五苓逐瘀汤治疗脑出血急性期的研究

韩冠先，杨 柳，张善举，孙宏普，肖院召，霍学文，李治萌，乔贵锋，连花敏

(河南省洛阳市第二中医院，河南 洛阳 471003)

五苓逐瘀汤治疗脑出血急性期的研究

韩冠先，杨 柳，张善举，孙宏普，肖院召，霍学文，李治萌，乔贵锋，连花敏

(河南省洛阳市第二中医院，河南 洛阳 471003)

目的观察五苓逐瘀汤治疗脑出血急性期的临床疗效。方法将200例脑出血急性期患者随机分为治疗组和对照组各100例。2组均给予基础治疗及脱水降颅压治疗，治疗组在此基础上给予五苓逐瘀汤口服或鼻饲，2组均以14 d为1个疗程。2组分别于治疗前及治疗14 d采用NIHSS量表及中医证候评分量表对神经功能缺损程度及中医症状进行评估，脑CT检查血肿体积及血肿周围水肿体积,观察2组不良反应发生情况。结果2组治疗后NIHSS评分、中医证候评分、血肿体积及血肿周围水肿体积均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)；基于NIHSS评分、中医证候评分、血肿体积及血肿周围水肿体积变化的临床疗效，治疗组总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。结论五苓逐瘀汤可减轻脑出血急性期患者脑水肿，并能加快血肿吸收，促进受压脑组织修复，同时不良反应少，值得推广应用。

五苓逐瘀汤；活血利水；脑出血急性期

脑出血是常见的脑血管疾病，占脑血管疾病的20%～30%，其病死率为30%～40%[1]。本病属于中医“中风病”范畴，为中医四大难证(风、痨、臌、嗝)之一，具有病死率及致残率高的特点。随着现代医学的发展，中医治疗该病的地位和方法近一段时期不断弱化，目前已很少有人用中药来治疗脑出血急性期患者。然而用西药脱水治疗也有很多弊端，如会导致心肾功能损伤、电解质紊乱等；手术治疗脑出血也有再损伤、风险大、干预范围有限等弊端[2]。因此，笔者在中医“血不利则为水”“血之与气并走于上乃为大厥”“气有余便是火”的理论指导下，采用活血利水、降气泄热的五苓逐瘀汤治疗脑出血急性期患者，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择本院2013年5月—2015年5月收治的脑出血急性期患者200例，均符合《中国脑血管病防治指南》[3]中相关诊断标准：①具有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的临床表现；②有肢体瘫痪，语言不利，轻、中度神志改变等中风病临床表现；③脑CT支持脑出血诊断，出血量20～40 mL，部位为单侧基底节区。患者发病72 h内，患者及其家属签署知情同意书。排除有严重心、肝、肾功能不全及肺部、泌尿系严重感染者；蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、硬膜外血肿、多灶性出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形及颅内肿瘤出血者；脑幕下出血或出血破入脑室者；脑疝形成或大量脑出血需行外科治疗者；混合性中风或出血性脑梗死者；治疗过程中由于出血量增加需急诊手术治疗者；治疗期间因患者家属不配合，未按规定用药，或者用药后患者不能耐受者。按照患者入院时间随机分为2组：治疗组100例，男52例，女48例；年龄32～86(56.3±10.2)岁；NIHSS评分(18.87±8.16)分。对照组100例，男54例，女46例；年龄35～84(54.6±11.3)岁；NIHSS评分 (18.98±7.06)分。2组年龄、性别、NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均给予基础治疗和脱水降颅压治疗：基础治疗包括支持治疗、吸氧、控制血压，对于高血糖、一般发热、癫痫等予以对症处理；脱水治疗给予20%甘露醇(石家庄四药有限公司生产，批号：120730238)250 mL静滴，8 h 1次，或甘油果糖(山东长富结晶制药有限公司生产,批号：12062773)500 mL静滴， 1次/d, 连用14 d。治疗组在此基础上给予五苓逐瘀汤治疗，方药组成：猪苓30 g、茯苓30 g、生白术15 g、桂枝12 g、泽泻30 g、赤芍15 g、益母草20 g、生石膏30 g、芒硝10 g、大黄6 g、甘草10 g ，每日1剂，水煎2次(由医院煎药房统一煎制提供)，取汁500 mL，分早、晚2次口服或鼻饲，连用14 d。

1.3观察指标 ①治疗前及治疗14 d后采用NIHSS量表及中医证候评分量表对2组患者神经功能缺损程度及中医证候进行评价，并以此判断治疗效果。②治疗前及治疗14 d后进行脑CT检查，计算血肿体积、血肿周围水肿体积。CT片按多田法计算脑实质内血肿体积：公式为abc×π/6，其中a表示血肿最大长径，b表示与最大长径垂直之直径，c表示血肿层面数；血肿周围水肿体积：公式为abc×π/6，其中a表示血肿最大层面水肿区域的长径，b表示与最大长径垂直的直径，c表示水肿层面数；实际血肿周围水肿体积等于血肿周围水肿容积减去同一患者同一时间血肿体积。③观察2组不良反应发生情况。

