后路减压钉棒固定椎间融合器植骨融合术后联合中药治疗腰椎滑脱疗效观察

何学军，王先永，张竹林，马建军，范朝铭，孙 栋

(1. 陕西省咸阳市第一人民医院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

后路减压钉棒固定椎间融合器植骨融合术后联合中药治疗腰椎滑脱疗效观察

何学军1，王先永2，张竹林1，马建军1，范朝铭1，孙 栋1

(1. 陕西省咸阳市第一人民医院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

[摘要]目的 观察后路减压钉棒固定椎间融合器植骨融合术后联合中药治疗腰椎滑脱的临床疗效。方法 将96例腰椎滑脱症患者随机平均分为观察组和对照组，2组均行后路减压钉棒固定椎间融合器植骨融合术,观察组术后联合中药外敷治疗,观察2组临床疗效及治疗后腰椎曲度、前凸指数、骶骨倾斜角、VAS评分情况。结果 治疗后观察组临床症状改善优良率为88%,对照组为67%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后腰椎曲度、前凸指数、骶骨倾斜角、VAS评分均比治疗前明显改善(P均<0.05)，且观察组VAS评分改善情况明显优于对照组(P<0.05)。结论 后路减压钉棒固定椎间融合器植骨融合术后联合中药治疗腰椎滑脱疗效好，在保持腰椎生理结构稳定的情况下，可明显缓解患者疼痛。

后路减压；钉棒固定；椎间融合器；植骨融合术；中药；腰椎滑脱

腰椎滑脱是骨外科较为常见的病症，大多会对神经根造成压迫，还可能导致腰椎的生理改变，引发椎管狭窄，典型的临床特征为腰痛[1]。腰椎滑脱如果没有及时治疗，有可能发展为永久性的不可治愈病症，对患者的生命健康与生活质量造成不良的影响[2]。目前腰椎滑脱症的治疗方式较多，临床疗效各异，故如何选择合理有效的治疗方法对患者的疗效与预后有重要的意义。近年中医药广泛应用于骨科疾病的治疗，疗效也得到了认可[3]。2010年3月—2013年9月笔者观察了腰椎后路减压、椎间融合器植骨融合、钉棒系统内固定联合中药外敷治疗腰椎滑脱症的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期咸阳市第一人民医院骨科收治的96例腰椎滑脱症患者，均存在一定程度的腰部疼痛以及下坠痛，均经CT、X射线平片、MRI影像学检查确诊，腰椎滑脱在Ⅰ～Ⅱ度，经保守治疗没有明显效果，腰椎滑脱表现为进行性进展的特征，患者存在马尾神经压迫、神经根压迫症状以及腰椎管狭窄表现,有间歇性跛行以及脊柱畸形。排除腰椎滑脱Ⅲ度以上患者，心肝肾存在严重器质性病变者。采用随机数字表法平均分为2组：观察组48例，男28例，女20例；年龄33～62(50.4±3.1)岁；病程(3.6±1.4)年(3个月～6年)；退行性滑脱27例，峡部裂性滑脱21例；滑脱椎体为L3者4例，L4者13例，L5者31例；合并间歇性跛行16例，腰椎

