卒中急性期非痴呆型血管性认知障碍病人前瞻记忆障碍初探

严玉宁，宿　映，俞海泓，魏文石(复旦大学附属华东医院神经内科，上海 200040)



·论著·

卒中急性期非痴呆型血管性认知障碍病人前瞻记忆障碍初探

严玉宁，宿映，俞海泓，魏文石*(复旦大学附属华东医院神经内科，上海 200040)

[摘要]目的：探索卒中后非痴呆型血管性认知障碍(post stroke-vascular cognitive impairment no dementia，PS-VCIND)病人急性期的前瞻记忆(prospective memory，PM)特点。方法：2013年10月至2015年2月复旦大学附属华东医院神经内科收治的32例PS-VCIND病人及34例卒中后无认知障碍(post stroke-no cognitive impairment，PS-NCI)病人，在卒中急性期行基于事件的PM双任务范式(包括进行中任务和PM任务)，比较两组病人在控制条件和实验条件下进行中任务、PM任务的正确率、反应时。结果：与PS-NCI组相比，PS-VCIND组PM任务正确率显著降低(P<0.001)、反应时显著延长(P<0.001)，进行中任务反应时显著延长(P≤0.001)。与控制条件相比，实验条件下进行中任务反应时两组均显著延长(P<0.001)，但PS-VCIND组延长更多(P=0.001)。结论：卒中急性期PS-VCIND病人存在PM障碍，PM实验行为学指标有望用于早期发现卒中后认知障碍。

[关键词]卒中；认知障碍；非痴呆型血管性认知障碍；前瞻记忆

[Pharm Care Res，2015，15(3): 171-174]

卒中后非痴呆型血管性认知障碍(post stroke-vascular cognitive impairment no dementia，PS-VCIND)是指未达到痴呆诊断标准，但已有认知功能障碍的卒中病人，是卒中后认知障碍(post stroke cognitive impairment，PSCI)的早期阶段，如不及时干预可进展为痴呆，严重影响卒中预后[1]。前瞻记忆(prospective memory，PM)是对未来的某种意向和计划的记忆，是维持日常活动的认知基础。其典型研究方式是采用PM双任务实验范式，即PM任务(prospective memory trials，PMT)被嵌在某个进行中任务(ongoing trials，OGT)中，被试者需要在靶线索出现时，将注意转向PMT。目前对PM的认识十分有限，与其在卒中康复中的重要作用不成比例[2]。故本研究以PM实验范式，探索卒中急性期PS-VCIND病人的PM特点，为早期识别PSCI、改善预后提供依据。

1资料和方法

1.1研究对象2013年10月至2015年2月复旦大学附属华东医院神经内科住院的首次脑梗死急性期病人66例，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)中的急性脑梗死诊断要点[3]，并经头颅MRI检查证实，病程<2周， 其中男性33例，女性33例，年龄51～70(58.21±5.67)岁。纳入标准：(1)PS-VCIND组：年龄≥50岁；病人或知情者主诉认知障碍，蒙特利尔认知评分量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)<24分(最低为18分)，临床痴呆量表(Clinical Dementia Rating， CDR)评分为0.5分，不符合美国精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-IV)的痴呆诊断标准[4,5]；视力或矫正视力正常；右利手。(2)卒中后无认知障碍组(post stroke-no cognitive impairment，PS-NCI)：年龄、性别、额叶型病灶(额叶和/或基底节区卒中病灶)分布、受教育程度与PS-VCIND组相匹配的病人；认知功能在脑卒中前后无改变，MoCA≥24分，CDR评分为0分。排除标准：大量饮酒或滥用药物史；病前已明确或可疑认知障碍或其他神经精神疾病史；意识障碍；右侧肢体肌力4/5以下；失语；其他不能完成认知任务操作者。

1.2研究方法

1.2.1神经心理学背景测试简明精神状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)、MoCA量表测试被试者整体认知水平；数字广度倒背试验(digital span backward，DSB)测试执行功能(executive function，EF)，评分标准参照相应手册。

1.2.2PM实验采用基于事件的PM双任务范式，分两部分：(1) 控制条件：只有OGT。 刺激显示器横向并列呈现两张数字不等的扑克牌，要求被试者尽快尽准地按键“←”或“→”判断左或右侧牌数字大。(2)实验条件：与控制条件相同的 OGT中嵌有20%的PMT。PMT要求被试者在执行OGT时如看到有“方块”花色的扑克牌(靶线索)，完成OGT后，还要记得再按方向键“↓”。实验程序用E-Prime编制，每个测试刺激呈现时间为2000～2500 ms随机，刺激间隔(inter-stimulus interval，ISI) 500 ms。含1个控制条件序列及其后的2个实验条件序列，每个序列50试次。序列间病人休息5 min。正式测试前以指导语及练习序列训练至熟练操作。记录控制和实验条件下OGT的正确率(accuracy，ACCOGT)和反应时(reaction time，RTOGT)，以及实验条件下PMT的正确率(ACCPMT)和反应时(RTPMT)。

