“三镜”联合保胆取石及胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效比较

陈 勇，肖 钟，邓如兵，吴 寻，巫全伟

(四川省成都市龙泉驿区第一人民医院，四川 成都 610100)

“三镜”联合保胆取石及胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效比较

陈 勇，肖 钟，邓如兵，吴 寻，巫全伟

(四川省成都市龙泉驿区第一人民医院，四川 成都 610100)

[摘要]目的 比较“三镜”(十二指肠镜、腹腔镜及术中胆道镜)联合保胆取石术(LRCL)及胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法 将86例确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者按患者治疗意愿及病情分为保胆组40例及胆囊切除组46例，2组均先进行内镜下胰胆管造影术(ERCP)治疗，放置鼻胆管引流(ENBD)，然后进行腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石、胆总管Ⅰ期缝合术，之后保胆组行LRCL，胆囊切除组行LC术。比较2组手术时间、术中出血量、手术并发症及住院时间和近远期生存质量。结果 保胆组手术成功率95%(38/40)，结石取净率 100%；术后未发生胆漏、出血、急性胆囊炎、急性胰腺炎、继发性胆总管结石及切口感染等并发症；术后随访3～40个月，超声检查与正常胆囊超声相吻合，无结石复发，未发现腹胀腹泻等消化道症状，无胆囊癌、结肠癌发生。胆囊切除组手术成功率100%，无中转开腹手术者，无严重手术并发症发生；术后随访3～40个月，出现不同程度腹胀腹泻等消化道症状。结论 “三镜”联合LRCL是腔镜技术较成熟的医院治疗胆囊结石并胆总管结石的优选方法，既能清除胆囊及胆总管的结石，又能保留胆囊及其功能，是一种值得推荐的安全有效的手术方式。

ERCP；胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；保胆取石术

胆囊结石是常见病、多发病，胆囊结石合并胆总管结石也不少见。随着临床上对胆管、胆囊解剖及其功能的进一步认识，“三镜”(十二指肠镜、腹腔镜及术中胆道镜)技术的进步和经验的积累、仪器设备的不断完善更新，单一保胆取石、内镜下胰胆管造影术(ERCP)+十二指肠乳头切开(EST)+胆管取石+鼻胆管引流(ENBD)及腹腔镜下胆管切开取石、胆总管Ⅰ期缝合术在全国部分医院陆续开展起来。但“三镜”联合保胆取石治疗胆囊结石合并胆总管结石的报道并不多见。2009年1月—2012年10月笔者观察了“三镜”联合保胆取石术(LRCL)及腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在本院治疗胆囊结石合并胆总管结石患者86例，均经超声或ERCP检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石，十二指肠镜下未能取出胆总管结石，上腹部无手术史，无严重内科基础疾病，无血液系统疾病，不伴急性胆囊炎、急性胆管炎、肝硬化及胰腺炎，排除胆总管结石较小(≤1.5 cm)者。根据患者治疗意愿分为2组：保胆组40例，患者胆囊功能基本正常(超声检查胆囊壁光滑，胆囊壁厚度<0.3 cm，胆囊收缩率>30%)，病史较短且无症状或有轻微症状，保胆意向强烈、拒绝胆囊切除；男14例，女26例；年龄11～58岁，平均34.5岁；无症状24例，有轻微上腹胀满不适等症状16例；单发结石22例，多发结石18例；结石最大径为4～22 mm；合并高血压病13例，糖尿病7例。胆囊切除组46例，患者无保胆意愿；男15例，女31例；年龄12～56岁，平均33.5岁；无症状18例，有症状28例；单发结石19例，多发结石27例；合并高血压病11例，糖尿病9例。2组年龄、性别、结石大小、症状、伴随疾病比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 手术方法 2组患者均先进行超声(或ERCP)检查明确胆囊结石合并胆总管结石，ERCP造影，胆总管结石较大、数目多无法取出均放置ENBD。不行EST，避免破坏胆总管下端正常解剖功能，防止保胆取石后胆囊排空功能障碍。术后常规测定血尿淀粉酶。于ERCP术后1周内行LRCL或LC并胆总管切开取石、胆总管Ⅰ期缝合术。气管插管全麻下，常规消毒，于脐上或下缘做一个2 cm小切口，CO2造气腹(气腹压10～14 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar作为观察孔，腹腔镜探查腹腔情况后，剑突下及右上腹锁骨中线、腋前线肋缘下2 cm分别置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，胆总管纵向剖开1.0～2.0 cm(切口大小视结石大小而定)，于剑突下Trocar内放置胆道镜置入胆总管，用胆道镜取尽胆总管内结石，探查鼻胆管位置正常、无胆管狭窄、未发现残余结石后，用4/0可吸收线Ⅰ期缝合胆总管。胆囊切除组解剖胆囊三角，切除胆囊。保胆组于腹腔镜下离肝缘2 cm切开胆囊底部1.0～1.5 cm，置入胆道镜于胆囊内取出结石(包括黏膜下结石)，探查胆囊管开口通畅可见胆汁流入胆囊内，用4/0可吸收线连续扣锁缝合胆囊底部，吸尽腹腔内液体，胆囊底部及胆总管缝合处喷洒医用生物蛋白胶，温氏孔置入腹腔引流管1根于右上腹腋中线5 cm Trocar处引出，缝合腹壁，手术结束。术后2 d行ENBD造影，确定无结石后拔出ENBD管，术后3～4 d出院。

