针灸天枢穴治疗慢性腹泻的系统评价与Meta分析

秦宗实，刘晓旭，刘志顺

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 北京中医药大学，北京 100029)

针灸天枢穴治疗慢性腹泻的系统评价与Meta分析

秦宗实1,2，刘晓旭1,2，刘志顺1

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 北京中医药大学，北京 100029)

[摘要]目的 系统评价针灸天枢穴治疗慢性腹泻的有效性和安全性。方法 电子检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、日本国立情报研究所(CiNii)、中国生物医学文献数据库(CBM)、CNKI、WanFang数据库截止2014年12月的针灸天枢穴治疗慢性腹泻的随机对照试验，并对纳入的试验进行Meta分析。结果 共纳入4篇文献计403例患者，结果表明针灸天枢穴较旁开针灸非经非穴点缓解慢性腹泻疗效更好[RR=1.80，95%CI(1.51，2.13)，P<0.01]，针灸天枢穴疗效也优于大横穴[RR=1.42，95%CI(1.10，1.82)，P<0.01]，但与针灸足三里穴疗效比较差异无统计学意义[RR=1.08，95%CI(0.91，1.28)，P=0.39]，4篇研究均未提及不良反应。结论 针灸天枢穴治疗慢性腹泻有效，并且是相对特异性效应，但证据等级较低。针灸天枢穴治疗慢性腹泻的疗效和安全性还需要更多的高质量随机对照试验和长期的随访研究进一步证实。

针灸；天枢穴；慢性腹泻；系统评价；随机对照试验

慢性腹泻是一种临床中的常见病，其病因多样，发病机制复杂，除肠道感染性疾病外，肠道非感染性炎症、肿瘤、全身性疾病、药物及神经官能症等均可导致慢性腹泻的症状。慢性腹泻与肠道内水和电解质转运机制被破坏而引起粪便中水分含量增加有关，主要表现为排便次数的增多和排便量增加，便质稀或不成形，可伴或不伴黏液、脓血。临床上如排便次数>3次/d，粪便量>200 g/d，粪便含水量>85%，并且持续或反复发作4周以上即可诊断为慢性腹泻[1]。世界卫生组织(WHO)调查显示，全世界每年发生腹泻病例在30亿～50亿例次，且该病不仅发病率高，同时也是导致婴幼儿死亡的主要原因之一。Talley等[2-3]研究显示，在加拿大全部人群中有4%～5%的人患有慢性腹泻，而在老年人群中可能为7%～14%。由于慢性腹泻病情反复，持续时间长，会影响人体对各种营养物质的吸收，导致营养不良、免疫功能下降和继发性感染等恶性循环，严重影响人们的生活质量。目前针对慢性腹泻多单纯使用抗感染、营养支持、微生物疗法等治疗，但疗效多不尽如人意。针灸治疗慢性腹泻效果较好，且不良反应小，与单纯使用西药相比更有优势。其中天枢穴早在古代就被认为是治疗腹泻的要穴，《针灸大成》云：“天枢主奔豚，泄泻，胀疝，赤白痢，水痢不止，食不下，水肿腹胀肠鸣。”现代研究也证明天枢穴有较好的治疗消化系统疾病的功能[4]。但针灸天枢单穴治疗慢性腹泻的疗效和安全性目前尚未出现系统评价证据。本研究旨在对针灸天枢穴治疗慢性腹泻的随机对照试验进行系统评价，以评估其有效性和安全性。

1 研究资料

1.1 检索策略 检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、日本国立情报研究所(CiNii)、中国生物医学文献数据库(CBM)、CNKI、WanFang数据库。检索词为“腹泻”“慢性腹泻”“针刺”“针灸”“随机对照试验”“chronic diarrhea”“chronic diarrhoea”“acupuncture and moxibustion”“randomized controlled trial”“下痢”“慢性下痢”“鍼灸”“ランダム化比較試験”。检索日期截止2014年12月。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 纳入涉及针灸天枢穴治疗慢性腹泻的中、英、日文随机对照试验(RCT)，排除半随机对照试验和非随机对照试验，动物实验等非临床治疗性研究也被排除。

1.2.2 研究对象 纳入符合慢性腹泻诊断标准的患者，性别、种族、年龄不限。排除存在消化道器质性病变、急性感染和药物不良反应或其他系统疾病引起的慢性腹泻者。

1.2.3 干预措施 干预组纳入所有种类的针灸方法，包括针刺、温针灸、电针或非刺入皮肤的其他针灸方法(如激光针)等，刺激方式可以为手法刺激、电刺激或其他理化刺激。刺激穴位需单独使用天枢穴，不配合其他穴位。对照组可以使用空白对照、安慰针刺、药物治疗。由于中药或中成药的效果难以准确评价，所以本系统评价不比较针灸天枢穴与中药或中成药治疗慢性腹泻的治疗效果。

