住院医师规范化培训生源转型问题探讨

□雷笑瑜LEI Xiao-yu 杨凯YANG Kai 张勇ZHANG Yong 张新升ZHANG Xin-sheng 陈博CHEN Bo 刘学一LIU Xue-yi

住院医师规范化培训是医学专业毕业生在完成院校教育之后，接受的第一个毕业后教育，是医学生完成学校基本教育后通过的规范化、系统化的临床工作训练[1]。住院医师规范化培训制度在国外已有百年历史，较之国外的标准化、规范化，中国短短10余年的发展进程，仍有许多需要调整与适应的空间。

美国、英国等是住院医师规范化培训发展比较成熟的国家，医学生从医学院毕业后，作为社会人参加住院医师规范化培训。目前，国内的住院医师生源分为两种，第一类与美国、英国相似，即社会人，这种模式在中国南方一些省市已开始实施，如上海的“行业人”模式和华西的“社会人”模式；第二种类型为单位人，即医学生毕业后，首先应聘医院成为职工，之后由医院派送至有培训资格的基地进行培训，培训结束后返回原单位工作。由于生源的单位人属性，基地在培养和管理过程中，往往会产生一些管理上的困难与矛盾，而解决这些矛盾的途径，应是生源由单位人向社会人的转型。

本文就单位人生源在培训过程中出现的矛盾与问题，做一梳理，以探讨生源由单位人向社会人转型的必要性及可行性。

作为单位人的住院医师缺乏主动性与紧迫感

1.职业倦怠。从社会心理学角度讲，职业倦怠属于自我评价维度中的无效感,即个体对于自身付出与回报之间强烈的差异感，以及对所从事工作意义评价下降，自我效能弱化以及不胜任感。医生行业本身是一个投入时间相对产出时间较长的行业，在取得硕士甚至博士学历后，大部分住院医师已到成家的年龄阶段，将面对各种随之而来的生活压力、社会压力，对收入要求比较迫切[2]。与参加住院医师培训相比，直接工作会带来更大的经济收益。目前住院医师在取得硕士甚至博士学历后，需要进行2年至3年的规范化培训，国家并无相应的住院医师收入的指导标准，这就导致部分住院医师会无法接受延长的投入期，使其培训缺乏积极性。培训中，政策、福利方面难免产生外单位、本单位的区分，造成归属感与认同感的缺失，在一定程度上无法调动外单位住院医师的积极性、主动性和创造性。

社会人生源进入基地后，视同正式职工，基地对其进行严格管理，将工作表现纳入医院绩效考核范围，取消了在福利、待遇方面的差别，不仅能更加严格要求住院医师的工作，同时也能让住院医师对医院的整体环境和工作流程更加熟悉。因此，社会人生源招生可作为改善住院医师归属感问题的切入点[3]。

2.缺乏危机感。单位人住院医师培训后无需二次就业，因此部分住院医师存在混合格问题，在培训中学习和工作积极性主动性不高，也少有压力。

住院医师由单位人变为社会人，基地便可以执行严格的考核及淘汰制度。住院医师是医学毕业生成为合格医师的重要阶段，为了保障医师的培训质量，必须制定和执行淘汰制度，每年的考试最后一名自动降为下一年级，如连续三年降级，予以淘汰。同时，考核结果直接影响用人单位对住院医师的选择，为了取得较好成绩进入高水平医院，住院医师的积极性、主动性也得以调动。另一方面，社会性住院医师结业后应聘医院，需要与其他基地培养的住院医师一同参与竞聘，因此出于对声誉的考虑，培养基地在管理上、师资在培训上会更加严格要求。

先就业后培训造成住院医师水平良莠不齐

199 3年，卫生部颁布了有关住院医师培训的通知和大纲[4],十几年的发展，中国住院医师规范化培训细则几经修订，已逐渐适应了目前中国的专业发展水平和学科建设的要求。而在生源的类型及准入方面，国内尚缺乏统一标准。

1.学历不统一。以美国为例，在国外学生通常是本科毕业后方能报考医学院，学制为4年，毕业后获得MD，即医学博士学位。因此美国医学生的资质水平是相对统一的。国内的单位人生源所在单位，其招聘条件与住院医师招生条件并不统一。基层单位所招收的医生通常为本科学历，研究生学历多流向高水平医院，如三级甲等医院，在这些研究生中，博士毕业生又占有相当比例。生源从本科生到博士生，资质水平存在差异，即使在同样学历的生源中，由于扩招，本科生、研究生在专业知识、临床技能方面的素质也有差异[5]。

2.准入标准不统一。以美国为例，申请住院医师必须通过“全美医师资格考试（USMLE）”。USMLE共分为三个阶段（step1，step2和step3）贯穿医学生到住院医师前的整个阶段，医学生在二年级时参加step1的考试，通过后进入高年级继续学习；毕业时需通过step2考试，便可以通过住院医师培训职位匹配获得培训资格，经过认可的培训基地培训一年后参加step3，考核通过后方能取得医师执照；取得执照后才可以参加最少3年的住院医师规范化培训[6]。层层严格的、有统一标准的国家考试确保了每一层级的住院医师资质大致统一，这也有助于培训基地进行培训和考核。

