产褥期感染合并急性乳腺炎病人的药学服务及用药分析



·临床药师·

产褥期感染合并急性乳腺炎病人的药学服务及用药分析

闵光宁1，朱劲松2，张建萍1，王松原1

(1. 兰州大学第一医院药剂科，兰州 730000；2. 兰州大学第一医院妇产科，兰州 730000)

[关键词]产褥期感染；急性乳腺炎；药学服务

产褥期感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭引起局部或全身的感染, 发病率为6%，是产妇最常见的并发症，也是产妇四大死亡原因之一[1]。产褥期感染直接影响母婴健康，治疗过程中如何选择和调整抗菌药物是关键。本文以1例产褥期感染合并急性乳腺炎病人为例，探讨临床药师如何参与临床药物治疗进行药学服务。

1临床资料

病人，27岁，身高164 cm，体重70 kg。入院前10多天在兰州大学第一医院行剖宫产，术后病人出现低热，体温最高达38 ℃，最低37 ℃，余无特殊不适，予以头孢唑林钠(2.0 g，ivgtt，q12 h)联合甲硝唑(1.0 g，ivgtt，qd)抗感染治疗5 d，症状好转后出院。出院1周后出现发热，体温最高达39 ℃，予以双黄连注射液、阿奇霉素、甲硝唑、克林霉素在门诊治疗3 d(具体剂量不详)，体温逐步下降。此次入院前3 d再次出现发热，体温一直持续在38 ℃以上。入院诊断：剖宫产术后；产褥期感染。

入院第1天(d 1) 体格检查：阴道畅，无举痛及摇摆痛，无压痛，左右附件未触及异常。实验室检查：白细胞(WBC)12.14×109/L，中性粒细胞百分比(N)0.783；肝、肾功能正常。C反应蛋白(CRP)22.9 mg/L，血培养未见需氧菌生长。入院d 3 体温 38.3 ℃，WBC 13.63×109/L， N 0.746。微生物学检查(子宫拭子)：48 h未见细菌生长。入院d 7 病人体温突然升高至39.2 ℃，主诉左侧乳房胀痛；检查见左乳房轻微红、肿、皮温升高，局部有压痛且有硬结。实验室检查：WBC 15.76×109/L，N 0.836；微生物学检查：血培养未见厌氧菌生长。诊断为急性乳腺炎。

治疗经过：住院期间给予抗感染、营养支持等治疗，具体药物见表1。

2药学监护计划

采用美国卫生机构资格认证联合委员会(JCAHO) 批准的药学监护标准方法制订相应的药学监护计划[2]。

2.1疗效监护计划病人入院时发热，给予抗感染治疗3 d后，病人体温未见降低，同时WBC、N及CRP等感染的指标未见明显降低，提示此抗感染方案的疗效不佳，结合病人微生物学检查结果应及时调整抗感染药物。

表1　病人住院期间主要药物使用情况

2.2安全性监护计划病人使用甲硝唑和头孢唑肟钠抗感染，前者易引起恶心、呕吐等胃肠道不良反应；后者常见的不良反应有皮疹、头痛、眩晕，也可见血小板减少(每日查房，注意检查皮肤上有无出血点)，嘱病人如有上述症状及时告知医师，以便及时调整药物。如有出血点，应及时停用头孢唑肟，改用其他第三代头孢菌素类抗生素。

2.3病人用药教育计划叮嘱病人，静滴甲硝唑后3～4 h哺乳，静滴奥硝唑后4～6 h哺乳[3,4]，停止哺乳期间的乳汁应吸出、弃去。另外，如果甲硝唑或替硝唑用药时间超过7 d，哺乳间歇时间延长，以防乳儿菌群失调，引起二重感染[3]。

2.4护士的医嘱执行监护中药注射剂在使用中易与多种药物发生配伍禁忌，嘱护士在输注血必净前后，用0.9%氯化钠约50 ml冲管，在使用中不可在墨菲氏管中加任何药物，避免发生配伍禁忌。

3抗感染治疗用药分析

入院后经验性给予头孢唑肟钠2.0 g，ivgtt，q12 h；甲硝唑1.0 g，ivgtt，qd；血必净 50 ml，ivgtt，qd，进行抗感染治疗。

分析：该年轻女性病人产褥期感染，反复多次发热。曾先后给予双黄连、头孢唑林、克林霉素、甲硝唑等抗感染治疗，症状反复，未能痊愈。病人感染的病原菌可能为大肠杆菌、克雷伯菌属等G-杆菌，以及脆弱类杆菌等厌氧菌、沙眼衣原体等不典型病原体。在药敏试验结果出来之前，根据甘肃省及本院的流行病学特点、细菌耐药和药敏情况，结合病人的既往用药史、本院药物品种，并考虑病人为产妇，选择对这些病原体敏感的、FDA孕妇用药分级为B类的头孢唑肟钠、甲硝唑等进行抗感染治疗。

头孢唑肟钠治疗3 d后，病人体温较前降低，但仍有波动，最高体温38.9 ℃，WBC较入院d 1升高，调整药物治疗计划，改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠2.0 g，ivgtt，q12 h，奥硝唑0.5 g，ivgtt，qd治疗。