1.4疗效判定标准

1.4.1NIHSS量表疗效评定标准 基本治愈：功能缺损评分减少90%～100%；显效：功能缺损评分减少46%～89%；有效：功能缺损评分减少18%～45%；无效：功能缺损评分减少在0～17%；恶化：功能缺失评分增加。

1.4.2中医证候评分量表评定标准 基本治愈：中医临床症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状明显改善，证候积分减少≥70%～95%；有效：中医临床症状有好转，证候积分减少≥30%～70%；无效：中医临床症状无明显改善，证候积分减少<30%；恶化：中医临床症状加重，证候积分增加。

1.4.3血肿体积、血肿周围水肿体积变化评定标准 基本治愈：治疗后体积缩小90%～100%；显效：治疗后体积缩小50%～89%；有效：治疗后体积缩小10%～49%；无效：治疗后体积缩小<10%；恶化：治疗后体积增加。

2 结 果

2.12组治疗前后中医证候评分、NIHSS评分比较 2组治疗后中医证候评分、NIHSS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分、NIHSS评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后血肿体积、血肿周围水肿体积比较 2组治疗后血肿体积及血肿周围水肿体积均较治疗前明显减小(P均<0.05),且治疗组均明显小于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血肿体积、血肿周围水肿体积比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗后基于NIHSS评分的临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后基于NIHSS评分的临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗后基于中医证候评分临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

2.52组治疗后基于血肿体积及血肿周围水肿体积变化的临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 2组治疗后基于中医证候评分临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表5 2组治疗后基于血肿体积及血肿周围水肿体积变化的临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.6不良反应 治疗组1例发生恶心症状，3例出现大便次数增多超过3次，发生率为4%，通过餐后1h后服药，或将每天中药液分为3～4次服用症状缓解，未影响按方案用药；对照组4例出现血清肌酐轻度升高，2例出现低血钾，3例出现低血钠，1例出现皮疹，发生率为9%，经对症处理未影响治疗。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3 讨 论

原发性非外伤性脑实质内出血也称自发性脑出血,患者往往由于情绪激动、剧烈活动或用力时突然发病，急性期病死率较高，幸存者多遗留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症,从而严重影响患者的生存质量,给家庭和社会带来沉重负担。因此，医学界正在着力于提高脑出血患者存活率和改善生存质量的研究。

现代医学认为脑出血急性期的病理基础是血肿早期的占位效应和脑细胞水肿导致的颅内压升高，进而使脑组织受压移位，严重者可能形成脑疝,从而危及生命，因此治疗以解除血肿占位及减轻脑细胞水肿为主要原则[4]。目前对脑出血急性期的治疗现代医学仍然以脱水和手术治疗为主，20%甘露醇为临床常用脱水降颅压药。但狄晴等[5]研究发现，甘露醇的脱水作用随着使用次数的增加而减弱，甚至可以加重脑水肿；朱国行等[6]对急性脑卒中患者用甘露醇前后进行磁共振检查，发现用甘露醇2～9次的患者脑水肿体积减小，而用8～18次以上的患者脑水肿体积反而增加，显示了甘露醇脱水作用的局限性。朱毅等[7]用开颅手术治疗高血压脑出血，结果显示手术时机选择、血肿大小及部位等因素均会对患者的神经功能恢复造成影响，且手术干预范围有限；吴贵强等[8]采用显微镜直视下微创手术治疗脑出血，创伤小，患者依从性好，但手术条件要求高；辛晓东等[9]用微创钻孔引流治疗脑出血，创伤小，简单易行，扩大了手术干预范围，但因不能直视，术后再出血机会增多。因此开展中药治疗脑出血急性期的研究十分必要。

中医认为脑出血急性期多由脏腑功能失调，加之忧思恼怒、饮酒饱食、劳倦内伤、用力过度，使气血逆乱，血溢脑脉所致。其病位在脑，且与心、肝、脾、肾关系密切。《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。”《丹溪心法》则认为“气有余便是火”。清·张伯龙在《雪雅堂医案·类中秘旨》更是指出：“中风皆由木火内动，肝风上扬，而致血气并走于上，冲击前后脑气筋而昏不知人，倾跌猝倒，肢体不用诸证。”由此可见，脑出血的发生机制主要是脏腑失调、气血逆乱、脑络瘀阻、血溢脉外。从病理演变上看，血溢脉外即成瘀血，正如清·唐容川《血证论》所云：“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血。”在治疗上唐容川则提出“瘀血不去，则出血不止，新血不生”“……故凡血证总以去瘀为要”，这些经验都表明脑出血是由瘀血导致的，而离经之血又产生新的瘀血，瘀血既是脑出血的病理基础，又为脑出血的病理产物[10]，因此，活血化瘀是治疗脑出血的重要方法。董巧云等[11]应用活血化瘀方药治疗脑出血急性期，与神经外科采用的脑部血肿清除术或脑内血肿引流术相比可降低该病病死率及致残率。于文等[12]通过前瞻性研究认为在脑出血急性期进行活血化瘀药治疗，既安全也最有效的时间窗是脑出血后24～48h。

