基于计划行为理论的护理人员不良事件报告行为模型构建及实证研究

曹志辉，陈丽丽，张金燕，郑贺英，陈桂芝

为了提高护理不良事件的报告率，学术界和医疗机构开展了大量研究，并提出了相应的干预措施，然而效果并不理想［1-3］。究其原因在于，既往研究和实践缺乏权威理论的指导，未能明确护理人员不良事件报告行为的内在驱动机制。基于此，本研究以计划行为理论为指导［4］，构建了护理人员不良事件报告行为理论模型，并进行了实证检验，以期实现对护理人员不良事件报告行为的科学解释、预测和有效干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年4月，以河北省某三级甲等综合医院各临床科室的436名在职护理人员为研究对象，排除在该院进修或实习的护理人员。

1.2 研究方法

1.2.1 理论模型构建 以计划行为理论为指导，构建护理人员不良事件报告行为理论模型 (见图1)。根据该理论模型，护理人员的不良事件报告行为决策及其实现过程是复杂的，既受到内部因素的影响，也受到外部因素的影响。其中，内部因素主要包括护理不良事件的报告意向、态度、指令性规范、描述性规范和知觉行为控制，外部因素包括个人属性和外部环境。

图1 护理人员不良事件报告行为理论模型Figure 1 Theoreticalmodelofthebehaviorofreportingnursing adverse events

1.2.2 研究假设 根据该理论模型，针对护理人员不良事件报告行为与各项内部因素之间的关系，提出3项基本假设，包括假设1:态度、行为规范 (指令性规范和描述性规范)、知觉行为控制对护士的护理不良事件报告行为意图具有显著的预测作用;假设2:护理不良事件的报告意向在态度、行为规范、知觉行为控制对护理不良事件报告行为的预测中具有中介效应;假设3:知觉行为控制能直接预测护理不良事件报告行为。

1.3 研究工具 为国内外通用的量表和自制的调查问卷，调查内容涵盖护理人员不良事件报告行为理论模型的各类核心变量:(1)护理人员的基本情况:包括性别、年龄、工作年限、学历、职称、职务、所在科室等。(2)护士护理不良事件报告行为量表和护理不良事件报告意向量表:两个量表均采用协和医科大学田欢欢［5］研制的量表。前者共4个条目，采用Likert 4级评分，最高得分为16分;后者共15个条目，采用二分类评分法，最高分为15分。(3)护士对护理不良事件报告行为的态度问卷:在文献回顾和护理人员专题访谈的基础上，自行编制。该量表由3个条目构成，问卷采用Likert 5级评分，最高分为15分。经检测，本问卷内容效度 (CVI)为1，内部一致性信度Cronbach's α系数为0.713。(4)护理不良事件报告行为规范问卷:在文献回顾和护理人员专题访谈的基础上，自行编制。该问卷共5个条目，包括指令性规范和描述性规范两部分，分别由3个条目和2个条目组成，问卷采用Likert 5级评分，最高分为25分。经检测，本问卷内容效度为1，内部一致性信度Cronbach's α系数为0.813。(5)护理不良事件报告知觉行为控制问卷:采用Evans等［6］研制的护理不良事件报告障碍问卷。该问卷由惩罚性文化、报告系统认知和其他3部分构成，分别由5个、5个和2个条目组成，问卷采用Likert 5级评分，最高分为60分。以上问卷或量表均通过自行填写的方式进行调查。

1.4 统计学方法 建立Epidata数据库进行数据录入，采用SPSS 13.0统计软件进行统计描述和分析。不符合正态分布的计量资料以M(Q)表示，采用Spearman秩相关、简单线性回归和多元线性回归分析方法。在分析和验证护理不良事件报告行为意向的中介效应时，采用温忠麟等［7］提出的中介变量检验方法和程序。首先，以护理不良事件报告意向为应变量，以态度、描述性规范、指令性规范和知觉行为控制作为自变量，进行多元线性回归分析;其次，以报告行为为应变量，报告意向为自变量，进行简单线性回归分析;最后，以报告行为作为应变量，通过比较加入报告意向变量前后，态度、描述性规范和知觉行为控制的偏回归系数是否有统计学意义来分析和验证报告意向的中介效应。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本研究实际发放问卷450份，回收有效问卷436份，有效回收率为96.9%。其中，女431例(占98.9%)，男5例 (占1.1%);年龄21～54岁，平均为 (29±6)岁;工作年限1～34年，平均为 (9±8)年;正式在编人员139例 (占31.9%)，合同和聘用人员 297例 (占 68.1%);中专学历 64例 (占14.7%)，大专 275例 (占 63.1%)，本科 96例 (占22.0%)，硕士及以上 1人 (占 0.2%);护士 202例(占46.3%)，主管护师166例 (占38.1%)，副主任护师66例 (占15.1%)，主任护师2例 (占0.5%);外科系统 187例 (占 42.9%)，内科系统 72例 (占16.5%)，妇科 39 例 (占 9.0%)，急诊 25 例 (占5.7%)，ICU 8 例 (占1.8%)，儿科 6 例 (占 1.4%)，其他科室99例 (占22.7%)。

2.2 护理人员不良事件报告行为理论模型及研究假设的验证结果 护理人员不良事件报告行为量表得分为7(8)分;报告意向量表得分为14(3)分;报告行为态度问卷得分为10(6)分;报告行为规范问卷得分为11(8)分;知觉行为控制问卷得分为22(20)分。

