中医综合治疗与手术治疗三踝骨折临床疗效比较

刘伟明，吴征杰，吴家盛，江泽平

(广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 528000)

中医综合治疗与手术治疗三踝骨折临床疗效比较

刘伟明，吴征杰，吴家盛，江泽平

(广州中医药大学附属佛山市中医院，广东 佛山 528000)

目的 对比中医综合治疗与手术治疗三踝骨折的临床效果。方法 将400例三踝骨折患者按照入院顺序随机分为治疗组240例与对照组160例，治疗组应用中医综合方法治疗，对照组应用西医手术方法治疗。对比2组临床治疗效果及术后踝关节功能评分。结果 治疗组治疗优良率显著高于对照组(P<0.05),治疗后踝关节功能评分显著优于对照组(P<0.05)。结论 应用中医综合方法治疗三踝骨折临床效果显著，患者踝关节功能恢复好。

踝关节骨折；中医正骨；手术治疗；关节功能评分

三踝骨折属于临床高发的关节内骨折，主要包括内踝骨折、外踝骨折、后踝(位于胫骨关节面后唇)骨折，部分患者易发生下胫腓关节脱位与三角韧带拉伤，三踝骨折发生率为全身骨折的4%～5%，以青壮年居多[1]。陈氏正骨十四法是继承已故岭南骨伤名家李广海的疗伤技法精华，结合多年的临床经验，并加以发展、创新而形成的一套系统完整的正骨诊疗方法。我院从2011年1月开始以陈氏正骨十四法手法复位，结合中药内服外洗治疗三踝骨折患者，效果显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2011年1—2013年12月收治的400例三踝骨折患者作为研究对象，均经X射线检测确诊为三踝骨折，排除合并心脑肾肝功能不全者、患有精神疾病无法配合治疗者。按照入院顺序随机分为2组：治疗组240例，男160例，女80例；年龄25～45(34.5±12.5)岁；病程2～18(10.5±6.5)h；损伤位于左侧130例，右侧110例；致伤原因：交通事故伤150例，高空坠落伤75例，运动伤15例；闭合骨折180例，开放骨折60例；骨折Lange-Hansen分型[2]：旋前外旋型108例，旋后外旋型95例，旋后内收型15例，旋前外展型22例。对照组160例，男105例，女55例；年龄24～44(33.5±11.5)岁；病程2～17(10.8±5.8)h；损伤位于左侧95例，右侧65例；致伤原因：交通事故伤75例，高空坠落伤65例，运动伤20例；闭合骨折108例，开放骨折52例；骨折Lange-Hansen 分型：旋前外旋型85例，旋后外旋型55例，旋后内收型8型，旋前外展型12例。2组性别、年龄、病程、损伤情况及骨折分型等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用西医手术方法治疗。术中患者取仰卧位，连续硬膜麻醉下，应用止血带。切开顺序依次为外踝、内踝与后踝，固定复位顺序依次为后踝、外踝与内踝。切开方法为后踝外侧切开与内踝后端弧形切开。充分暴露后踝，应用克氏钉2枚直视条件下预固定，X射线透视之下证实解剖复位之后，腓骨应用远端锁定板固定，内踝、后踝拉力螺丝钉固定。术后7 d应用抗生素防止感染，石膏外固定3～5周，2个月后开始简单负重练习，术后3个月取出下胫腓联合螺钉，防止螺钉受累发生断裂。12～15个月后回院实施内固定取出术。治疗组患者应用中医综合方法治疗：骨折整复采用陈氏正骨十四法手法复位。触摸辨认：“机触于外、巧生于内、手随心转、法从手出”。拔伸牵引：按照“欲合先离、离而复合”的原则，沿着肢体的纵轴，对抗拔伸牵引力来克服肌肉的收缩力，把重叠、嵌插的骨折端牵开，使肢体恢复原来的长度和轴线。拔伸牵引的方向，先顺势肢体原畸形位置的方向用力，然后再按照整复要求，运用手法进行拔伸，根据骨折的程度及患者的情况决定牵引的力量，做到用力恰当、轻重适宜；提按升降：遵循“突者复平、陷者复起”原则,应用内外推端,屈伸展收,抱迫靠拢等手法进行复位。复位成功后早期外敷本院自制伤科黄水后用黄油纱、杉木皮夹板超踝固定，按患肢大小裁剪，加用棉垫调整，外加物理治疗。40 d后拆除夹板简单负重恢复训练。中药内服外用治疗：早期(术后2周内)以活血祛瘀、消肿止痛为法，内服方剂药物组成：桃仁10 g、红花10 g、赤芍15 g、当归尾15 g、木香10 g(后下)、五灵脂10 g、丹参20 g、泽兰10 g、川木通10 g、田七20 g(先煎)。水煎服，1剂 / d，早晚分服。中期(术后第2—8周)以和营生新、续筋接骨为法，内服方剂药物组成：骨碎补15 g、续断15 g、土鳖虫15 g、白芍12 g、牡蛎20 g(先煎)、龙骨30 g(先煎)、炙甘草8 g、党参30 g、茯苓20 g、白术15 g、黄芪30 g。水煎服，1剂/d，早晚分服。后期(术后第8—12周)以补气血、养肝肾、壮筋骨为法，内服方剂药物组成：怀牛膝15 g、杜仲12 g、狗脊15 g、独活10 g、何首乌15 g、当归15 g、补骨脂15 g、川续断10 g、骨碎补15 g。水煎服，1剂/d，早晚分服。拆除夹板后用本院舒筋洗药熏洗伤肢，药物组成：威灵仙20 g、钩藤20 g、伸筋草15 g、透骨草12 g、红花8 g、当归10 g、乳香10 g、没药10 g、荆芥12 g、苏木15 g、独活15 g、防风15 g、羌活15 g。外冼药煎煮好后先用热气熏蒸患踝约5 min，待水温降低至皮肤能耐受时，再外洗患踝关节约15 min，同时局部配合手法推拿，边洗边揉踝部，被动及主动活动踝关节。早晚各1次，7 d为1个疗程，共用4个疗程。