分析：头孢唑肟钠使用3 d后，病人仍有发热，体温最高39.2 ℃，结合本次入院前10多天有手术史、近期抗感染药物的用药史，考虑对抗菌药物不敏感的原因可能是细菌为耐药菌株，建议抗感染药物更换为头孢哌酮钠/舒巴坦钠。该药中的舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，与头孢哌酮钠合用，可使对头孢哌酮耐药的G-杆菌的MIC降到敏感范围之内。用药后，病人体温持续下降。

改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗了4 d，病人体温突然增高，述乳房胀痛感明显，查体示，病人已无盆腔感染的体征，左侧乳房有轻微红肿，局部皮肤温度升高，有压痛。考虑引起病人再次高热的原因可能为其他部位的感染，结合病人的临床症状及体征，确诊为急性乳腺炎，改用青霉素240万U，ivgtt,q12 h抗感染。

分析：急性乳腺炎的常见病原体为金黄色葡萄球菌，同时结合本院细菌流行病学情况、哺乳期妇女用药的安全性、药物经济学因素，建议调整抗感染治疗方案，停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、奥硝唑，改用青霉素。使用青霉素后病人体温逐渐下降，治疗3 d后，体温降至正常，于次日出院。

4讨论

4.1初次抗菌药物的选择在病原菌培养结果出来前，依据病人的疾病特点、既往用药史、抗菌药物的特点，选择合适的抗菌药物进行经验性治疗。此病人为产褥期感染，致病菌多为多种病原体的混合感染，病情凶险，治疗不及时可引起菌血症或败血症，甚至死亡。下面就本例病人的抗菌药物经验性选择作一探讨：此病人入院前在院外社区医院用过多种药物进行抗感染治疗，但疗效不佳，考虑到选择的抗感染药物对病原体的覆盖不够。临床药师在药敏试验结果报告之前，根据疾病特点和甘肃地区常见的耐药菌和流行情况，选择了广谱的、同时对G-杆菌有较强抗菌活性的头孢唑肟钠。头孢唑肟钠除对假单胞菌属和不动杆菌属敏感性差外，对其他G-杆菌的作用在第三代头孢菌素中最强。后期，虽然多次血培养及腹部切口处微生物培养结果未见微生物感染，但实验室检查结果如血常规、病人体征支持感染，且治疗后病人病情有所改善，仍继续进行抗感染治疗。

4.2抗菌药物调整在抗感染治疗中一般应根据临床疗效、检查指标和病人耐受性等综合情况考虑是否调整抗菌药物。第1次抗菌药物调整：使用头孢唑肟钠治疗3 d后，病人体温仍旧波动，进行疗效评估后，建议调整抗感染治疗方案。临床药师考虑病人的疗效不佳可能与细菌为产酶的耐药菌株有关，故而换用对β-内酰胺酶有抑制作用的头孢哌酮钠/舒巴坦钠。第2次抗感染药物调整：病人给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗3 d后，体温持续下降，最低36.3℃，但头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗d 4(入院7 d时)，病人体温突然持续升高，达40.2 ℃，而病人此时的体征不支持盆腔感染，同时血培养结果示：未见血中有细菌感染。病人突然高热，考虑此时病人存在其他部位的感染，结合病人的体征——乳房有压痛，皮温升高，可能为急性乳腺炎。乳腺科会诊结果：急性乳腺炎。临床药师结合上述情况，综合考虑：(1)再次出现高热为急性乳腺炎引起的，急性乳腺炎的致病菌种类繁多,主要致病菌为葡萄球菌(92.7%)，其中金黄色葡萄球菌(87.8%)，余为G-杆菌[5]，建议停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠、奥硝唑，改用青霉素治疗。头孢哌酮钠/舒巴坦钠为第三代头孢菌素加β-内酰胺酶抑制剂，对G-杆菌的作用强于第一、二代头孢菌素类和青霉素类，但对于金黄色葡萄球菌，抗菌活性不及青霉素类及第一、二代头孢菌素类。(2)病人为哺乳期产妇，宜选用对新生儿无影响的药物。(3) 结合本省及本院乳腺炎的耐药菌和药物经济学因素，建议使用青霉素240 万U，ivgtt，q12 h，医师采纳。使用3 d后，病人体温降至正常，d 4停药出院。

4.3不良反应病人在使用甲硝唑后，出现了恶心、呕吐等胃肠道不适，考虑病人可能对甲硝唑不耐受，建议使用对厌氧菌的抗菌活性与甲硝唑相似，但不良反应较甲硝唑轻的奥硝唑进行治疗，使用后病人未见胃肠道不适。

5小结

产褥期感染的经验性治疗宜选择广谱抗菌药物，疗效不佳时，还要覆盖衣原体等不典型病原体，随后根据微生物学检查的结果结合病人体征，进行抗感染治疗药物的调整。病人是产妇，在选择药物时尚需考虑哺乳，如必需选用对乳儿有影响的药物时，需停止哺乳。近年来中药注射剂的不良反应及严重不良反应的发生率不断增多，应及时提醒和督促护士在中药注射液输液的前后冲管，避免发生配伍禁忌。

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[修回日期]2015-03-05

[本文编辑]贡沁燕

[收稿日期]2014-07-22

DOI：10.5428/pcar20150323

[中图分类号]R714.62，R969.3

[文献标志码]B

[文章编号]1671-2838(2015)03-0237-03

作者简介闵光宁(女)，主任药师.E-mail: mgn10@163.com