国内的住院医师招录并没有标准统一的国家考试，通常由各省市或各基地的专家委员会进行考核，并不要求住院医师获得执业医师资格证，这也造成生源资质水平差别。并且，由于目前一些城市只在本市招生，而本单位招收的职工又需要送至外单位基地进行培训，导致本单位人员不足，出现基地降低标准招生的现象。

上述两个原因导致住院医师资质参差不齐，使基地在依照细则培训时，对不同水平资质的住院医师无法进行统一规范化的培训，而需要对每位住院医师的培训目标和进度进行细化。但实际上，带教教师往往无法详细的制定每一个住院医师的个性化培养方案，进而在培训中出现“拔高”和“拉低”现象，使培训效果也产生了差异。而国家或各省市出台严格规范的准入与考核标准，有可能出现基层单位医师迟迟无法参加住院医师培训或结业的情况，对于用人单位和医师本人的职业规划都会产生很大影响。

住院医师是医疗系统的主力军，是影响医疗质量与水平的重要因素。如何在提高培训质量与用人单位人力资源规划、医师个人职业规划间取得共赢，由单位人生源向社会人生源转变是关键所在。出台国家严格的标准化准入与考核流程，进行标准化培训后，住院医师方可结业并再就业，这将激励正在接受学历教育的学生，特别是本科毕业生，在学习上更加严格要求以达到住院医师规范化培训的准入标准；参加统一标准考试进入基地的住院医师，更有利于培养基地的管理及培养；由于结业后再就业，严格的准入及考核流程不会对医院特别是基层医院的人力资源管理产生影响。

对医院的影响

1.用人单位出现青黄不接的局面。医院的用人模式还没有能够很好的适应目前住院医师培训政策的相关变化。目前人事聘用仍为传统模式下的申报审批形式，这些医院依据所执行的传统招聘模式，通常会提前一年申报专业招聘计划。例如某一科室，申报的原因可能是因为科室在下一年度中有人员退休或人事变动，急需新科室成员的补充，而这一科室并不具备该专业培训基地的资质，所招录的职工需派送至拥有资质的基地参加培训，基本培训时间为二至三年，这就会出现科室中青黄不接的局面。

如果实行社会生源招录模式，社会生源从医学院毕业后即进入有培训资质的医院相关专业进行培训，之后再参加招聘，用人单位招聘后，可以直接在临床科室使用，不会再出现科室青黄不接的局面。

2.双重管理的矛盾。虽然目前已有明确的规定，住院医师在基地培训期间应完全服从基地管理，但聘用单位与培训单位之间、住院医师与聘用单位之间的一些矛盾仍无法完全避免。这就导致单位人住院医师在培训期间面临双重管理，出现住院医师被原单位要求参与夜班及周末值班的情况，从而导致住院医师疲于协调两单位的工作，繁重的工作严重影响了住院医师的学习，工学矛盾突出。实行社会人模式后，住院医师的人事归属明确，应可避免双重管理的矛盾。

3.培训基地招收单位人培训的动力不足。作为住院医师规范化培训基地，医院在师资方面、资金等各方面投入巨大，加之医生的培养过程较长，一般需经过二至三年的培训，方能基本胜任临床工作，而在培训结束后，这些医生却不能为己所用。

如采用行业内社会人模式，基地方面希望通过培养，从中选拔优秀人才录为己用, 而住院医师希望获得较好结业成绩而被高水平单位录用，也会努力提升自身水平，认真投入培训之中，从而达到双赢。另外，由于非培训基地医院无法自主招收培养住院医师，“使医院人力资源配置的金子塔底层受到了影响”，为了解决人员引进的问题，医院领导必将对基地的申报加以重视，促使医院加大对基地软硬件设施的建设投入力度，“也可以在基地层面引入竞争机制，从而形成良性循环”[7]。

结论

现代医学教育观念已由一次性教育向阶段性终身教育转化，并被世界各国认可[8]。开展住院医师规范化培训，符合临床医师成长的客观规律。住院医师作为为患者提供诊疗服务的一线医务人员，基地对其进行规范化的考核与管理，有助于患者满意度的提高及医院医疗质量管理的提升。真正建立社会化的住院医师群体，从劳动保障、社会保险、人事关系等方面予以保障，建立一种顺畅的准入准出体系，从而提高住院医师管理和考核的水平，将是我国住院医师规范化培训体制发展的必然趋势[7]。

1 张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J].中国医院管理.2013,33(11):58-59

2 王瑞涛，杨蓓，王兴林.天津医科大学总医院住院医师培训学员满意度和培训效果的调查分析[J].继续医学教育，2014,28(8):54-57

3 唐檬，陈英耀，刘文彬，等.住院医师对规范化培训制度的认知态度调查[J].中国医院管理，2012,32(11):55-57

4 卫生部科技教育司.临床住院医师规范化培训大纲[Z]，1995

5 于德香，王凤龙，路永涛.基层医院实施医师规范化培训的实践与思考[J].中国医院管理，2011,31(9):63-64

6 王嵩，严宏.美国眼科住院医师的培训和继续教育[J].国际眼科杂志2013,13(4):780-782

7 宋春梅，王克霞.住院医师规范化培训现状分析与建议[J].中华医学教育杂志，2007,27(2):114-115

8 徐通，许铁峰，杜霞，等.上海市住院医师规范化培训实施[J].解放军医院管理杂志，2011,18(8):791-793