微创手术治疗闭合跟腱断裂临床观察

杨新萍，郎国兴，银存举,陈涛平

(1. 北京军区总医院二六三临床部，北京 101149；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000)

微创手术治疗闭合跟腱断裂临床观察

杨新萍1，郎国兴1，银存举1,陈涛平2

(1. 北京军区总医院二六三临床部，北京 101149；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000)

[摘要]目的 观察小切口微创治疗新鲜跟腱断裂的临床效果和安全性。方法 将跟腱断裂患者98例按照随机对照原则分为对照组和研究组，每组49例。对照组行传统手术治疗，在跟腱偏内侧行10cm左右切口，逐层分离组织，充分暴露、游离跟腱断端，采用Bunnell或者Kessler缝合法缝合；研究组行微创手术治疗，根据磁共振成像结果与跟腱两侧行对称小切口3对，位于断端上、下2～3cm以及正对断端处，除去断端的血肿，修整断端，将两断端行双“8”字缝合。观察2组术后恢复情况以及并发症发生情况。结果 治疗后2组总有效率比较差异无统计学意义；研究组手术时间、住院时间明显短于对照组(P均<0.05)，伤口甲级愈合例数、AOFAS评分以及患者满意度均明显高于对照组(P<0.05)；研究组不良反应发生率为4%，对照组为16%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 微创手术治疗新鲜闭合跟腱断裂有利于术后功能恢复，且可缩短住院时间，手术方式易于被患者接受，值得临床推广应用。

闭合跟腱断裂；微创；手术

随着竞技体育的发展、交通意外的增加以及全民运动的普及，运动性相关损伤患者在临床上的比例不断增加。人体最粗大的肌腱为跟腱，长15cm左右，由小腿的腓肠肌内、外侧头以及比目鱼肌在足跟上面汇合形成，主要生理作用是足跖屈和屈小腿，此外还可影响人的直立体位。研究显示，75%左右的跟腱断裂是运动损伤所导致的[1]。由于跟腱和周围组织的生理、解剖结构的特殊性，如何最大限度地恢复其连续性、生理功能以及减少治疗并发症等问题已成为临床医生重要的研究课题。目前临床治疗跟腱断裂方法主要有保守疗法和手术治疗。保守治疗存在跟腱再断裂的发生率增加、治疗周期长、安全性欠佳等缺点。传统手术治疗有倒V-Y腱成形术、Abraham法、Lindholm法以及Bosworth法等，但术后常存在瘢痕粘连、伤口感染、周围组织损伤和坏死等并发症，究其原因可能与软组织、皮肤过度损伤有关[2]。笔者近年来应用微创手术治疗闭合跟腱断裂取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1月—2012年8月在北京军区总医院二六三临床部住院治疗的跟腱断裂患者98例，男90例，女8例；年龄18～66(29.9±7.5)岁；体质量53～78(71.7±8.6)kg。患者跟腱局部空虚，可触及跟腱区凹陷，跖屈无力，腓肠肌紧张，Thompson试验阳性，术前行跟腱核磁共振(MRI)、超声检查确定诊断，同时行患侧踝关节正侧位X射线检查，均无骨折发生。受伤原因为剧烈跑动、坠落伤、跳远、踢足球、打篮球以及打羽毛球，有跟腱局部封闭史者6例。伤后到就诊时间最短1d，最长5d。排除陈旧跟腱断裂者，存在手术、麻醉禁忌证者，跟腱或踝关节局部有手术史者，存在患侧下肢感觉、运动功能障碍者，长期应用类固醇类或喹诺酮类药物者，具有严重过敏史、过敏性哮喘者，断裂发生在距跟骨结节2～8cm以外处者，开放损伤者，伴有软组织缺损的复杂跟腱断裂者，具有神经、精神以及语言听力功能障碍者。按照随机原则将所有患者分为2组：对照组49例，男46例，女3例；年龄(50.83±9.47)岁；体质量(72.33±9.92)kg；受伤时间(3.51±1.13)d。研究组49例，男44例，女5例；年龄(52.31±10.83)岁；体质量(70.87±9.71)kg；受伤时间(3.30±1.11)d。2组年龄、男女比例、体质量、受伤时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均无术前用药，入室后开放静脉，给予多功能自动监护仪监测生命体征，采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取俯卧位，术区常规消毒、铺巾，气囊止血带止血。对照组应用传统手术方法，在跟腱偏内侧行10cm左右切口，逐层分离组织，充分暴露、游离跟腱断端，采用Bunnell或者Kessler缝合法缝合。研究组采用微创手术方法，根据磁共振成像结果与跟腱两侧行对称小切口3对，位于断端上、下2～3cm以及正对断端处，除去断端的血肿，修整断端，将两断端行双“8”字缝合，断端周围间断褥式缝合3～5针，将跖肌腱分离后展开成薄片状，然后包裹跟腱断端。术后常规应用抗生素，患肢采用跖屈曲20°、膝屈曲 60°位置长腿石膏托外固定，术后1d开始行足趾背伸、跖屈活动，14d伤口拆线，术4 周后改短腿石膏外固定，跟腱处开窗换药。根据患者的个体差异进行膝关节活动练习，增加身体抵抗力，促进伤口处的血液循环。3个月开始全足着地适应性负重，站立位练习提踵。

1.3 观察指标 观察2组临床治疗效果、手术时间、住院时间、伤口甲级愈合例数、住院时间及术后并发症发生情况。应用美国足踝骨科协会(AOFAS)评分评价踝关节功能，评分越高效果越好[3]。比较2组患者临床满意度。

