无责罚不良事件上报在消毒供应室的实践

□张春斐ZHANG Chun-fei 张红枫ZHANG Hong-feng 任灵飞REN Ling-fei

医疗不良事件是指与医疗安全有关的事件，包括病人安全事故、物品／环境安全事故[1]。随着医学科技的不断进步，医疗护理服务技术的复杂性明显增高，不良事件时有发生，严重影响和威胁病人安全。消毒供应中心承担着医院所有重复使用诊疗器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、灭菌与发放工作，包括一次性无菌物品的管理与发放，是控制医院感染的重要部门之一，虽不与病人直接接触，但其发生的不良事件同样直接或间接影响着患者安全，需要引起我们的高度重视。

不良事件报告系统

相关统计数据表明，35%～50%的不良事件通过强化安全管理可得到有效预防，捕获有效的不良事件讯息是降低其发生率最有效的措施，但是目前不良事件上报数量和实际发生数量之间相差甚远[2]。英国学者调查数据表明，大约有50%～96%的不良事件未被通报[3]。医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故发生埋下隐患或导致同样性质的事件在不同科室, 甚至在同一科室、不同的人身上重复发生。有专家指出，基于网络化的畅通、高效、非责备不良事件报告系统将有助于提高上报率[4]。

201 0年笔者所在医院在原有《警讯事件报告制度》的基础上，推出了不良事件报告系统，其基本原则是自愿性、保密性、非处罚性和公开性。即倡导非惩罚性不良事件上报，报告系统网络化，鼓励员工呈报，提高员工对不良事件的认知度，着重于检讨工作流程和制度的有效性，采取改善措施，预防再发，并分享事件所汲取的教训。同时规定上报事件对医院有重大帮助或案例改进在集团或院区进行分享的，根据事件的贡献程度，给予一定的物质奖励；而对于那些漏报的科室及个人，视情节严重程度给予适当的处罚。

消毒供应中心（CSSD）不良事件

冯秀兰在《医院消毒供应中心建设与管理工作指南》中提出，CSSD不良事件包括高危风险评价指标及器械回收数量不符、设备故障、贵重器械损坏等缺陷事件，如发生灭菌失败事件；关键设备异常；发生与器械相关的医院感染事件；损坏和丢失贵重医疗器材、工作设施等意外事件[5]。分析原因，有消毒供应中心自身因素：如设备、包装材料、清洗工具问题；有关环节操作规程或流程不合理、制度不健全或执行有偏差导致不合格物品流出等。也有来自医院其他部门因素：如采购的一次性用品存在质量问题；供应的蒸汽压力不稳，含水量过多或过少；水质问题；突然停电、停水；特殊感染患者用后物品无标识、未告知导致后续接触者的职业暴露或感染扩散等等。

案例

不良事件一：手术室反映环氧乙烷灭菌的贵重物品损坏。经查何时损坏不能确定，贵重物品未告知，无标识，接收、发放无严格交接流程。整改措施：制订和修订了贵重物品接收、发放的交接流程、环氧乙烷灭菌物品包装流程、环氧乙烷灭菌物品发放流程。制作低温灭菌的贵重器械、特殊器械图片，提供大家学习对照，之后未再发生类似现象。

不良事件二：生物监测快速培养结果阳性。采取的措施：物品不发，请设备工程师检查灭菌器，检查快速培养操作正确性，检查灭菌物理参数、化学监测结果，检查生物指示剂的批号、效期，以上均未发现异常。再对该灭菌器连续、空锅做三次生物监测和三次BD试验，均阴性，将生物指示剂继续培养至48小时，无肉眼可见的颜色变化，最后经院感科、质控部、同行专家评议认定是生物监测快速阅读器误报，是假阳性。

不良事件三：早上上班发现没电，检查发现一台三氧消毒机外壳有烧过的黄褐迹，请电工来检查，确认是消毒机内部元件老化烧掉致停电。整改措施：启动全院性所有空气净化消毒设备大检查，对已到使用年限的报废，未到年限的请厂家来检测维护，确保安全，并在医院层面建立起巡查维护制度，在科室层面设立清洁维护管理责任人。

