-09)。2013-07-28病人咽痛好转、发热减轻。病例分析：急性化脓性扁桃体炎常见致病菌以溶血性链球菌为主，选药时尽可能选择针对G+菌的抗菌药物。该病人为AIDS，存在免疫缺陷，且持续高热，有联合用药指征。但病人治疗期间选用抗菌药物品种过多，阿米卡星虽用于抗结核治疗，但存在“左氧氟沙星+美罗培南+万古霉素+阿米卡星”四联用药现象，属联合用药不当。抗结核药易造成肝脏损害，万古霉素与阿米卡星具明显肾毒性，四联用药不仅增加病人肝肾负担，还可能由于病人免疫缺陷更易诱发二重感染。建议：抗菌药物联合使用必须有严格的指征，应能达到协同或相加的治疗效果；单一药物能有效治疗的感染，不需联合用药；联合用药通常采用两种药物联用，不推荐3种或3种以上药物联用。

2讨论

抗菌药物的出现是人类抗感染治疗取得的一大成果，目前不合理使用甚至滥用抗菌药物的现象仍较普遍，真菌性肺炎、非典、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染、艰难梭菌相关性腹泻与肠炎等疾病不断出现，让人类尝到了滥用抗菌药物的苦果[6]。做到抗菌药物的合理使用，需要医院各个部门相互协作，采取科学有效的措施，除了落实抗菌药物处方点评制度、实施奖惩措施外，还应注意以下几点：(1)根据当地致病菌谱、细菌耐药情况、社会经济水平等状况，制定切合实际的抗菌药物使用原则。(2)加大抗菌药物使用监管力度，加强医师、药师合理使用抗菌药物的理论培训。(3)落实抗菌药物分级使用管理办法，限制药物的滥用，减少耐药菌的产生。(4)加大医德医风再教育力度，使医务人员改变服务理念，树立“以病人为中心”的服务宗旨，在为病人治病的过程中，科学、实事求是地合理应用抗菌药物[7]。

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[修回日期]2015-04-24

[本文编辑]阳凌燕

[收稿日期]2014-08-20

DOI：10.5428/pcar20150321

[中图分类号]R969.3,R978

[文献标志码]B

[文章编号]1671-2838(2015)03-0232-03

作者简介彭江丽(女)，硕士，主管药师.E-mail：pengjiangli110@163.com*通信作者(Corresponding author)：陈洁，E-mail: mlfzp@126.com