集束化护理对高龄髋关节置换患者下肢深静脉血栓形成的影响

侯淑娟，王 彬，王 媛，孟令华，孔 丹，宋彬彬

(解放军总医院，北京100853)

集束化护理是近年来ICU专业新的研究热点，由美国健康研究所首先提出，是指集合一系列有循证基础的护理措施，来处理某种难治的临床疾患，有效实施“循证实践指南”的一种方法［1］。一个集束化一般包含3～6个元素，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局［2］。下肢深静脉血栓形成(DVT)是髋关节置换术常见且主要的并发症之一，在没有任何预防措施的情况下，髋关节置换术后并发下肢深静脉血栓的概率是39%～74%，并发高致死率的肺动脉栓塞的概率是0．5%～2%［3］，临床上预防及治疗颇为棘手。我科针对高龄髋关节置换患者更易并发下肢深静脉血栓的实际情况制定并开展集束化护理，取得一定效果，现将结果报道如下．

1 临床资料

1.1 一般资料 选取解放军总医院骨科2010年2月—2013年6月收治的128例高龄髋关节置换术患者为研究对象，全髋关节置换72例，股骨头置换56例。患者均接受单侧髋关节置换。排除标准:肿瘤、严重感染、全身炎症反应，术前严重的凝血功能障碍，术前已发生下肢深静脉血栓者，合并严重的心、肺功能不全(充血性心力衰竭、肺水肿等)及脑血管相关疾病者，严重的肝肾功能不全者，严重的周围血管疾病，术前下肢皮肤情况异常(皮炎、坏疽等)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、术后下肢严重水肿，意识障碍不能配合护理治疗者。其中男50例，女78例;年龄83～96(90．5±4.7)岁;髋部周围骨折71例，股骨头坏死14例，髋关节骨性关节炎33例，髋关节置换翻修10例;合并下肢轻度动脉硬化46例，高血压83例，糖尿病55例，冠心病88例，慢性支气管炎49例，肺气肿21例。将入选患者利用随机数字表分为集束化护理组(干预组)64例和常规护理组(对照组)64例，2组患者年龄、性别、疾病种类、关节置换情况、并发相关内科疾病情况等比较差异均无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会审查批准。

表1 2组一般情况比较

1.2 护理方法 2组均在术前进行DVT及手术相关的健康教育及心理护理并进行护理示教，使患者了解髋关节置换术后DVT的严重后果及预防意义，认识到配合治疗特别是护理治疗的重要意义。

1.2.1 对照组 术后按照传统护理方法进行常规术后护理，对于护理评估、实施护理计划，时间、步骤等不做统一规定，对DVT的具体护理措施仅采用下肢肌肉按摩及药物预防处理。

1.2.2 干预组 采用集束化护理方案进行护理，专门成立集束化护理小组，在护士长的领导下由高年资、有经验的专科护士组成，参考2009年中华医学会骨科学分会制定的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［4］和2013年中华医学会骨科学分会创伤骨科学组制定的《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》［5］，并结合本科的实际由集束化护理小组讨论并制定集束化护理方案。集束化护理方案主要由以下五方面组成:强化基础护理、饮食指导、早期功能锻炼、机械性预防、药物预防。所有集束化护理方案均由集束化护理小组统一完成，当患者已出现明确血栓形成时，终止此护理方案，因其可能引起血栓脱落导致肺栓塞。

1.2.2.1 强化基础护理 ①下肢体位及保护:足跟下垫一长软垫，使下肢抬高20°～25°，膝关节屈曲10°～15°，使静脉呈松弛状态，避免在腘窝处或小腿下单独垫软垫，以防止压迫腘静脉及深静脉，阻碍下肢静脉回流。下肢充分保暖，特别是冬天室温要控制在22～24℃，每2 h翻身1次，减轻对下肢静脉和髂静脉的压迫。②保护静脉血管:避免反复多次进行静脉穿刺，应留置深静脉导管，部位以颈内或锁骨下静脉为主，避免在股静脉进行深静脉置管，尽量不在下肢特别是患肢进行深、浅静脉穿刺置管或采血，必须穿刺时可留置套管针，避免在同一条下肢静脉反复多次穿刺。不宜点滴大量高渗糖，忌做患肢热敷止痛。③配合深呼吸主动锻炼，8～10次/h。④保持大便通畅，避免用力大便，以免影响下肢静脉回流或致血栓脱落。⑤在内科医生的指导下，积极治疗原发疾病，特别是高血压、高血脂、糖尿病等影响血流动力学疾病。

1.2.2.2 饮食指导 术后给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，嘱患者多饮水，每日饮水量为2 500 mL左右，以增加血流速度。术后6 h开始给予清淡、流质饮食，少量多餐，逐渐变为正常饮食。粗纤维饮食，使排便顺畅，便秘者增加蜂蜜、麻油。多吃绿叶蔬菜和新鲜水果，以及富含维生素C的食物，高血压和高血脂症患者多食如芹菜、胡萝卜、香菇等以及含碘较多的海带、海蜇等海产食物。对于糖尿病患者专门计算食物热量摄入及营养素配比，并做到定餐定量