不良事件四：手术室腹包包内湿。查找原因，灭菌操作过程、装卸载情况及各灭菌参数未发现违规或异常，锅炉房蒸汽供水无异常，到洗衣房了解清洗包装，发现下雨天各类布巾来不及烘干，未干燥就包进去，分析确认这是导致内湿包的原因，湿包不能作为无菌包使用。整改措施：学习蒸汽灭菌原理，使包装人员理解，若灭菌前物品是湿的，则灭菌过程中包内实际温度达不到灭菌温度，并导致湿包。同时增加各类手术布巾的周转数量，杜绝未干燥就包装的现象。整改过程中洗衣房也增加了一台烫平机，解决了雨天布巾类来不及烘干的问题。

不良事件五：某临床科室多次反映，领用的橡胶外科手套有破损。自查库存的橡胶外科手套没有破损，询问其它使用科室没有发现破损，检查发货流程也没发现问题。到临床科室现场查看，确实包装盒里拿出的手套是破的。与厂家沟通后怀疑是房间内空气消毒机产生的臭氧造成，查阅资料发现，臭氧具有很强的氧化性，对普通橡胶腐蚀作用最大。之后检查全院各科空气消毒机消毒时间的设置，绝大部分科室是每天1次，每次1小时，该科室是每天2次、每次2小时。整改措施：建议科室将橡胶外科手套移出该房间并缩短空气消毒时间。改进后未再发生手套破损现象。之后在全院护士长会议上分享臭氧知识，强调关注普通橡胶制品放置的环境及相关建议，提高了大家对臭氧空气消毒的正确认识。

不良事件六：使用中的润滑油细菌培养结果超标（≥100cfu/ml）。查找原因发现器械带筐浸泡上油可能存在筐底被油污染情况；润滑油反复浸泡但未明确要求每天更换，有时一周只换二次；更换时装润滑油容器清洗干燥欠彻底。整改措施：第一次流程改进，将润滑油改为每天更换，容器经过清洗、消毒、干燥处理，之后培养结果合格，但润滑油的用量增加了好几倍。几天后通过头脑风暴，进行了第二次流程改进，将上油方法由浸泡法改为喷油法，把润滑油装在100ml小喷壶中，将漂洗好的器械沥干水或烘干再喷油，然后继续烘干。这样喷壶里的润滑油不会受到污染，可以一直用完，不但细菌培养达标，润滑油的消耗量也显著下降，极大地节省了成本。

讨论

医院先进安全文化的一个重要标志之一是“针对系统＋非惩罚性环境”[6]，因为不良事件的发生常常暴露制度、流程等方面的缺陷或员工培训不足问题，先进安全文化可提高主动上报率，而主动上报可以使管理者及时掌握有效的信息，通过分析、讨论、纠正系统中的错误，避免同类事件的发生[7]。“责备”文化是影响员工对不良事件报告行为的重要因素[8-9]，笔者所在医院推行不良事件院内网络直报系统，加上无惩罚、保密的原则，逐步建立起一个无威胁性的环境和无惩罚性的安全文化氛围。消毒供应室员工以开放的心态上报存在或潜在的不良事件，通过对不良事件的持续质量改进，制订、完善或优化相关制度或操作流程，改进落实管理监控措施，从而减低严重事故的发生，保证各环节的工作质量，最终保证灭菌质量，保障病人安全。

1 朱晓萍，田梅梅，施雁.国内外医疗不良事件分类体系的研究现状[J].护理研究，2013,27(5)中旬版:1281-1284

2 Thomas EJ，Studdert DM，Burstin HR，．Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado[J]．Med Care，2000,38(3):261-271

3 Barach P，Small SD．Reporting and Preventing medical mishaps: Les-sons from non-med near miss reporting systems[J]．BMJ， 2000,320(7237):759-763

4 Waring JJ.Beyond blame: Cultural barriers to medical incident repor-ting[J].SocSci Med，2005,60(9):1927-1935

5 冯秀兰，彭刚艺.医院消毒供应中心建设与管理工作指南(第一版)[M]广东：广东科技出版社，2011.11:63-76

6 龙艳芳，李映兰，郭燕红.我国护理不良事件报告现况调查及分析[J].中国护理管理.2011,11(5):16-20

7 刘忆光，邵淑芳.护理风险干预在护理安全管理中的应用效果[J].护理研究，2013,27(5)下旬版:1525-1526

8 孙晓，施雁.护士不良事件报告行为意向影响因素及对策研究进展[J].护理管理杂志，2013,13(1):22-24

9 Ashcroft D，Morecroft C，Parker D，．Likelihood of reporting adverse events in community pharmacy:An experimental study[J].QualSaf Health Care，2006,15(1):48-52