2结果

2.1背景资料PS-VCIND组32例和PS-NCI组34例病人的性别、年龄、额叶型病灶分布、受教育年限均无显著性差异(P>0.05)；PS-VCIND组认知筛查量表MMSE、MoCA得分及反映EF的DSB得分均显著低于PS-NCI组(P<0.05，见表1)。

*P<0.05，与PS-NCI组比较；PS-VCIND：卒中后非痴呆型血管性认知障碍；PS-NCI：卒中后无认知障碍

2.2PS-VCIND和PS-NCI组PMT正确率和反应时的比较PS-VCIND组病人ACCPMT为(74.09±12.24)%，较PS-NCI组 的(89.68±5.94)%显著降低(P<0.001)；RTPMT为(1 406.11±295.28) ms，较PS-NCI组的(1 055.98±304.08)ms显著延长(P<0.001)，提示PS-VCIND组病人存在显著的PM障碍。相关分析示ACCPMT与DSB显著相关(rs=0.574，P<0.001)，而PS-VCIND与PS-NCI组DSB存在显著差异，遂以ACCPMT为因变量，DSB为协变量，进一步作协方差分析，示组别效应仍存在(P<0.001)。

2.3PS-VCIND和PS-NCI组OGT正确率和反应时的比较条件及组别对ACCOGT和RTOGT的影响见表2。主效应分析发现：对于ACCOGT，条件主效应、组别主效应及条件与组别的交互效应均无显著性意义(P>0.05)；但对于RTOGT，条件主效应、组别主效应及条件与组别的交互效应均有显著性意义(P≤0.001)。提示PS-VCIND、PS-NCI两组间RTOGT不同，各组在条件变化时RTOGT有较大变化，且两组RTOGT随条件变化趋势有异。进一步行简单效应分析发现：不论是在控制条件还是实验条件下，PS-VCIND组的RTOGT均显著长于PS-NCI组(P≤0.001)；与控制条件相比，实验条件下PS-VCIND与PS-NCI组RTOGT均显著延长(P<0.001)，但PS-VCIND组延长更多(P=0.001)。

表2两组病人的OGT正确率、反应时比较

Table 2Performance on the ongoing

trials of the patients in 2 groups

组别n条件ACCOGT(%)RTOGT(t/ms)PS-VCIND32OGT094.19±7.351228.08±314.29***PS-NCI34OGT097.00±3.77951.19±307.66PS-VCIND32OGT193.84±7.531393.36±319.12***△△△▲▲▲PS-NCI34OGT196.70±3.821045.21±308.13△△△

***P≤0.001，与相同条件的PS-NCI组比较；△△△P<0.001，与控制条件的相同组别比较；▲▲▲P=0.001，组别×条件交互效应；PS-VCIND：卒中后非痴呆型血管性认知障碍；PS-NCI：卒中后无认知障碍；OGT：进行中任务；OGT0：控制条件OGT；OGT1：实验条件OGT；ACCOGT：进行中任务正确率；RTOGT：进行中任务反应时

3讨论

多达41%的卒中病人后遗PM障碍[2]。PM是一个多任务、多阶段的复杂记忆系统，与回溯记忆比较有更高的策略需求，可能成为识别PSCI早期阶段PS-VCIND的敏感标识。

本研究发现，基于事件的PM双任务范式中，PS-VCIND组ACCOGT并无显著下降，但ACCPMT显著差于PS-NCI组，提示PSCI早在PS-VCIND期即存在PM障碍。可能机制为：卒中不仅产生局部破坏性病灶，而且影响到整个脑网络，卒中急性期即存在结构和功能连接的改变[6]，尤以前额叶损伤显著，导致PS-VCIND以显著的EF障碍为特征[7]。本研究也确实发现了反映EF功能的DSB得分在PS-VCIND组显著降低。而目前主流的PM加工机制模型[预备注意加工和记忆加工理论(preparatory attentional processes and memory processes theory, PAM)[8]、多重加工理论[9,10]均提示PM完成需要EF支持，以合理分配认知资源。加之本研究采用非聚焦型PM实验范式，即OGT的认知加工过程与靶线索无重叠，较聚焦型PM更多依赖EF[11]，增强了对PS-VCIND病人PM障碍检测的敏感性。但本研究进一步以协方差分析去除DSB作用后，组别效应仍有统计学意义，即两组PMT正确率的差异不能完全用EF差异解释，提示PS-VCIND的PM障碍可能尚存在其他认知机制，如意向形成、意向实施障碍等。