1.2.2.3 早期功能锻炼 将髋关节置于外展中立位，术后6 h即开始进行下肢被动功能锻炼，由护士进行踝关节被动运动，从远端向近端进行肌肉挤压按摩，挤压比目鱼肌、腓肠肌、股二头肌、股四头肌，20～30下/min，15～20 min/次，4～6次/d。患者主动进行股四头肌和腓肠肌的静力等长舒缩运动。次日开始指导并督促患者进行主动功能锻炼，患者在床上主动屈伸膝关节以远的关节，做背伸和跖曲活动，足踝的“环转”运动。72 h后开始协助患者进行床旁站立，手扶助行器适应性行走。

1.2.2.4 机械性预防 术后即刻应用足底静脉泵进行预防，具体方法:手术麻醉清醒后开始使用，先将充气垫放于双侧足底，同时将脚套套于足弓，将脉冲压力设定为130 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，持续时间为 3 s，脉冲间隔时间 20 s，30 min/次，2次/d，7 d为1个疗程。对于糖尿病患者应适当增加辅料或衬垫，降低脉冲压力，脉冲持续时间调至1 s。为得到更好的效果，腿部稍下倾15°，避免受凉。

1.2.2.5 药物预防 根据患者具体情况，术后6～10 h内给予口服利伐沙班，10 mg/次，1次/d。

1.3 观察指标 术后每天8:00观察双下肢血液循环，包括肿胀、疼痛、皮温、色泽变化，进行Human征和Nenhof征检查，测量双侧小腿周径(髌骨下10 cm处)，并进行双侧对比。术前、术后1 d及7 d进行D－二聚体(DD)和同型半胱氨酸(Hcy)的检查，同时进行彩色多普勒检查，观察血栓发生情况及血流速度情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16．0统计软件进行处理，计数资料比较用校正的Person卡方检验;计量资料用±s表示，组间比较用成组资料均数t检验。检验水准为α=0．05。

2 结 果

2.1 2组静脉血栓发生情况比较 2组间Human征(+)、Nenhof征(+)及DVT发生率比较差异有统计学意义(P均＜0．05)。见表2。2组均无肺动脉栓塞的发生。

表2 2组静脉血栓形成及Human征(+)、Nenhof征(+)情况比较 例(%)

2.2 2组治疗前后DD和Hcy水平比较 术前2组DD和Hcy水平比较差异无统计学意义(P均＞0．05);术后1 d 2组DD和Hcy水平均明显升高(P均＜0．05)，但2组间比较差异无统计学意义(P均＞0．05);术后7 d 2组DD和Hcy水平均较术后1 d明显降低(P均＜0．05)，且干预组降低程度较对照组更明显(P均＜0．05)。见表3。

表3 2组治疗前后DD、Hcy水平比较(±s)

表3 2组治疗前后DD、Hcy水平比较(±s)

注:①与术前比较，P ＜0．05;②与术后1 d比较，P ＜0．05。

组别 n 术后 术后术前DD/(mg/L) Hcy/(μmol/L)1 d DD/(mg/L) Hcy/(μmol/L)7 d DD/(mg/L) Hcy/(μmol/L)对照组 64 0．34 ±0．12 13．5 ±1．7 0．78 ±0．15① 18．5 ±2．1① 0．56 ±0．18② 16．2 ±1．9②干预组 64 0．38 ±0．17 13．1 ±1．8 0．73 ±0．18① 17．8 ±2．6① 0．43 ±0．14② 15．1 ±1．3②t－1．538 1．292 1．707 1．676 4．561 3．822 P 0．126 6 0．198 6 0．090 3 0．096 3 0．000 0 0．000 2

2.3 2组治疗前后股静脉彩超峰值流速及平均流速比较术前2组股静脉峰值速度和平均流速比较差异无统计学意义(P＞0．05)，术后1 d对照组患者峰值流速及平均流速均较术前有所降低，干预组患者峰值流速及平均流速均较术前有所升高，2组峰值流速比较差异有统计学意义(P＜0．05)，但平均流速比较差异无统计学意义(P＞0．05)。术后7 d时2组峰值流速及平均流速均较术前明显升高，且干预组较对照组 升高程度更明显(P＜0．05)。见表4。

表4 2组股静脉峰值流速及平均流速比较(±s，cm/s)

表4 2组股静脉峰值流速及平均流速比较(±s，cm/s)

组别 n 术前 术后1d 术后7d峰值速度 平均速度对照组 64 17．13 ±3．94 11．76 ±3．15 16．31 ±3．69 11．42 ±4峰值速度 平均速度 峰值速度 平均速度0．535 3 0．398 7 0．042 4 0．084 4 0．000 0 0．0051．14 19．95 ±3．97 13．85 ±4．21干预组 64 16．62 ±5．25 11．24 ±3．77 17．86 ±4．79 12．61 ±3．58 24．35 ±5．23 15．62 ±4．79 t 0．622 0．847 －2．051 －1．739 －5．361 －2．848 P