1.3 临床观察指标 患者的踝关节恢复情况，X射线检测骨折线愈合情况。依据Baird-Jackson评分系统评估患者治疗后的踝关节功能评分。优：踝关节活动能力恢复正常或接近正常水平，关节活动度超过80%，剧烈运动后未见肿痛发生，X射线检测骨折线愈合情况很好；良：踝关节活动能力部分恢复，关节活动度为50%～80%，简单运动后出现轻微肿痛现象，X射线检测骨折线愈合情况较好；可：关节活动度为20%～50%，踝关节伴有中度肿痛感，X射线检测骨折线愈合情况一般；差：关节活动度低于20%，踝关节肿痛感强，轻度跛行。治疗优良率=(优+良)/患者总数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料采用2检验;计量资料以均数±标准差表示,用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组治疗优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗后踝关节功能评分情况比较 治疗组治疗后踝关节功能评分情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后踝关节功能评分情况比较 例(%)

3 讨 论

踝关节作为人体主要的负重关节，是身体与地面主要的接触点，踝关节具较好的稳定与坚固性，正常情况下人全身的重量通过踝关节与地面相互作用。而踝穴中骨结构与其周边韧带共同作用确保了踝关节稳定与坚固，踝关节发生骨折时，对其进行骨折复位、加固与韧带修复可以维持踝穴的内部稳定性，降低创伤性关节炎的发病率[7]。对于三踝骨折的临床治疗，中医多应用复位正骨、小夹板与石膏外固定；西医实施手术切开复位内固定。有研究发现，踝关节受损后，外踝的复位是整个治疗的重点，通常距骨与外踝的移位是相互作用的，外踝移位将导致距骨同时发生位移，实施外踝复位后，距骨将自行复位[8]。故对于踝关节骨折复位治疗过程中要重视对外踝复位固定，但切记不要忽视内踝、后踝固定复位及韧带复原，以确保踝穴光滑度与稳定性，降低创伤性关节炎发病率。

有学者研究发现，西医手术治疗三踝骨折的时机越早越好，应尽量安排急诊手术，这是由于三踝骨为复杂关节内骨折，关节常伴脱位发生，关节损伤与压迫易导致水泡与肌肤损伤，手术风险加大，感染概率增加[9]。

中医学者认为，骨折最初发生后其具自我修复能力，发生骨折位移后后其周边软组织产生牵引力，该牵引力可将骨折端自行复位。中医正骨手法遵循“牵引、侧扳或侧旋，背伸跖屈”的原则，将骨折端复位路径上阻力清除，通过极小的作用力将骨折端复位，对踝骨各关节通过旋转牵引达到复位的效果。实施复位操作时，需持续用力牵引，促进骨折位置在牵引力下分离，复位外翻、内翻与外旋时，应用侧扳与侧旋方法可确保成功复位[10]。

西医手术切开复位三踝骨折多遵循外—后—内的复位顺序，外踝对于踝穴的稳定性作用较大，外踝复位后距骨可直接恢复到原位，后踝及内踝亦同时复位[9]。而笔者通过实验发现，复位顺序为后—外—内效果更佳。三踝骨折通常并发关节移位，后踝骨折多为下胫腓后韧带撕裂脱落与距骨碰撞引发，后踝可阻挡距骨后移，后踝固定回位，下胫腓后韧带牵引力变小，踝关节向后移位复原，有助于外踝固定复位。后踝骨折通常应用X射线片评估，稳定性较差，应用三维CT与重建对于确诊后踝骨折的类型和受损情况效果更好，可以对术中切口位置及固定方法选择提供指导。

