后支撑支具对自体腘绳肌腱重建损伤PCL术疗效的影响

杨雪，孙月，沈鹏，陈之祚，李彬

（中国医科大学附属盛京医院1.手术室；2.骨科，沈阳 110003）

·短篇论著·

后支撑支具对自体腘绳肌腱重建损伤PCL术疗效的影响

Therapeutic Effectsof TibialSupportBraceson Posterior Stability after Posterior Cruciate Ligament Reconstruction with Autogenous Hamstring Tendon Graft

杨雪1，孙月2，沈鹏2，陈之祚2，李彬2

（中国医科大学附属盛京医院1.手术室；2.骨科，沈阳 110003）

选取2005年1月至2011年12月我院62例单纯后交叉韧带（PCL）损伤进行自体腘绳肌腱重建手术患者。将其中符合纳入标准的39例患者分成2组：常规支具组（n=18）和后支撑支具组（n=21）。评价指标包括IKDC评分、Lysholm评分、Tegner评分、关节活动度和关节稳定测量。结果发现后支撑支具组患者术后的关节稳定性、IKDC评分、Lysholm评分显著强于常规支具组（P＜0.05）。对于Tegner评分和关节活动度指标，2组患者术后评价结果无统计学差异（P＞0.05）。因此认为PCL损伤重建术后，应用后支撑支具临床疗效更佳。

后交叉韧带；重建；关节镜；腘绳肌腱；支具

为了预防膝关节功能退变及骨性关节炎的发生，后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）损伤后重建手术逐渐推广［1］，其中，采用自体腘绳肌腱作为术中的移植物逐渐增多。Zhao等［2］报道移植物直径与PCL重建术后的疗效有关。研究［3］发现亚洲人种中，4股腘绳肌腱直径明显细于PCL直径。同时，由于重力及腘绳肌腱的牵拉，仰卧位时患者胫骨趋向后移，这会导致重建PCL的移植物持续受到异常应力作用，从而损伤强度。近来有研究［3～5］报道应用下肢支具保守治疗损伤的PCL，持续使胫骨保持在前抽屉试验的位置，获得良好疗效。为了保证自体腘绳肌腱重建损伤PCL的疗效，我们术后应用后支撑支具固定患肢，效果显著。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料与分组

选取2005年1月至2011年12月我院62例单纯PCL损伤进行自体腘绳肌腱重建手术患者。纳入标准：（1）PCL损伤Ⅲ级；（2）PCL损伤Ⅱ级伴有持续性症状［保守治疗（药物及理疗）3月以上无缓解的疼痛等］；（3）随访2年以上。排除标准：（1）合并患膝其他韧带损伤；（2）影像学显示存在退行性改变；（3）对侧膝关节韧带损伤。62例患者中39例符合标准并纳入研究。根据术后固定方式将患者分成2组：常规支具（regular brace，RB）组（18例）和后支撑支具（tibial support brace，TSB）组（21例），见图1，患者均知情同意并签署知情同意书。伴发损伤情况：RB组共11例有损伤：3例内侧半月板损伤伴软骨损伤，2例外侧半月板撕裂并伴软骨损伤，4例内外侧半月板损伤伴软骨损伤，2例内侧半月板损伤；TSB组共15例损伤：4例内侧半月板损伤伴软骨损伤，2例外侧半月板撕裂伴软骨损伤，6例内外侧半月板损伤伴软骨损伤，3例内侧半月板损伤。2组患者性别、年龄、伴发损伤等一般情况比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

图1 后支撑支具

1.2 手术方法

麻醉成功后，采用标准膝关节镜前内侧及前外侧入路，常规检查关节内解剖结构，确认交叉韧带、半月板及关节软骨损伤程度，半月板损伤者采用半月板部分切除成形的方法进行处理。取自体半腱肌、股薄肌肌腱，长约22 cm，对折成4股，1号可吸收线编织缝合肌腱游离端。移植物直径中位数为7 mm（5～9 mm）。通过前外侧孔建立股骨隧道。股骨隧道的中心位于关节软骨后缘6～8 mm。并且根据左腿或右腿的不同而分别放于2点或10点钟位置。为了便于关节镜直视下建立后交叉韧带胫骨隧道，建立了一个后内侧通道。韧带残端被保留，仅对其进行必要的清理以便于观察PCL胫骨止点位置。在关节镜通过后内侧孔直视下，通过被放于前内侧孔的导架定位胫骨隧道内口，位于关节面下1～1.5 cm，PCL胫骨止点的中点偏外侧。将准备好的移植物分别穿过股骨、胫骨隧道，移植物股骨端采用带袢纽扣钢板内固定系统（Smith&Nephew，Inc. Endoscopy Division，美国）固定，用力牵拉移植物远端，同时反复屈伸活动膝关节几次，使纽扣钢板紧压股骨隧道外皮质，屈膝70°，保持前抽屉试验体位，空心螺钉（Smith&Nephew，Inc.Endoscopy Division，美国）固定移植物胫骨侧。

