肛裂切除黏膜下移术治疗慢性肛裂的疗效观察

司 浩，王慧敏

(江苏省南京市浦口区中医院，江苏 南京 211800)

肛裂切除黏膜下移术治疗慢性肛裂的疗效观察

司 浩，王慧敏

(江苏省南京市浦口区中医院，江苏 南京 211800)

目的观察和评价肛裂切除黏膜下移术治疗慢性肛裂的临床疗效。方法将60例慢性肛裂住院患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用肛裂切除黏膜下移术治疗，对照组采用肛裂切除术治疗，比较2组治愈率、创面愈合时间、术后并发症及肛门功能的差异。结果治疗组在创面愈合时间、术后肛门疼痛及肛门出血方面明显优于对照组(P<0.05)，治疗组治愈率、并发症(术后尿潴留、肛缘水肿、切口感染、肛门狭窄)与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论肛裂切除黏膜下移术治疗慢性肛裂疗效确切，具有创伤小、疼痛轻、愈合快、肛门功能维护良好等优势。

慢性肛裂；肛裂切除黏膜下移术；肛裂切除术

肛裂指肛管皮肤全层纵行裂开而形成的溃疡，可见于各个年龄段，其发病率无性别差异[1]。慢性肛裂是引起严重肛痛便血的最常见病因且多不能自愈，严重影响患者的生活质量[2]。目前手术仍是慢性肛裂的最佳治疗手段。近年来，我院采用肛裂切除黏膜下移术治疗慢性肛裂，在达到治疗目的的同时，可明显缓解术后疼痛并加速创面愈合。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 所有病例均为我院肛肠科2013年6月—2014年9月住院患者，参照国家中医药管理局1994年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的“中医肛肠科病症诊断疗效标准”[3]确诊，参照《中华肛肠病学》及2002年厦门肛肠会议通过的肛裂诊断标准进行分期，且分期均为慢性肛裂Ⅱ期、Ⅲ期患者。纳入标准：①符合上述Ⅱ期或Ⅲ期肛裂诊断标准，病程持续6周以上，保守治疗无效，无手术禁忌证；②年龄18～70岁；③自愿参加本试验，并签署知情同意书。排除伴有严重心脑血管病、血液病、糖尿病、肝肾等重要器官疾病及精神疾病者；伴有结核、克罗恩病、艾滋病等所致特异性感染者；或伴有局部化脓及皮下瘘的慢性肛裂、脱肛、结直肠肿瘤、溃疡性结肠炎等其他肛肠疾病者；妊娠、哺乳期妇女或女性月经期；拒绝接受手术治疗者等。剔除和脱落标准：①临床资料不全等影响判断疗效者；②中途主动退出或出院后失访者；③观察对象发生严重不良反应事件或出现严重并发症等不宜继续接受试验者。按1∶1对照原则分为2组：治疗组30例，男13例，女17例；年龄19～60(36.1±9.8)岁；病程0.6～13(3.1±2.7)年；其中Ⅱ期肛裂15例，Ⅲ期肛裂15例。对照组30例，男14例，女16例；年龄23～63(41.2±12.3)岁；病程0.4～11(2.9±2.5)年；其中Ⅱ期肛裂16例，Ⅲ期肛裂14例。2组年龄、性别、病程及临床分期比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 术前完善各项常规检查，术前备皮，术前谈话及签字，交代术中和术后注意事项，以取得患者理解和配合。术前排空大小便，并给予清洁灌肠。

1.2.2手术方法 治疗组采用肛裂切除黏膜下移术。①麻醉和扩肛：患者取侧卧位，常规消毒肛管肛门周围皮肤和直肠黏膜下段，用1%利多卡因20mL菱形局部浸润麻醉肛管,使肛门充分放松。双手示指、中指涂石蜡油，四指扩肛持续5min，直至指感肛门松弛满意为佳。②肛裂切除:用血管钳钳夹在肛裂的两边，牵拉肛裂的皮瓣，以确定创面的范围，用手术刀逐步切除肛裂的三角形皮肤至齿线位置，同时使后位黏膜充分下移，保证引流通畅。从后向前切除皮片，用手术刀垂直切开内括约肌纤维，直到肛门足够松弛。延长后位切口，外括约肌肌束切到不至于形成阶梯状而影响引流效果为止。③黏膜下移:游离皮瓣，切断肛裂下部分内括约肌，松解肛门，一直切除到肛裂顶部。在切开皮片时，要用2把血管钳固定皮片。充分暴露创面，再用1把血管钳固定黏膜，用纱布的一角使黏膜充分松弛，使其分离的部分足够深，然后用血管钳将黏膜充分下移。用2/0可吸收薇乔线分别缝合3～6针，充分固定下移黏膜至暴露的内括约肌上，部位在齿线以下为宜。创面填塞止血海绵，外加纱布敷料加压包扎固定。对照组采用肛裂切除术：患者取侧卧位，常规消毒肛管肛门周围皮肤和直肠黏膜下段，用1%利多卡因20mL菱形局部浸润麻醉肛管,使肛门松弛满意。沿肛裂溃疡正中做纵行切开，上至齿线，下至裂口外端0.5～1.0cm，切开深度以切开溃疡中心，切断暴露的部分内括约肌至手指无紧缩感为度。同时将哨兵痔、肥大肛乳头、皮下瘘、感染的肛窦等病变组织一并切除，再将裂损边缘增殖部分修剪整齐。仔细检查创面无活动性出血，创面填塞止血海绵，外加纱布加压包扎。

1.2.3术后处理 2组患者均采用以下术后处理：①术后控制排便24h；②选用适当、足量抗生素静脉滴注3d以预防创面感染；③术后第2天起每日换药前予荆黄熏洗液100mL兑水至2 500mL，熏洗坐浴15min，肛肠科常规换药每日早晚各1次，换药后给予局部微波治疗10min，直至创面完全愈合。