1.3 观察项目 观察2组手术情况、术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计数资料比较采用2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术情况及住院时间比较 保胆组手术成功率95%(38/40)，术中1例因胆囊管扭曲、1例因胆囊与网膜广泛粘连改行LC，结石取净率100%；胆囊切除组手术成功率100%，无中转开腹者。2组手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组术中情况及住院时间比较

2.2 2组术后及随访并发症发生情况 保胆组术后未发现胆漏、出血、急性胆囊炎、急性胰腺炎、继发性胆总管结石及切口感染等并发症，患者次日进流食，3～4 d出院。术后随访3～40个月，超声检查胆囊壁光整无增厚(<0.3 cm)，空腹与脂餐后胆囊大小对比，胆囊收缩率>30%，与正常胆囊超声相吻合；无结石复发，未发现腹胀腹泻等消化道症状，无胆囊癌、结肠癌发生。胆囊切除组术后无严重并发症发生；术后随访 3～40个月，不同程度出现腹胀腹泻等消化道症状，给予中药调理，效果欠佳。保胆组术后胆总管结石复发、腹胀、腹泻、反流性食管炎、结肠癌发生率均低于胆囊切除组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组随访并发症发生情况 例

3 讨 论

对于胆囊结石合并胆总管结石，传统手术方式是开腹胆囊切除+胆总管切开取石+“T”管引流术，随着仪器设备的不断完善更新，微创手术理念的改变及对脏器功能的认识，近年来进行ERCP+EST+胆管取石+ENBD(或腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石)及LC相结合来治疗已很常见[1]，但它们有一共同点，不论胆囊功能是否完好，均切除胆囊，以避免胆囊结石复发。但切除胆囊总有并发症或手术风险，尤其是解剖胆囊三角时胆管损伤的并发症给患者带来的后果往往是无法弥补的。根据相关资料统计，LC的胆管损伤发生率为0.2%～0.8%[2]。特别值得注意的是，手术切除胆囊后虽然避免了胆囊结石的复发，但往往造成功能性胃肠道并发症，因无胆囊储存、浓缩胆汁功能，导致进食特别是高蛋白、高脂肪饮食时肝脏不能提供足量的胆汁，患者易出现腹胀、腹泻等消化不良症状[3]。临床研究表明，胆囊切除术后由于胆总管代偿性扩张，从而产生相对狭窄的十二指肠乳头开口，胆总管胆汁的流动特性被改变，胆总管结石的发生率显著升高[4]。胆囊切除后，初级胆汁酸不断排入肠道产生大量二级胆汁酸，二级胆汁酸在大肠杆菌的作用下易导致肠黏膜不典型增生，可能导致结肠癌的发病率增加[5-6]。随着对保留脏器及脏器功能重要性认识的提高，新式内镜保胆取石技术成为胆囊结石治疗的新趋势[7-8]。尤其对于胆囊结石合并胆总管结石患者，内镜下胆总管切开取石、胆总管Ⅰ期缝合具有开腹胆总管探查技术不可比拟的优势。