狭窄19例，下肢放射性疼痛13例。对照组48例，男25例，女23例；年龄31～68(51.1±3.7)岁；病程(3.5±1.2)年(6个月～8年)；退行性滑脱25例，峡部裂性滑脱23例；滑脱椎体为L3者5例，L4者14例，L5者29例；合并间歇性跛行14例，腰椎狭窄20例，下肢放射性疼痛14例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均在术前进行X射线、CT、MRI影像学检查对手术位置进行确定，选择全身麻醉，取俯卧位，在病灶腰椎的棘突两侧均开5cm左右的纵向切口，依次切开皮肤、肌肉等直到骨膜，充分暴露病灶腰椎，同时暴露伤椎的下位腰椎，对病灶腰椎棘突进行常规定位。如果腰椎峡部裂存在完全滑脱，则需要对峡部裂及其周围的纤维组织进行处理，将所有皮质清理干净，在导引针的牵引下将定位针探入，以床旁C臂X射线仪进行定位，在观察确定点位情况较好之后，在两侧的椎弓根位置拧入椎弓根螺钉4枚，之后切除病灶腰椎板，同时切除下腰椎的部分棘突、小关节突内侧、椎板以及椎间盘，之后将切除完成的椎间隙撑开并行复位操作，将人工椎间融合器植入，安装连接钉棒系统，以床旁C臂X射线仪对人工椎间融合器与螺钉的位置进行检查，确定没有压迫神经根之后，放置引流管，将切口逐层关闭缝合。观察组术后予活血化瘀类中药外敷缓解症状并促进患者康复，方药组成：黄芪180g、当归180g、牛膝150g、川芎150g、没药60g、乳香60g、肉桂60g、大黄60g、红花120g、杜仲120g、桑寄生120g、续断120g、五灵脂90g、狗脊120g、延胡索90g、苍术90g，将药物研磨成粉末后熬成药膏，外敷患处。1次/d,持续治疗3个月后进行疗效评价。

1.3 观察指标 观察2组临床疗效及治疗后腰椎曲度、前凸指数、骶骨倾斜角(沿骶骨上缘做直线与水平线相交的锐角)、腰腿痛(采用疼痛视觉模拟量表VAS评分进行评价)情况。腰椎曲度测量方法(Seze法)： 自T12椎体后下缘O点至S1椎体后上缘A点做一连线OA，沿各腰椎后缘做弧状线， 二者形成弓形，由曲线顶点到OA的垂线距离即代表腰椎曲度大小，正常1.8～2.3cm。腰椎前凸度指数测量方法： 由上述O点做一重力垂线，测量O点到A点的水平距离即代表腰椎前突指数大小。当经过O点的垂线位于A点前方时，腰椎前凸指数为负值。

1.4 疗效评价标准[4-5]优：症状缓解，恢复正常工作和生活；良：症状基本消失，但仍有轻微小腿麻木感或疼痛，基本能从事正常工作；可：经休息或者对症治疗症状可缓解；差:原症状未见明显改善或症状加重。

2 结 果

2.1临床疗效比较 治疗后，观察组优良率明显高于对照组(2=1.689 2，P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

椎曲度、前凸指数、骶骨倾斜角、VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组腰椎曲度、前凸指数、骶骨倾斜角、VAS评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)，其中观察组VAS评分改善情况优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后影像学测量与疼痛指数比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3 术后随访与并发症 术后随访6～19(10.7±2.1)个月，均未发生断钉、短棒等术后并发症。

3 讨 论

2.2 治疗前后影像学测量与疼痛指数比较 2组治疗前腰腰椎是人体运动的核心支撑力所在，所以脊椎滑脱大多出现在腰椎位置[6]。在正常情况下，腰椎的稳定性依靠椎间盘、关节突与前后纵向韧带的对抗应力，而在椎间盘发生退行性病变的情况下，纤维环与纵韧带逐渐松弛，关节突存在的应力较多，对软骨面造成破坏甚至毁损，在骨质进行吸收后重新塑形，关节面会出现导致脊椎失稳的矢状位，从而导致椎体移动，使椎管特别是神经根管狭窄[7]。故退行性腰椎滑脱症多发生于老年人。