表1 患者基本资料比较

1.3 术后康复

所有患者PCL重建术后佩戴支具12周。前4周，2组患者保持伸膝位固定，每日定期进行踝泵训练和股四头肌等长收缩练习。术后5～12周，患者俯卧位，以防胫骨后移，解锁固定支具，患膝开始进行性被动屈曲练习（3次/d）。练习完毕后锁定支具于伸直位，患者恢复仰卧位休息。术后3个月患膝完全恢复正常活动范围。术后12周内，患膝伸直位扶拐承重行走。重建术后即行股四头肌练习，术后6周开始闭链训练，术后6个月行腘绳肌肌力训练，避免早期训练腘绳肌导致移植物受到异常的应力而影响愈合。通常，患者术后3个月可恢复日常活动，术后6个月可进行轻度体育活动，术后12个月可完全恢复受伤前同水平的体育运动。

1.4 评价指标

于PCL损伤重建术后6个月、12个月、24个月进行随床随访。收集术后2年时的随访数据用于统计分析。采用Lysholm评分［6］、Tegner评分［7］和IKDC评分［8］评价患膝功能，后抽屉试验评价膝关节稳定性。后抽屉试验分级（与对侧膝相比）：0级（无移位），1级（胫骨后移＜5 mm），2级（后移5～10 mm），3级（后移＞10 mm）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。正态分布数据用表示，非正态分布数据用中位数（区间）表示。正态分布的计量数据采用t检验方法进行比较，计数数据采用χ2检验方法进行比较，非正态分布计量数据用Wilcoxon秩和检验方法进行比较。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者皆无需进行韧带翻修手术。RB组的2例患者及TSB组的1例患者出现膝关节内侧感觉异常，于术后6个月左右完全恢复。后抽屉试验检查显示2组各有1例患者稳定性无改善，其他患者均有改善，TSB组患者术后结果显著强于RB组。2组患者术后关节活动度及Tegner评分无统计学差异（P＞0.05）。Lysholm评分和IKDC评分术后结果TSB组显著高于RB组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者术后评价指标比较

3 讨论

本研究结果显示，与常规支具比较，PCL损伤重建术后应用后支撑支具更能改善患膝的力学稳定性及功能，是一个简单、低成本、疗效明显的治疗方法。

检索关于自体腘绳肌腱重建损伤PCL后疗效的研究［2，9～18］，显示自体绳肌腱常被折成4股后用作移植物4SHT（4 strand hamstring tendon），但术后疗效也各不相同。有7篇临床报道显示用4SHT重建损伤的PCL，术后随访1～5年取得了满意的主观和客观临床结果［9～15］。然而，也有反对意见。Maruyama等［16］及Li等［17］分别比较了自体4SHT与自体BPTB和LARS人工韧带重建损伤PCL的疗效，发现4SHT在恢复关节稳定性方面差于后两者。Zhao等［2］比较了4SHT和7SHT重建PCL重建术后患膝的稳定性及功能结果，随访2年发现，7SHT结果显著优于4SHT，由此得出结论，移植物的直径可能与PCL损伤重建术的疗效有关。同时，Chen等［18］应用8SHT用于PCL重建，随访2年疗效满意。本研究支持这种观点，即采用4SHT做为移植物重建损伤PCL可以导致患膝残留后向不稳定。检索文献有3篇描述了4SHT的直径，分别为7 mm（5～9 mm）［2］、8 mm（7～10 mm）［19］、9或10 mm［16］，都是亚洲人种。此研究中4SHT直径为7 mm（5～9 mm）。Chia等［20］报导亚洲人PCL韧带中部直径为（13.7±1.7）mm。由此看出，4SHG明显细于PCL，意味着4SHT可能难以有效取代PCL。移植物股数的增加可提高移植物的强度［2，18］，但股数增加就意味着移植物长度的减少，这将导致移植物在骨隧道内的异常活动（包括蹦极效应、雨刷效应）增加，从而引起骨隧道扩大并妨碍腱-骨间的愈合。因此，我们不认为在PCL重建术中增加腘绳肌腱的股数是明智之举。

众所周知，自体移植物重建损伤交叉韧带术后要经历“再韧带化”过程以完全愈合，此过程中易被损伤、拉伸。在重力以及腘绳肌肌张力作用下，人体在仰卧位时胫骨趋于后移［3］，这使得PCL损伤重建术后移植物始终处于拉伸状态，长期如此会导致强度下降，尤其是在移植物“再韧带化”过程中。4SHT作为移植物重建损伤的PCL时，由于其相对细的直径则更易于发生松弛，所以在移植物愈合过程中保持其自然状态与正常张力是很重要的。后支撑支具在小腿上部后方附加一硬泡沫块，可以阻止胫骨因重力及肌紧张造成的后移，所以可以保持损伤的PCL及移植物处于自然状态。我们研究结果显示，采用自体4SHT重建损伤PCL建术后应用后支撑支具可以降低异常应力对移植物的损伤，有利于膝关节后稳定性的恢复。

本研究存在一定局限性，随访时间较短，研究对象数量较少，且为回顾性研究。另外，患者分组不是采用随机方法，而是根据患者入院时间进行的分配，这会增加本研究的选择偏倚。

综上所述，应用自体腘绳肌腱重建损伤PCL术后，后支撑支具制动患肢比常规支具更有利于患膝稳定和功能的恢复。

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（编辑 武玉欣）

R686.5

A

0258-4646（2015）09-0840-04

杨雪（1982-），女，护师，本科.

李彬，E-mail：surgeon_li@126.com

2015-03-02

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