我院自引进腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜技术后，在微创胆管手术中取得长足进步，近年来开展了“三镜”联合LRCL，避免了胆囊切除所引起的一系列相关并发症。ERCP造影明确胆总管结石巨大、数目多、位置高，无法在十二指肠镜下取出时，可及时采用腹腔镜、术中胆道镜联合治疗。在本方案中，ERCP可清楚分辨胆囊管与胆总管之间的关系，显示肝外胆管的解剖变异，有助于防止LRCL术后远期并发症的发生[9]。同时ERCP检查胆囊管，胆囊显示清晰，可明确胆囊内结石分布情况，为LRCL奠定了解剖学基础。另外，ERCP术后放置猪尾形ENBD引流管确定胆总管位置，可有效防止术中胆总管损伤导致黄疸。“三镜”联合LRCL成败的关键在于术者灵活应用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜，充分发挥各镜的特点，使其优势互补，克服老式胆囊造瘘取石术的盲区，避免老式胆囊造瘘术的结石遗留，降低结石复发率，确立保胆取石的真正目的[10]。

本研究结果表明,保胆组手术成功率及结石取净率高，术后未发现严重并发症。术后随访3～40个月，无结石复发，无腹胀、腹泻等消化道症状，无胆囊癌、结肠癌发生。胆囊切除组虽无严重术后并发症发生，但术后随访3～40个月，不同程度出现腹胀腹泻等消化道症状。但是,保留胆囊的主要问题还是术后胆囊结石复发,据张宝善[11]观察,胆囊功能异常是胆囊结石复发的重要因素,与胆汁中脂肪和蛋白质的浓度增高有密切关系。因此，在选择病例时一定要严格掌握LRCL的适应证。

综上所述，“三镜”联合保胆手术既能彻底清除胆囊及胆总管结石，又能保留胆囊及其功能，此术式是腔镜技术较成熟的医院治疗胆囊结石合并胆总管结石创伤最小、疗效肯定的优选方法。

[1] Festi D,Reggiani ML,Attili AF,et al. Natural history of gall-stone disease:Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study[J]. J Gastroenterol Hepatol，2010，25(4):719-724

[2] 乔铁. 内镜微创保胆取石术-代表着胆囊结石治疗的新趋势[C]. 中国首届硬性保胆取石技术培训班论文汇编，2007：15-19

[3] Lee PC,Lai IR,Yu SC. Minilaparoscopic(needlescopic)cholecystectomy:a study of 1,011 cases[J]. Surg Endosc,2004,18(10):1480-1484

[4] 乔铁. 硬镜胆道镜保胆取石(息肉)80例报告[J]. 中国内镜杂志，2007，12(10)：1302-1303

[5] 张宝善. 当代胆道外科学[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，1998：183-192

[6] Schem hammer ES,Leitzmann MF，Michaud DS，et al． Cholecys tectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal. color-taladenomas[J]． Br J Cancer,2003,88：79-83

[7] 时吉庆,胡红强,罗伟,等. 腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J]. 中国普通外科杂志，2012，21(8)：926-928

[8] 陈晓鹏，张卫东，王东. 微创时代肝胆外科的现状与思考[J]. 肝胆胰外科杂志，2011,23(4):269-271

[9] Schimer BD,Winters KL,Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis[J]. J Long Tenn Eff Med Implants,2005,15(3):329- 338

[10] 刘锦新,韩伟,陈海. 微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比[J]. 中国普通外科杂志，2009，18(3)：303-305

[11] 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J]. 中国内镜杂志,2002,8(7):1-4

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.029

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1008-8849(2015)25-2812-03

2015-03-10