为了描述和分析护理人员不良事件报告行为理论模型中各核心变量之间的相关性，本研究首先采用了Spearman秩相关分析方法，对指令性规范、描述性规范、知觉行为控制、态度与护理不良事件报告行为和意图进行了相关分析。结果显示，指令性规范、描述性规范、知觉行为控制、态度4类核心变量与护士护理不良事件报告行为和报告意向均存在相关关系 (P＜0.05)。此外，护理不良事件报告意向与报告行为呈正相关关系(P＜0.05，见表1)。

表1 护理不良事件报告行为、意向与各变量间的相关分析 (r)Table 1 Correlation analysis between reporting behavior，intention and other variables

为了明确理论模型中各变量之间的线性依存关系，本研究还分别以指令性规范、描述性规范、知觉行为控制、态度、报告意向为自变量，护理不良事件报告行为为应变量，进行了简单线性回归分析。结果显示，指令性规范、描述性规范、知觉行为控制、态度、报告意向均能预测护理不良事件报告行为，而且指令性规范、描述性规范、知觉行为控制、态度、报告意向对护理不良事件报告行为均具有正向预测作用。从各模型的决定系数来看，知觉行为控制、报告意向和态度对护理不良事件报告行为的预测作用最强 (见表2)。

为了验证护理不良事件报告意向在态度、描述性规范、指令性规范、知觉行为控制对护理不良事件报告行为的影响中是否存在中介效应，首先，以报告意向为应变量，以态度、描述性规范、指令性规范和知觉行为控制作为自变量或预测变量进行多元线性回归分析。结果显示，指令性规范的β值经检验无统计学意义 (P＞0.05)，其余自变量β值经检验均有统计学意义 (P＜0.05，见表 3)。

表2 护理不良事件报告行为的简单线性回归分析Table 2 Simple linear regression analysis of the behavior of reporting nursing adverse events

表3 护理不良事件报告意向的多元线性回归分析Table 3 Multivariate regression analysis of the intention of reporting nursing adverse events

接下来，以护理不良事件的报告意向为自变量，护理不良事件报告行为为应变量进行回归分析。结果显示，报告意向对报告行为的β值为0.496，且有统计学意义 (P＜0.05)，这说明护士的护理不良事件报告意向对报告行为具有预测作用。

最后，以护理不良事件报告行为作为应变量，分别以态度、描述性规范、知觉行为控制与报告意向一起作为自变量，构建多元线性回归模型。通过比较加入报告意向变量前后，态度、描述性规范和知觉行为控制的偏回归系数是否有统计学意义来考察报告意向在各自变量与护理不良事件报告行为作用中的中介效应。结果显示，在加入报告意向变量后，态度和知觉行为控制对护理不良事件报告行为的影响是部分以报告意向为中介作用的，且各影响路径的决定系数均有不同程度提高，且有统计学意义 (P＜0.05)。态度影响的路径系数β从之前的0.597，下降到了之后的0.382;知觉行为控制的β值从0.568，下降到0.418。描述性规范对护理不良事件报告行为的影响是以报告意向为完全中介的，路径系数从有统计学意义下降到无统计学意义水平 (见表4)。

表4 报告意向在态度、描述性规范、知觉行为控制对报告行为预测中的中介效应分析Table 4 Analysis of the mediation effect of reporting intention in the prediction of reporting behavior by attitude，descriptive norms and perceived control

3 讨论

3.1 护理人员不良事件报告现状及特征 本研究结果显示，护理人员不良事件报告率较低;不良事件报告意向较为正向和积极;对不良事件报告行为的评价较为积极，认为不良事件报告行为在一定程度上有助于分析、预防和控制护理不良事件的发生率;指令性规范和描述性规范对护士造成的压力均不大;惩罚性文化和护理不良事件报告系统不完善是影响不良事件上报的主要障碍因素。

3.2 护理人员不良事件报告行为模型较好地解释护士的护理不良事件报告行为 本研究结果发现，护士对护理不良事件报告的态度和知觉行为控制对护理不良事件报告行为有直接的预测作用，同时也通过报告意向对不良事件报告行为有间接的效应。在以往的研究中，学者并没有区分描述性规范和指令性规范对报告意向和报告行为的影响。本研究对两种不同的社会规范进行区分，并发现两种规范是以不同的方式预测护理不良事件报告行为的。指令性规范直接影响护士的报告行为，描述性规范则完全是通过报告意向的中介作用来影响报告行为，这说明不同规范类型对行为的作用机制是不同的。由此可见，实证研究结果支持了本研究应用计划行为理论构建的护理不良事件报告行为理论模型。

3.3 促进护理不良事件报告行为的干预策略 在计划行为理论的指导下，以护理人员不良事件报告行为模型为基础，护理不良事件报告行为态度、规范、知觉行为控制对不良事件报告行为意愿和报告行为影响的实证分析结果为证据，提出以下促进护理不良事件报告行为的干预策略:(1)有针对性地开展教育培训活动，提高护士对护理不良事件报告的认知程度;(2)构建和完善护理不良事件报告行为的激励约束机制;(3)完善护理不良事件报告系统，提高护士的护理不良事件报告意向;(4)对已报告的不良事件进行有效分析和结果反馈可以体现护理人员报告行为价值，进而提高护士的护理不良事件报告意向。

3.4 本研究创新点与不足之处 可能的创新点:基于既往研究的不足，本研究以计划行为理论为基础，构建护理人员的护理不良事件报告行为模型，深入理解护理不良事件报告行为的决策机制，并提出促进护理不良事件报告行为的干预措施。不足之处:调查样本仅来自一所医院，而且样本量较小，研究结论的普适性受到一定威胁。第二，未通过引入结构方程模型来检验护理人员不良事件报告行为模型中各自变量之间的相互关系，所构建和验证的模型略显粗糙。

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