三踝骨折患者受损的三角韧带复原在学术界存在争论，部分学者认为三角韧带可以较好的维持踝关节的稳定性，首先防止距骨倾斜，其次防止距骨两侧移位，故对于三踝骨折患者的三角韧带的受损修复十分必要，以恢复其常规抗张力性，减少晚期关节受力导致不稳定与创伤性关节炎出现。我院手术中对下胫腓关节分离患者的三角韧带实施固定，修复受损韧带，减少复发。固定复位下胫腓关节过程中，距骨前后宽度不等，确保踝穴宽度合适，对踝关节最大限度背屈，内固定螺钉位置位于踝关节近端3 cm处，植入角度为倾斜30°左右，直达胫骨内侧，无拉力作用，仅确保下胫腓关节的相对位置固定，该内固定螺钉通常术后2个月取出，降低其对踝关节的运动功能恢复的影响与断裂风险[11]。

中医认为，骨折外伤即损伤筋骨又导致气血不畅，不仅要对骨折患者的筋骨进行复位，还要对其骨折位置的气血进行调节，临床上调节气血常使用活血化瘀药物。我院治疗早期外敷自制的伤科黄水，是黄连、栀子、紫草、薄荷、明矾等中药的水浸剂，具有抗炎消肿、清热凉血、活血化瘀、祛腐生肌的功效。黄连有清热燥湿、解毒、泻火作用；栀子具有泻火除烦、凉血止血、利湿解毒作用，栀子醇提取物具有镇静、解热、镇痛及抗炎作用；紫草具有清热凉血的作用，紫草不仅有较强的抗炎作用，能降低细胞对刺激的反应性，而且能加速上皮生长，局部应用可促进创伤愈合。薄荷、明矾辛香走窜、行气活血，能改善局部微循环，有利于组织修复，加快创面愈合。多种药物配成水浸剂湿敷于伤患处，药物有效成分可直接作用于挫擦伤部位，通过利湿、燥湿、凉血、止血、抗炎等作用，能有效减少损伤组织的炎性渗出，消除组织细胞水肿，改善局部血液循环，消除炎症产物，促进组织细胞再生修复，从而起到消肿、祛瘀、止痛、恢复其正常生理功能的作用。黄油纱的主要成分是黄芩、黄柏、地榆等，有清热解毒、凉血散瘀、消肿止痛、止血生肌等功效。上述药物外敷后，直接作用于皮肤，药物吸收好，镇痛消肿效果显著，作用时间长，还可以恢复受损位置的血液输送，加速受损组织复原。

三踝骨折的西医手术切开复位固定治疗过程中，骨膜受损，导致骨痂出现时间推迟，患者要进行再次切开手术取钉，影响早期的踝关节负重训练。中医综合治疗的正骨手法复位，避免了再次手术切开取钉的痛苦，患者踝关节早期功能恢复快。本研究结果显示，治疗组优良率显著高于对照组，治疗后踝关节功能评分明显优于对照组。

总之,应用中医综合治疗方法治疗三踝骨折临床效果显著，患者踝关节功能恢复好，值得临床推广应用。

[1] 张占丰,夏增兵,王丹，等. 后外侧入路T型钢板治疗三踝骨折33例临床报告[J]. 浙江创伤外科，2014,10(2)：270-271

[2] 张英泽. 临床骨折分型[M]. 北京：人民卫生出版社，2013

[3] 梁慧，景平生，靳江涛，等. “漂浮”体位在三踝骨折内固定术中的应用[J]. 基层医学论坛，2014,12(5)：674-675

[4] 梁正强，张开国，覃昌. 中医正骨配合手术治疗踝关节骨折86例效果观察[J]. 中国临床研究，2014,6(8)：102-104

[5] 王新民，黄小强，廖永华. 中医手法复位与手术治疗三踝骨折的对照研究[J]. 陕西中医，2005，26(11)：1171-1172

[6] 程家祥，陈伟，孙然，等. 累及内踝后丘的三踝骨折的流行病及损伤特征的研究[J]. 中华创伤骨科杂志，2014,15(3)：234-237

[7] 李波，王婧. 后外侧及内侧联合入路结合可吸收骨折内固定螺钉、接骨板治疗三踝骨折53例分析[J]. 中外医学研究，2014,17(6)：142-143

[8] 吴祖耀，曾伟锋，王长涛，等. 改良后外侧入路治疗三踝骨折临床疗效分析[J]. 中国医药科学，2014,16(1)：197-198

[9] 陈学昆，杨兵，冯俊松，等. 三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗分析[J]. 中外医疗，2013,16(36)：49-50

[10] 杨士信，宋德为，方策. 中西医结合治疗三踝骨折的疗效观察[J]. 辽宁中医杂志，2007，34(8)：1121-1122

[11] 刘亮，蔡丰，刘晓东，等. 微创手术治疗旋前/后外旋型三踝骨折的疗效分析[J]. 中国医药指南，2013,11(33)：125-126

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.018

R683.42

B

1008-8849(2015)22-2448-03

2014-08-20