1.2.4 结局指标 ①主要结局指标：a. 针对患者慢性腹泻症状的评价，包括腹泻频度、腹泻次数、粪便性质。b. 总体疗效评定。治愈：临床症状消失，3个月内随访未发作；好转：大便次数明显减少，便质近似成形，其他伴随症状明显改善；无效：临床症状较治疗前未见明显缓解。治愈加好转计为总有效。②次要结局指标，包括患者精神心理状况、疗效满意度、生活质量以及不良反应。

1.3 资料选择和分析

1.3.1 资料选择 2位作者根据已制定的纳入研究的标准，独立浏览每篇研究的标题及摘要以此来选择符合条件的研究。如果不能从标题及摘要中判断该研究是否符合纳入要求，则有必要浏览全文以明确该研究是否符合纳入条件。在筛选研究过程中出现的任何关于筛选的分歧将通过讨论的方式获得共识，如果仍然不能解决则交由第三位作者进行仲裁。

1.3.2 资料提取 2位作者独立进行数据的提取，并将每篇研究的数据录入已设计好的资料提取表格，所提取的数据包括作者、研究设计方案、随机方法及隐藏、盲法实施、观察对象情况、干预措施及对照措施、结局测量及不良事件的类型。如果文章存在相关数据的缺失，则联系作者寻求缺失数据。

1.3.3 资料分析 对具有相似结局指标的研究使用Revman 5.3软件对收集研究数据进行Meta分析，对于二分类变量，计算其相对危险度(RR)，合并95%可信区间；对于连续性变量，计算其标准均数差(SMD)，合并95%可信区间。所有评价均采用固定效应模型进行计算。

1.4 研究质量评价 2位作者根据Cochrane系统评价作者手册(Cochrane Handbook)推荐的质量评价标准[5]对纳入文献的质量独立进行评价。

1.5 统计学方法 提取数据后，使用Revman 5.3软件对数据进行统计分析，并根据异质性检验后I2值判断异质性大小，当I2>50%，表明存在显著异质性，此时不考虑合并数据而选择采用描述性分析并分析造成显著异质性的原因。当I2≤50%时则认为异质性可以接受，进行数据合并并计算其统计量及95%可信区间。由于符合纳入标准的研究较少，故无法进行发表偏倚的检验。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般情况 根据检索策略，共检索到248篇研究，其中247篇为中文文献，1篇为英文文献，最终244篇被排除，其中207篇为干预方式不是单独使用天枢穴，31篇为研究资料重复，6篇为随机方法不正确。最终4篇研究[6-9]符合纳入标准，共403例患者，年龄19～65岁，平均病程均大于2个月。4篇研究均在中国完成，其中2篇研究纳入被诊断为慢性腹泻的患者，2篇研究单纯纳入被诊断为腹泻型肠易激综合征的患者。所有研究报告为随机，其中3篇研究[6-8]对随机方法进行了详细描述，且1篇[8]提到了分配隐藏；另外1篇[9]未对随机方法进行描述。1篇研究[8]提到使用盲法，具体实施为盲患者；另外3篇未提及盲法的实施。所有研究没有失访、退出或意向性处理分析的情况。所有研究报告的年龄、性别、病情轻重和病程等一般情况分布相似(P均>0.05)，具有可比性。干预时间最短的研究为每日1次，6次为1个疗程，共2个疗程；干预时间最长的研究为每日1次，10次为1个疗程，共3个疗程。2篇研究[6，9]使用同节段非经非穴点针刺的干预措施，刺激方式与干预组相同。1篇研究[7]使用针灸足三里穴比较疗效(刺激参数2组相同)并设立中成药组作为对照组，由于本研究不比较针灸与中成药的治疗效果，故只提取足三里对照组的相关数据。见表1。

2.2 疗效评价

2.2.1 总体疗效评价 电针天枢穴与非经非穴点总体疗效的比较包含2篇研究[6，9]，治疗2周后,采用固定效应模型分析，干预组疗效优于对照组[RR=1.55，95%CI(1.34，1.80)，P<0.01]，见图1。电针天枢穴与大横穴总体疗效的比较有1篇研究[8]，治疗2周后，采用固定效应模型分析，干预组疗效优于对照组[RR=1.42，95%CI(1.10，1.82),P<0.01]，见图2。针灸天枢穴与足三里穴总体疗效的比较有1篇研究[7]，治疗2周后，采用固定效应模型分析,2组疗效比较差异无统计学意义[RR=1.08，95%CI(0.91，1.28)，P=0.39]，见图3。

