孕产妇保健信息系统设计思路

□陶晶 TAO Jing 何炜 HE Wei 梅瑾 MEI Jin 朱云霞 ZHU Yun-xia 胡正浩 HU Zheng-hao 滕建荣 TENG Jian-rong周华 ZHOU Hua 张治芬 ZHANG Zhi-fen*

2009年 ，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：大力推进医药卫生信息化建设，并确定从2009年起要逐步为全民建立标准化健康档案，提升业务应用系统，构建医疗卫生之间互联互通、信息共享机制，实现区域卫生协同。孕产妇保健是新医改中基本公共卫生服务的重要内容之一，其收集和管理的孕产妇档案是居民健康档案的主要组成部分和重要信息来源，以健康档案为核心的区域卫生信息化建设对孕产妇保健信息化提出了新的任务和更高的要求[1]。杭州市卫生计生委落实新医改精神，联合其下属的杭州市卫生信息中心和杭州市妇幼保健院于2009年开始研究开发了基于电子健康档案的社区卫生服务信息系统孕产妇保健模块，通过4年多的运行，取得较好效果。

系统简介

1. 主要内容。杭州市基于健康档案平台的孕产妇保健信息化项目是在杭州市社区卫生服务信息系统上搭建的一个子模块，内容包括早孕建册（《孕产妇保健册》）、产前检查、产前筛查、产时信息、产后访视、产后42天检查、高危孕产妇评估和管理等涵盖孕产妇保健全过程的系统。

2. 网络架构。系统采用BS架构模式，全市13个区、县（市）200家开展孕产妇保健的基层医疗机构均通过政务外网接入并使用该系统。此系统还与2006年上线连接全市62家助产单位的“产时出生医学证明信息系统”和2009年上线的全市4家产前筛查中心的“产前筛查系统”互连互通，从而构建起覆盖全市200家基层医疗机构、62家助产单位、4家产前筛查中心的全程、连续、全市共享的孕产妇保健信息网络，实现信息的互联、共享。

系统功能

1. 建立孕产妇保健册。孕妇在怀孕12周前凭身份证到基层医疗机构的妇保门诊建立《孕产妇保健册》，妇保人员在该系统上完成建册工作。对于尚未建立个人电子健康档案的孕妇，妇保医生即先为其建立个人电子健康档案；对已有健康档案的孕妇，妇保医生可直接为其建立孕产妇档案。其个人档案中已有的内容（如月经史、既往史、家族史、过敏史等）可以自动导入孕产妇档案。

2. 产前检查。建册后，孕妇按照规定时间到基层医疗机构产前检查，妇保医生将体检信息及时录入系统。在孕16～19+6周，孕妇需要进行产前筛查，妇保医生利用该系统的“产前筛查登记”模块开具电子申请单，并利用网络上传到定点的产前筛查中心，产前筛查中心检测后将结果直接通过网络反馈到该系统内孕妇档案中的“产前筛查结果”模块，并提示下一步检查。常规体检时，妇保医生可以根据检测结果向孕妇进行宣教等。

3. 分娩和产后访视。孕妇在助产单位分娩后，助产单位将产时信息录入“产时出生医学证明信息系统”，并开具《出生医学证明》。在开好《出生医学证明》的次日，产时信息内容通过网络自动回传到社区系统孕产妇档案的“产时信息”模块，并提醒妇保医生做好产后访视。产后42天，妇保医生为产妇进行42天检查并完成整个信息采集过程（结案）。系统自动对保健全过程进行分析，与此同时自动生成《孕产妇保健册》首页，并将数据导入统计报表系统。

特点

1. 解决传统保健模式下信息不连续问题。按照杭州市的孕产妇保健管理模式，从孕12周建立《孕产妇保健册》到产后42天，孕产妇跨越了基层医疗机构、助产单位等多个相关机构，且由于人口流动性大，往往是甲机构建册、乙机构分娩、丙机构产后访视，一旦孕产妇未将信息及时转换，就会出现信息的不连续。若强行要求孕产妇在同一个机构检查，既不方便孕产妇，也不利于工作。

2009年 该系统上线，由于采用BS构架，全市200家基层医疗机构均使用该系统。孕产妇在甲机构建立《孕产妇保健册》后，若换在乙机构进行产前检查，乙机构的妇保医生通过身份证和姓名的双重校验后，就能进入其孕产妇档案，为其进行产前检查并录入系统。而建册的甲机构的妇保医生也能通过此系统查看到该孕妇在乙机构所做的检查记录。若分娩后，该产妇换在丙机构所在地修养，丙机构医生为其做产后访视，可将信息录入系统，甲机构的医生也可以看到该信息。另外，该系统与产时信息的共享，保证了孕产妇保健全过程信息的完整性，解决了传统模式下信息不连续问题。

2. 解决孕产妇保健系统信息孤岛问题。在该系统没有上线之前，杭州市2006年开发了产时信息系统，但只连接了助产单位，与孕产妇档案没有关联。2009年产前筛查系统上线后，只在4家产前筛查中心内部应用，自身没有互联互通，也没有与孕产妇档案关联。有些基层医疗机构自己开发了单机版的孕产妇档案管理系统，但没有与个人电子健康档案关联。这些系统都是一个一个孤岛，没有进行有效的互联和沟通。孕产妇保健是基本公共卫生服务项目的重要组成部分，孕产期是女性生命周期的重要阶段，通过该系统的开发，实现了三个互联：一是与个人电子健康档案的无缝对接，我们在基于电子健康档案的社区卫生服务信息系统上搭建了孕产妇保健模块，并规定要建立孕产妇档案，必须先建立个人电子健康档案。个人电子健康档案中的个人基本信息、既往史、家族史、婚育史等孕产妇档案所需的相同字段能自动导入孕产妇档案中，避免信息的重复录入。孕产期发生的疾病，可以自动进入个人电子健康档案，作为个人主要问题记录；二是与产时信息和产前筛查信息的互联，产时信息和产前筛查信息均能通过身份证匹配后自动进入孕产妇档案，保证孕产妇档案的完整，也避免重复劳动；三是与儿童保健信息的互联，我们在社区卫生服务信息系统上搭建了儿童保健管理系统，儿保医生建立儿童档案时，可以通过母亲身份证的匹配，自动导入该儿童的产时信息和产后新生儿访视信息，从而实现从出生到死亡全人全程的管理。