对于退变性腰椎滑脱并椎管狭窄患者，手术治疗比保守治疗在改善疼痛及功能上均有更显著的效果[8]。手术治疗的目的是彻底减压，复位，重建脊柱稳定性，预防进一步的功能障碍，减少疼痛，改善日常生活，其中核心问题是减压，以解除神经性跛行和根性痛症状，而伤病椎的复位与固定，则是避免椎体滑脱持续性加重的有效措施[9]。其中复位能解除椎管狭窄，重建脊柱正常序列和恢复其生理功能，还能增加椎间植骨面积而利于融合，术中应尽可能将滑椎复位。术后近期稳定性的恢复依靠内固定，椎弓根内固定技术可同时进行三柱固定，提供三维矫正，提高融合率[10]。植骨融合能够重建腰椎稳定的物理结构，确保脊柱的长期稳定，可以消除运动节段不稳，缓解椎间盘和小关节退变引起的疼痛。如果最终椎体未能够骨性融合，则骨科固定也无法有效成功地治疗腰椎滑脱[11]。对于退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄者首选后外侧融合；如果伴有椎间盘突出或节段动态不稳，则宜行后路椎间融合；植入椎间融合器更利于复位，且复位丢失少；一般不必采用前路椎间融合术[12]。

腰椎滑脱症属于“痹证”“腰痛证”“痿证”等范畴。腰椎滑脱的致病原因包括劳损、外伤、外感风寒湿邪、肝肾精气不足等，而病理变化与气血、经络以及脏腑相关。《黄帝内经》有云“肾之合，骨也；肝之合，筋也”“腰者，肾之腑，转摇不能，肾将惫也”。而巢元方的《诸病源候论》中对腰痛进行详细论述：“凡腰痛有五:一曰少阴,少阴肾也,十月万物阳气伤,是以腰痛。二曰风痹,风寒著腰,是以痛。三曰肾虚,役用伤肾,是以痛。四曰及腰,坠堕伤腰,是以痛。五曰夜卧湿地,是以痛。”全面概括论述了肾脏功能、劳损外伤、外邪与腰腿痛发病的关系。腰椎滑脱症大多数辨证为肾虚血瘀证，为肾虚精亏而无法对骨髓进行充分营养，从而引发骨痿、骨枯。肾精不足则一定引发肝血化源的根源不足以及肝血亏虚，经脉不荣则经脉发生松弛或挛急，关节不荣则关节拘急不利，临床表现包括腰椎间盘的弹性降低、组织变性，关节的退变性能较差，导致腰椎滑脱。外科手术治疗在中医理念中属于金刃损伤，经络受损，血溢脉外，阻滞气机，属于气滞血瘀。所以在腰椎滑脱术后应给予活血化瘀与补肾续筋治疗。本研究中所用活血化瘀方剂中当归能够促进血气行走，黄芪可以消肿利水、固表补气，还能够养血生肌；川芎能够行气活血、止痛祛风，牛膝能够强筋壮骨、滋补肝肾；乳香与没药能够定痛消肿、化瘀散血；大黄具有清凉解毒、祛瘀消肿、凉血泻火以及清除湿热的效果；肉桂能够助阳补火，止痛祛寒，引火归元，通经活络；续断与杜仲能够补肝强肾、强壮筋骨；红花具有止痛祛瘀的功效；狗脊能够去除风湿、滋补肝肾、通利关节；延胡索可以止痛行气，散瘀活血。多种药物联合作用能够互相促进，起到通经络、消肿痛、散瘀活血、接骨续筋的作用。中药外敷虽然无法完全缓解患者的基础病理改变，但能够有效缓解神经根刺激导致的痛感，并减轻神经根水肿，消除炎症，扩张局部毛细血管，改善血液循环，加速患者术后的骨性融合过程。

本研究结果显示，观察组的优良率明显高于对照组， 2组治疗后腰椎曲度、前凸指数、骶骨倾斜角、VAS疼痛评分均明显改善，其中观察组VAS疼痛评分改善情况优于对照组。说明中药外敷联合手术治疗能够有效促进患者术后康复，改善临床症状，且散瘀活血、接骨续筋的中药能够有效改善患者伤处的局部循环、缓解疼痛。但术后并发症的随访结果中，2组均未见严重并发症，无法证明中药对术后并发症的影响。本研究的随访时间较短，由于研究经费与时间的关系，没有对远期疗效进行评价，论证强度较低，同时样本较小，具有一定的局限性。

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