表1 纳入研究的一般情况

图1 电针天枢穴与非经非穴点总体疗效比较Meta分析

图2 电针天枢穴与大横穴总体疗效比较Meta分析

图3 针灸天枢穴与足三里穴总体疗效比较Meta分析

2.2.2 症状疗效评价 电针天枢穴与大横穴改善腹泻频度的比较包含1篇研究[8]，采用固定效应模型分析，干预组疗效优于对照组[RR=1.52，95%CI(1.18，1.97),P=0.001],见图4。电针天枢穴与大横穴改善腹泻次数的比较包含1篇研究[8]，采用固定效应模型分析，干预组疗效优于对照组[RR=1.66,95%CI(1.15，2.41)，P=0.007]，见图5。电针天枢穴与大横穴改善粪便性状的比较包含1篇研究[8]，采用固定效应模型分析，2组疗效比较差异无统计学意义[RR=1.94，95%CI(0.88，4.30)，P=0.10]，见图6。其他结局指标如患者精神状态、疗效满意度、生活质量由于纳入的4篇研究都未测量，所以无法给予定性或定量的分析。

图4 电针天枢穴与大横穴改善腹泻频度的Meta分析

2.2.3 不良反应 所有研究均未报告不良反应的发生。

2.3 发表偏倚分析 由于纳入的研究较少，所以未估计发表偏倚。

图5 电针天枢穴与大横穴改善腹泻次数的Meta分析

图6 电针天枢穴与大横穴改善粪便性状的Meta分析

3 讨 论

本研究分析显示，4篇研究所采用的总体疗效评价条目笼统，没有细化和信度、效度检测，不是国际公认的金标准，因此关于针灸天枢穴能够缓解慢性腹泻症状有效的结论的证据级别并不高。4篇研究评价指标含随访3个月，随访时间过短，所以针刺天枢穴对于治疗慢性腹泻的长期疗效无法确定。4篇研究均未报告不良事件，但是并没有确切证据证明针灸天枢穴不会发生不良事件，相关数据需要更多的研究证实。但在其他针刺操作措施相同的情况下，与针刺脐旁开1寸和旁开6寸的非经非穴点及脐旁开4寸的大横穴比较，针刺天枢穴总体疗效及改善腹泻次数和频度上优于大横穴，说明针刺天枢穴对于治疗慢性腹泻可能有特异性生物学效应和相对特异的治疗作用。

本系统评价的局限性：①由于在文献检索方面由于数据库的选择及文献检索方法上存在的局限性，可能在资料检索时存在遗漏，这将对本篇系统评价的结果产生一定的影响。②本系统评价所纳入的4篇研究均存在方法学的不足，其中1篇研究未说明具体的随机方法，3篇研究未提到分配隐藏，3篇研究未提到盲法。③4篇研究均未事先进行样本量估算，正确的样本量估算是临床试验设计中的一个重要环节，所以未进行样本量估算可能影响临床研究结论的准确性和可靠性。④纳入的4篇研究结局评价指标均为有效率的分析，为定性评价，未涉及定量评价，并且未提及对于生活质量、不良反应和患者满意度的分析。⑤由于纳入的研究较少，所以未能估计发表偏倚。

本系统评价的结果提示针灸天枢穴治疗慢性腹泻具有积极作用，可近期改善相关症状，可能有特异性生物学效应和相对特异的治疗作用。但对于慢性腹泻患者的精神状态、生活质量的作用以及是否存在不良反应还需要相关高质量研究的证实。且由于纳入的研究过少，存在方法学的不足，研究质量偏低，证据并不充分，尚需要更多高质量的文献以进一步完善研究。

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Acupuncture ST25 treatment for chronic diarrhea: A Systematic evaluation and Meta analysis

QIN Zongshi1,2, LIU Xiaoxu1,2, LIU Zhishun1

(1.Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Science, Beijing 100053, China; 2.Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Objective It is to assess the therapeutic effect and safety of acupuncture ST25 treatment for chronic diarrhea with a systematic review. Methods We searched PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Citation Information by National Institute of Informatics (CiNii), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Wan-Fang Database, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and from their inception to December 2014. All randomized controlled trials related with acupuncture Tianshu (ST25) for chronic diarrhea were included and meta-analysis would be performed. Results Altogether 4 studies were included, including 403 patients. The result showed that acupuncture Tianshu (ST25) had better effect in global assessment than non-acupuncture points[RR=1.80, 95%CI(1.51，2.13),P<0.01], and Daheng (SP15)[RR=1.18,95%CI(1.01，1.39),P<0.01], however there was no difference in the curative effect between Tianshu (ST25) and Tzusanli (ST36)[RR=1.08, 95%CI(0.91，1.28),P=0.39], 4 studies had not mentioned adverse effect. Conclusion Acupuncture Tianshu ST25 is effect to chronic diarrhea and the it is based on specificity of acupuncture effect, however the degree of evidence is low, more high quality randomized controlled trials related to acupuncture Tianshu ST25 for chronic diarrhea and long terms follow-up are needed.

acupuncture; Tianshu (ST25); diarrhea; systematic review; randomized controlled trial

秦宗实，男，硕士研究生，研究方向为针灸学。

刘志顺，E-mail:liuzhishun@aliyun.com

973计划项目(2011CB505202)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.006

R442.2

A

1008-8849(2015)25-2753-04

2015-01-04