脑出血后的病理损害不仅是出血、瘀血，更重要的是出血后脑水肿。现代医学经病理检查证实，在脑出血后24h内颅内血肿在凝固过程中产生的凝血酶能够导致脑水肿，破坏血脑屏障，同时具有细胞毒性作用，而凝血酶的含量与血肿周围脑组织水肿的程度呈正相关[13]。早在汉代《金匮要略》中就提出了“血不利则为水”的病理变化，明·王肯堂更是指出“瘀则液外渗，则成水也”，这和现代医学的脑出血急性期的病理基础不谋而合，说明该病的病机就是“瘀”和“水”。故治疗上就应该活血利水，使血活水消。因此本研究选用五苓逐瘀汤治疗该病。

五苓逐瘀汤中五苓散健脾渗湿、化气利水，赤芍、益母草活血化瘀利水，生石膏、芒硝、大黄通腑降气泄热，甘草调和诸药，诸药合用共奏活血利水、降气泄热之功。现代药理学研究证实，五苓散具有胰岛素增敏剂及利尿剂样作用，能够提高血清白蛋白水平，减轻肾脏损害，同时具有一定的降压作用[14]；赤芍的药效成分主要是以芍药苷为主的单萜及其苷类成分、没食子酸及其衍生物等，其具有较强的抗氧化活性，可以清除自由基，芍药苷可改善6-羟基多巴胺诱导的神经损伤，具有神经保护作用[15]；益母草具有改善微循环及利尿作用，可减轻凝血酶导致的脑组织水肿及细胞毒性[16]；生石膏主要成分为CaSO4·2H2O，其含有的Ca2+能抑制神经肌肉兴奋性，减少血管通透性，有解痉、抗渗、抗炎作用[17]；芒硝含有大量SO42-及部分Mg2+，能使小肠内保持较高的渗透压，阻止小肠对水分的吸收，刺激小肠运动起到脱水作用[18]；大黄则具有双向调节作用，能够明显促进凝血和改善微循环，可以缩短出血和血凝时间，而其含有的大黄酸及大黄素均有明显的排钠利尿作用，可在一定程度上改善脑出血急性期脑组织水肿，同时降低血压[19]。

本研究结果显示，2组治疗后NIHSS评分、中医证候评分、血肿体积及血肿周围水肿体积均较治疗前明显改善，且治疗组改善情况明显优于对照组；基于NIHSS评分、中医证候评分、血肿体积及血肿周围水肿体积变化的临床疗效，治疗组总有效率均明显高于对照组；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示五苓逐瘀汤治疗脑出血急性期可明显减轻脑组织水肿，促进血肿吸收，较快恢复受压脑组织功能，保护神经细胞，且不良反应少，值得进一步研究应用。

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Research of treatment for cerebral hemorrhage in acute phase with Wulingzhuyu decoction

HAN Guanxian，YANG Liu，ZHANG Shanju,SUN Hongpu,XIAO Yuanzhao,HUO Xuewen,LI Zhimeng,QIAO Guifeng,LIAN Huamin

(The Second Hospital of Luoyang of Traditional Chinese Medicine,Luoyang 471003,Henan,China)

Objective It is to observe the clinical curative effect of Wulingzhuyu decoction on cerebral hemorrhage in acute phase. Methods 200 patients with acute phase of cerebral hemorrhage were randomly divided into treatment group and control group with 100 cases in each group. Both the groups were given basic therapy and dehydration treatment for reducing cranial hypertension, on this basis the treatment group was given Wulingzhuyu decoction. 14 days was one treatment course in the two groups. Damage degree of nerve function and symptoms of traditional Chinese medicine were evaluated by NIHSS scores and traditional Chinese medicine syndrome scale, the hematoma volume and edema volume around the hematoma were detected by brain CT before and after treatment, and the side effect was observed in both groups. Results After treatment NIHSS scores, traditional Chinese medicine syndrome scores, hematoma volume and edema volume around the hematoma in both groups were obviously improved compared with that before treatment (P<0.05), and the improvements in treatment group were significantly better than that in control group (Pall<0.05). There was no significant difference in occurrence rate of side effect between the two groups(P>0.05). Conclusion Wulingzhuyu decoction can relieve cerebral edema, improve the hematoma absorption, promote restoration of the compression of brain tissue with less side effect in the patients with acute phase of cerebral hemorrhage, so it is worthy widely applicating in clinic.

Wulingzhuyu decoction；Huoxue Lishui；acute phase of cerebral hemorrhage

韩冠先，男，主任医师，硕士研究生导师，研究方向为中医脑病及疑难杂症的诊治。

杨柳，E-mail：275224979@qq.com

河南省重点中医学科学术带头人培养项目专项课题(2013ZY03049)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.31.002

R743.34

A

1008-8849(2015)31-3425-04

2015-07-10