1.4 疗效评定标准分 优：患侧提踵有力量，小腿肌肉力量无改变，肌肉无萎缩，踝跖屈、背伸角度比术前降低小于5°；良：患侧下肢提踵力量可，小腿肌肉力量稍减弱，肌肉轻度萎缩，但周径<3cm，踝跖屈、背伸角度比术前降低5°～15°，行走稍不正常；差: 患侧无法提踵，肌力明显降低，肌肉萎缩，跖屈减少>15°以及踝背伸>10°[4]。

2 结 果

2.1 2组治疗效果比较 2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1 。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组手术时间、住院时间、伤口甲级愈合情况比较 研究组手术时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，伤口甲级愈合例数明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组手术时间、住院时间、伤口甲级愈合情况比较

2.3 2组AOFAS评分及患者满意度比较 研究组AOFAS评分及患者满意度均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组AOFAS评分以及患者满意度比较

2.4 2组并发症发生情况比较 所有患者随访9～28个月，平均17.36个月，无失访者。研究组仅发生腓肠神经损伤1例，术后跟腱再次断裂1例，并发症发生率为4%；对照组发生切口感染3例，组织粘连3例，跟腱再次断裂2例，并发症发生率为16%。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性跟腱损伤是骨科的常见病，发病率约8.3/10万，误诊率较高。随着日常户外运动普及、生活方式改变、类固醇类药物的使用增多以及激烈运动的增加导致临床发病率逐渐上升，临床根据损伤机制不同分为闭合损伤以及开放损伤，闭合损伤多见于剧烈运动损伤，开放损伤多为切割性损伤。根据病理表现，跟腱断裂又分为撕裂型、撕脱型和横断型[5]，其中撕裂型是由于运动导致跟腱在终点上3 cm左右断裂，断端不整齐，呈丝状，患者多伴跟腱退行性病理变化[6]；撕脱型多见于重物撞击导致跟腱受到暴力撕脱，常位于终点上1cm左右，断端较为整齐，两端缩短距离常超过5 cm[7]；横断型多系割伤或砍伤所致的开放性损伤，横断损伤根据切口不同位置较为不固定，但是断端较为平整，肌腱回缩平均4 cm左右[8]。

目前临床治疗跟腱断裂的方法包括手术治疗和非手术治疗，对于跟腱完全断裂采用非手术疗法，容易导致腓肠肌肌力降低，影响患者术后运动甚至日常生活，同时跟腱再断裂的概率20%以上[9]。手术时根据跟腱损伤机制、部位、有无组织缺损等情况采用Abraham 法、Lindholm法以及Bosworth 法等[10]。跟腱断裂超过1周就可称之为陈旧性，各腱束间会被纤维肉芽组织填充，跟腱短缩缺损，强度下降，此时治疗效果不佳。故如果诊断不明确可早期采用磁共振显像辅助诊断。跟腱血液供应主要是两侧方供血小动脉的小分支提供，而后正中央皮下组织血供要少于外侧区以及内侧区，而上述手术方法由于切口大，需要游离组织多，跟腱修剪和端端缝合等操作，导致跟腱周围血运以及组织破坏较多，伤口愈合慢、皮肤坏死、感染等并发症增多。因此，临床出现了经皮微创术式[11]。王三华等[12]应用微创腱皮缝合治疗急性闭合跟腱断裂12例，结果术后优良率为91.7%，所有患者术后随访2～3年，平均28个月，未发生跟腱再次断裂病例，术后磁共振示跟腱修复良好，跟腱断端连续性好，瘢痕小，患者满意度高。杜顺杰等[13]采用微创经皮缝合治疗闭合跟腱断裂15例，发现术后患者AOFAS评分为(92.8±7.6)分，优良率为92.9%，患者术后 3 个月均恢复正常行走功能。本研究结果显示，2组总有效率比较差异无统计学意义，可能由于样本量过小导致出现偏倚所致。但研究组手术时间、住院时间明显短于对照组，伤口甲级愈合例数、AOFAS评分以及患者满意度均高于对照组，表明微创手术虽然切口小，暴露不如传统术式，但是由于组织损伤小，患者恢复快，可以尽早进行功能锻炼，而且由于切口小，瘢痕长度短，患者术后满意度较高。

术后功能康复训练对于围术期患者肌腱功能恢复以及伤口愈合具有举足轻重的作用。早期有计划的康复功能训练是建立在手术良好复位、肌腱张力合适以及肌腱周围软组织恢复良好等基础上的,特别是要在保护良好的前提下进行[14]，对于某些伤口周围软组织肿胀严重、局部循环不良等患者，过度、过急以及无保护的功能锻炼会导致跟腱损伤加重，甚至会发生肌腱再断裂的情况[15]。肌腱的愈合需要改造塑形,早期循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度,过长时间的制动势必导致关节僵硬、肌肉萎缩和跟腱粘连。当然，成功的跟腱修复不仅取决于确切充分的缝合、精确的张力调整,也取决于正确的术后处理和康复训练，二者相辅相成，互为因果关系[16]。

微创手术方法主要的并发症为腓肠神经损伤，本研究仅发生1例，2组并发症发生率比较差异无统计学意义。证实微创手术联合术后个体差异性的功能恢复计划，并早期功能锻炼，可有效减少术后粘连，更好地恢复跟腱功能。

综上，微创手术治疗急性跟腱断裂疗效可靠，患者可以早期进行功能锻炼，术后并发症发生率低，值得临床推广应用。

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陈涛平，E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.016

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1008-8849(2015)25-2783-03

2015-01-18