3. 解决表册繁多，工作重复的问题。国家规范要求孕产妇保健需要填写繁多的表册，如登记簿、高危登记簿、产前筛查登记簿、出生缺陷统计表、出生医学证明表册等，传统模式只靠手工填写，或者单机版录入，许多表格涉及的内容在孕产妇基本信息中均已罗列，以往妇幼保健人员在表册的填写和统计上花费大量时间。通过该系统的应用，能够直接生成各类登记本，既有助于提高工作效率，也可避免由于信息割裂造成的多头建卡、重复统计的现象。

为解决这个问题，杭州市卫计委在孕产妇保健模块的设计和研发中着重做到以下三点：一是采用身份证号码作为唯一识别码，一个身份证号码在系统内只能有一份电子健康档案，每个孕妇建卡，录入身份证后，系统都会自动查重，避免重复健档、重复建册。二是参照国统报表的要求，设计了孕产妇保健的统计报表，全部数据来源于孕产妇保健模块的相应字段，由于规定了统计口径，从而保证数据的唯一性和准确性，避免人工统计的误差；妇保医生完成孕产妇管理，点击“结案”后，该孕产妇的信息可以自动生成报表，也在一定程度上减轻了基层的工作负担。三是完善产前筛查服务流程，按照杭州市规定，由基层医疗机构采血，送4家产前筛查中心筛查。通过信息系统，实现电子开单，网络上传，自动反馈的功能，避免传统的基层医疗机构手工开单、物流运输、产前筛查机构再派专人将手工单据录入系统的重复劳动，也避免手工开单由于字迹不清等原因造成的信息错误现象。

4. 规范了孕产妇保健工作。该系统以《浙江省基本公共卫生服务规范2013版》孕产妇保健项目为蓝本，对于必填项以红字标识，否则无法保存和进入下一环节，有效控制工作质量。同时，系统还具有自动生成计划列表、智能评估、短信提醒就诊的功能。如预产期的计算、BMI的计算，高危评分、产前筛查结果高风险等智能评估，并提醒医生下一步工作要求。如为了避免医生漏掉工作，系统会自动生成妇保医生工作计划列表，医生可以选择不同时间段需要完成的工作，帮助医生有计划地完成工作。另外，系统设计预约检查时间，在随访到期前2天以短信方式提醒孕产妇到医院进行产检，实现预约制工作，保证工作质量。

5. 创新了保健工作的管理模式。传统保健管理模式是下乡看资料、入户访对象、检查听汇报[2]，缺乏监管力度，得到的是横断面的信息，片面不真实。该系统搭建了全市统一的孕产妇管理平台，管理者利用该平台，既可以实时了解和掌握孕产妇管理的动态，又可以通过不定期的抽查和考核，实行远程督导，将孕产妇保健管理由被动变为主动，由静态变为动态，由结果管理变为过程管理，提高管理质量[2]。

存在问题

虽然我们做了一些工作，但是我们的系统还存在一些问题，如电子病历系统与孕产妇档案的互联互通问题，数据的利用率问题，人员素质的提高问题等，这也是下一步完善和改进的方向。

体会

在全球信息化高速发展的今天，妇幼保健机构信息网络化建设是妇幼卫生信息工作适应社会信息化发展的必然趋势，也是发展妇幼保健事业的必然要求[3]。杭州市基于电子健康档案的孕产妇保健信息化的应用，并实现多个系统的互连互通，改变了传统的手工填写，人工统计的方式[4]，使孕产妇保健管理更科学、规范、智能、动态、信息共享，避免重复劳动和无效劳动，减轻医生的工作负担，将妇保医生从繁重的统计报表工作中解放出来，将更多的时间用在直接对孕产妇的保健服务中，提高保健服务工作质量。同时孕产妇保健管理的信息化，有利于决策部门动态、系统地对保健工作质量进行督导、追踪和管理，杜绝传统管理的弊端。

但是，孕产妇保健信息化建设还需要进一步完善，一是要加强与助产单位电子病历的互联互通，真正实现全程全覆盖；二是要加强人员培训，使之能熟练掌握并应用信息系统实施孕产妇保健，提高信息系统的使用效率；三是要进一步完善查询和统计分析功能，提高信息系统的应用性，更好地服务于医务工作者和决策部门，真正发挥信息化的作用。

1 勾晓东，缪崇，董伟，等.建设区域妇幼保健信息系统的探索[J].医疗装备，2014,27(2),10-11

2 刘小英，涂小康，张蕾，等.用信息化促进孕产妇保健系统管理实践与成效[J].中国妇幼保健，2014,29(9),1316-1317

3 陈荣芳，高荣兴.妇幼保健综合管理平台在围生期保健工作中的应用[J].中国医药指南，2012,10(29),691-693

4 呼万秀，陆涛，焦强.妇幼保健信息管理系统的设计与开发[J].医学信息（上旬刊），2011,24(10)∶6649-6651