1.3观察指标

1.3.1疗效判断标准 参照国家中医药管理局1994年《中医病症诊断疗效标准》制定的肛裂疗效评定标准[3]。治愈:症状消失，裂口愈合；好转:症状改善，裂口或创面缩小；未愈:症状无改善，裂口无变化。

1.3.2肛门疼痛 采用视觉模拟疼痛评分法(visualanaloguescale，VAS)，记录2组术后第1天、第3天、第5天、第7天统一时相点疼痛指数。

1.3.3肛门出血 分为4级：①无便血，记0分；②仅手纸带血，记2分；③点滴而下，记4分；④呈喷射状或线状流下，记6分。记录2组术后第3天、第14天、1个月肛门出血情况评分。

1.3.4创面愈合时间 记录从手术日至创面完全愈合所需的天数。

1.3.5术后并发症 包括术后尿潴留、肛缘水肿、术后感染、发热及肛门失禁等。①尿潴留按以下评分：自行排出记0分；排尿不畅(需热敷、听流水声等)记1分；排尿困难,需行导尿记2分，于术后当天记录尿潴留评分。②肛缘水肿按以下评分：创面无水肿记0分；创面水肿≤肛周1/4圈记2分；创面水肿>肛周1/4圈而≤1/2圈记4分；创面水肿>肛周1/2圈记6分，于术后第3天、第7天记录评分。③术后感染、发热、术后3个月随访肛门失禁情况均予以记录。

2 结 果

2.1总疗效比较 2组患者治愈率相近，均在90%以上，经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组总疗效比较

2.2术后肛门疼痛情况比较 术后第1天、第3天、第5天、第7天治疗组肛门疼痛程度明显轻于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组术后VAS疼痛指数比较

2.3术后肛门出血情况评分比较 术后第3天、第14天治疗组肛门出血情况与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月2组出血情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组肛门出血情况比较，分)

2.4创面愈合时间比较 术后治疗组创面愈合时间为(16.34±3.57)d，对照组为(21.17±6.48)d，治疗组明显短于对照组(P<0.05)。

2.5术后并发症 术后当天治疗组尿潴留情况与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天、第7天治疗组肛缘水肿与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后3 d内均无术后感染、发热，经过3个月随访，亦均未出现肛门失禁。见表4。

表4 2组术后当天尿潴留与术后第3天、第7天肛缘水肿情况比较

3 讨 论

肛裂的病因和发病机制目前尚不完全明确，较为公认的观点认为高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是原发性慢性肛裂的病因；肛裂的本质是缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛诱发肛后血供严重不足所致，治疗中应尽力解除缺血—痉挛—更缺血这一恶性循环[4]。因此，对于慢性肛裂的治疗应该是降低内括约肌张力，使肛管皮肤血液供应恢复正常，从而提高治愈率。治疗慢性肛裂的手术方法众多，每种方法都各有优缺点和适应证。其中内括约肌切断术是公认的治疗慢性肛裂金标准手术方式[5]。本术式疗效确切，术后较少复发，但创伤较大，愈合时间长，术后可出现锁孔畸形、肠液外溢、肛门潮湿等后遗症。同时，近几年运用较广泛的肛裂切除术作为一种保护内括约肌的手术方式，虽然一并切除了哨兵痔、肥大肛乳头及皮下瘘等病变组织，创面引流通畅，但切除皮肤组织过多，愈合迟缓，瘢痕过大。现在肛裂的治疗愈发重视内括约肌的保护，避免使其损伤，肛裂切除黏膜下移术治疗慢性肛裂顺应了这一理念，在欧洲国家运用广泛[6-7]，且取得了相当满意疗效，已经逐渐作为代替侧方内括约肌切断术的首选术式[8]，但国内鲜见相关临床报道。

肛裂术后肛门疼痛是每一位医生和患者都必须面对的问题，临床上多种治疗慢性肛裂手术方式造成损伤范围及创面较大，加上排便时伤口受到粪便的刺激和污染，加重括约肌痉挛，是术后疼痛加剧的主要因素。肛裂切除黏膜下移术将下移的直肠黏膜覆盖肛裂切口，缩小了手术创面，减少了组织损伤。同时，亦减少了术后排便时粪便的刺激和污染机会，将术后疼痛不适感降到了最低。因此，这正是治疗组术后肛门疼痛程度及出血方面优于对照组的原因。从术后并发症来看，2组术后尿潴留、肛缘水肿、术后感染、发热比较差异无统计学意义，随访3个月均未发生肛门狭窄及肛门失禁等严重并发症，充分证明了本术式具有良好的安全性，患者也易于接受。

微创理念和微创技术是现代外科最重要的内容之一,也是肛肠外科未来发展的方向与目标[9]。微创技术同样可应用于慢性肛裂手术治疗中，本术式顺应了外科微创化的发展趋势，在达到彻底根治肛裂目的的同时，可明显减轻术后肛门疼痛，减少出血，缩短疗程，提高患者舒适度，最大限度减少肛管组织损伤，维护肛门功能。本组研究亦显示，治疗组创面愈合时间明显短于对照组，且术后无肛门并发症发生。因本术式采用缝合方法，较开放切口存在感染的可能性，所以不适用于局部化脓感染及合并皮下瘘的慢性肛裂患者。当然，为了提高本手术成功率，要重视术中严格执行无菌操作，重视术后规范换药等环节。

综上所述，本术式为临床提供了一种新的慢性肛裂治疗手段，较传统手术方法具有显著的优越性，能有效根治肛裂，提高患者生活质量，具有良好的社会和经济效益，值得进一步深入研究，并在临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.037

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