本研究结果表明，执行PM任务虽未对ACCOGT产生显著影响，但显著延长了RTOGT，即存在PM干扰效应[12]。说明与控制条件相比，实验条件在靶线索尚未出现的情况下，两组被试者除了执行OGT外，均可能还存在另一种认知过程，其消耗了一部分认知资源，使RTOGT延长。这种认知过程可能是一种意向维持或对环境中即将出现的靶线索进行监测的过程，即可能是PAM理论的预备注意加工和多重加工理论的策略加工过程，故结果支持PAM理论，也支持多重加工理论关于PM有时是策略加工的预测，与PM自动激活模型和注意-搜索模型的预测不一致。

对于RTOGT，组别与条件的交互效应显著，表现为当控制条件转为实验条件后，PS-VCIND组RTOGT的增加显著多于PS-NCI组，即PM干扰效应在PS-VCIND组更为突出。如前所述，这可能因PS-VCIND较PS-NCI病人有更严重的EF障碍(此为PS-VCIND病人反映EF的DSB得分较低所支持)，导致PM意向维持中监测或策略加工过程受损，加剧PM干扰效应。

以上结论仍有一定局限性：纳入样本量较小，需进一步大样本量研究来证实作者的结论。因基于事件的PM在人类认知活动中至关重要，非聚焦型靶线索又可能增加检测PS-VCIND PM障碍的敏感性，本研究采用基于事件的非聚焦型PM实验范式(区别于基于时间的PM或聚焦型PM)，但PS-VCIND对PM的影响可能更广泛，后续针对基于时间的PM研究可更全面认识PSCI病人PM认知特点。本研究为横断面研究，作者将进一步随访PM试验中不同表现的病人发展为痴呆的概率，探讨卒中急性期PM障碍对远期认知功能转归的预测能力。

综上，本研究发现PS-VCIND病人ACCPMT差，PM干扰效应明显，提示PSCI早在PS-VCIND期即存在PM受损，与EF障碍相关，但不完全由其所致，有助完善PM加工机制的理论模型，PM实验行为学指标有望用于早期发现PSCI，为PSCI治疗提供依据。

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[修回日期]2015-04-21

[本文编辑]贡沁燕

Prospective memory deficits in patients with post stroke-vascular cognitive impairment no dementia during the acute phase of stroke

YAN YuNing，SU Ying，YU HaiHong，WEI WenShi*

(Department of Neurology，Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate features of prospective memory (PM) in patients with post stroke-vascular cognitive impairment no dementia (PS-VCIND) during acute phase of stroke.Methods: Thirty-two patients with PS-VCIND and 34 patients with post stroke-no cognitive impairment(PS-NCI) admitted into the Department of Neurology of Huadong Hospital Affiliated to Fudan University from October 2013 to February 2015 were screened to perform an event-based PM task during the acute phase of stroke.The paradigm included a control condition (simple ongoing selection trials only) and an experimental condition (selection trials with embedded PM trials).Accuracy and reaction time (RT) of ongoing trials and PM trials were measured.Results: PS-VCIND patients displayed significantly decreased accuracy (P<0.001)，increased RT (P<0.001) in PM trials and significantly increased RT (P≤0.001) in ongoing trials,as compared with those of the PS-NCI patients.The patients of the 2 groups exhibited significantly increased RT in ongoing trials from control to experimental conditions (P<0.001)，and the increase of RT was more in PS-VCIND patients (P=0.001). Conclusion: The patients with PS-VCIND during the acute phase of stroke displayed PM deficits.Behavioral data of PM tasks could be a potential biomarker for early detection of post stroke cognitive impairment.

[KEY WORDS]stroke；cognition disorders；vascular cognitive impairment no dementia；prospective memory

[收稿日期]2014-03-18

DOI：10.5428/pcar20150304

[中图分类号]R743.3

[文献标志码]A

[文章编号]1671-2838(2015)03-0171-04

作者简介严玉宁(女)，硕士，主治医师.E-mail: quack008@icloud.com*通信作者(Corresponding author)：魏文石， E-mail: wenshiwei@medmail.com.cn

基金项目上海市科委科技支撑项目(124119a8802)