3 讨 论

Virchow提出静脉血栓形成的3大因素:血流滞缓、静脉壁损伤和血压高凝状态。在这3种因素中，任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素的组合才能导致血栓形成，尤其是血流滞缓和高凝状态［6］。骨科大手术后，特别是关节置换术后，由于手术对组织及血管的牵拉等损伤可激活内、外源性凝血系统，使血液中凝血因子增多，手术应激及对血管壁的损伤可使血小板黏附血管壁上发生凝聚，同时释放生物活性物质，使血栓形成。同时，手术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，使血液处于高凝状态。高龄患者常合并多种基础疾病，高血压、高脂血症、糖尿病等均可使机体处于高凝状态［7］，由于各脏器功能减退，心输出量减少，使得静脉回流受阻，若再合并肺气肿等呼吸系统疾病，则静脉回流将更加减缓，使下肢血流处于相对滞缓状态。加之体质虚弱及手术耐受性较差，使得术后卧床时间延长，下肢肌肉处于松弛状态，加重血流滞缓。同时糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病使得血管内皮细胞受损，经历大手术时静脉壁易受损伤，易于形成血栓。因此对于高龄进行髋关节置换的患者术后发生DVT的问题应更加重视，笔者提出集束化护理的概念，力求解决这一难点问题，降低DVT的发生率。

集束化护理是以《指南》为依据，强化《指南》实施的过程，不能脱离《指南》，是将分散的护理方法归纳、系统化，使治疗方法更加体现各单位的个体化，填补《指南》与临床实践间的间隙［1］。集束化护理不是将所有与该病相关的护理措施进行综合罗列，而是每一项护理措施都是由专家认为对提高临床结局有必要性，同时经过至少一个随机对照研究或系统评价进行过论证的。本研究中创伤患者较多，因此我院在以2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［4］为依据的基础上结合2013年《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》［5］，并根据本科实际工作特点，提出由强化基础护理、饮食指导、早期功能锻炼、机械性预防、药物预防五方面组成的集束化护理方案，对每项措施是否完成均制定了具体的标准，并规定了详细的操作时间，将上述五项预防措施捆绑成一个集束。大量文献已证实以上五大类护理措施中任何一种均可降低DVT的发生率［8－10］。由于本组患者高龄、基础疾病多，在指南中本研究的入选对象属于DVT的极高危人群，因此我院在具体设计集束化方案时，对已证实的有循证依据的部分护理措施进行适当调整，更适合高龄患者。

关节置换术后DVT常发生在术后1～15 d，高峰期为术后1～7 d，17～24 d后很少发生，因此我们将观察期设为7 d。从研究结果来看，通过集束化护理干预后，干预组的DVT发生率明显低于对照组，进一步通过彩超检查对股静脉峰值流速和平均流速进行比较发现，术后第1天时由于术后制动以及仅能进行被动功能锻炼、饮食饮水均有限等原因，实施集束化护理方案后股静脉的平均流速与常规护理并无显著差异，但峰值流速存在差异，这可能与应用足底静脉泵有关。术后7 d时干预组股静脉峰值流速及平均流速均显著高于对照组，可见通过集束化护理干预后，患者静脉流速明显升高，一定程度上解决了血流滞缓的问题。DD是纤维蛋白降解的最终产物之一，可反映血栓形成后的溶栓活性，可作为高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，并能正确反映体内凝血功能指标［11］，是筛查和判定深静脉血栓形成的一种重要的手段，阳性率在95%左右［12］。但由于肿瘤、骨折、严重感染等均可引起 DD升高，因此其对DVT诊断的特异性不高，主要用于DVT的排除(排除的首要指标)［13］。Hcy是蛋氨酸代谢旁路中的一种中间体，大量研究表明Hcy是深静脉血栓形成的独立危险因子之一，高Hcy血症可直接损伤血管内皮细胞，从而导致机体内出现血管壁损伤和高凝状态，其血浆中水平的高低与深静脉血栓形成呈正相关［14］，可作为DVT的早期诊断指标，可判断预后、指导用药。从本研究结果来看，术前2组患者由于创伤等原因，DD已超过正常值，Hcy仍在正常范围内，手术所带来的失血及应激反应，使术后DD和Hcy均超过正常值，表明手术给患者带来了明显的高凝状态以及血管内皮细胞损伤的危险，术后第1天时2组间比较差异无统计学意义。术后第7天2组DD和Hcy均有不同程度下降，但干预组下降程度更明显，且Hcy已基本降至正常范围，这可能与集束化护理中应用药物预防、保护静脉、积极控制原发疾病及强调饮食指导有关，可见集束化护理干预对患者凝血功能及血管内皮的保护存在一定作用。

本研究由于患者住院时间相对较短，观察结果可能存在偏倚;此外未对单侧关节置换和双侧关节置换进行区别观察，是否有不同不得而知。集束化护理方案内容不是一成不变的，随着新的证据及指南的出现，组成集束的项目也应不断发展，将在今后的工作中不断完善。

综上所述，采用集束化护理干预措施，将一系列有循证医学基础的护理措施归纳成系统化的主动预防护理步骤，改变原有的单一常规应对护理模式，最大限度地发挥综合护理效应，可有效预防和减少降低高龄髋关节置换患者下肢DVT的发生率。

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