酷似原发性肝癌的肝脏较大血管瘤18F-FDG PET/CT显像1例

刘一，李亚明，李娜，李雪娜，杜补林

（中国医科大学附属第一医院核医学科，沈阳 110001）

·短篇论著·

酷似原发性肝癌的肝脏较大血管瘤18F-FDG PET/CT显像1例

18F-FDGPET/CTImaging ofLarger Hepatic Hemangioma Which Resembles Primary Liver Cancer：ACase Report

刘一，李亚明，李娜，李雪娜，杜补林

（中国医科大学附属第一医院核医学科，沈阳 110001）

本病例为肝内较大血管瘤病变，增强CT及MRI、18F-FDG PET/CT检查影像表现均不能排除肝脏恶性病变，临床鉴别困难。本文简要了介绍这几种影像表现及其特点。

18F-FDG；PET/CT；肝血管瘤

原发性肝癌及肝血管瘤为常见肝脏恶性及良性占位性病变，临床常通过多种影像检查诊断，两者典型的影像表现较容易区分。但部分较大的肝血管瘤因其病变内结构改变及影像表现不典型，与高分化肝细胞肝癌影像表现相似，两者鉴别困难。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，63岁，半个月前体检发现肝占位性病变。病来无发热，无恶心及呕吐，无乏力，无厌油腻感，无腹部胀痛。偶有腹泻，自诉曾经诊断为结肠炎。20年前曾行扁桃体切除术，5年前曾行耳后脂肪瘤切除术。吸烟史40年，1包/d。无饮酒史。于我科行PET/CT体部检查，患者空腹血糖为5.42 mmol/L，空腹注射18F-FDG 444 Mbq，在安静、光暗的房间休息约60 min后行PET/CT检查（美国GE Discovery LS型），并于首次显像后2 h行延迟显像。

1.2 实验室检查

癌胚抗原为1.13 ng/mL（0.00～4.30 ng/mL），甲胎蛋白为2.82 ng/mL（0.00～7.00 ng/mL），糖蛋白抗原19-9为4.61 U/mL（0.00～27.00 U/mL），谷氨酰转移酶为332 U/L（10～60 U/L），白蛋白为30.5 g/L（40.0～55.0 g/L），谷丙转氨酶为114 U/L（9～50 U/L），碱性磷酸酶为284 U/L（45～125 U/L），谷草转氨酶为38 U/L（15～40 U/L），直接胆红素为11.7 μmol/L（0.0～6.8 μmol/L），总胆红素为16.6 μmol/L（3.4～20.5 μmol/L），总胆汁酸为7 μmol/L（0～10 μmol/L），总蛋白为59.8 g/L（65.0～85.0 g/L），乙型肝炎病毒表面抗原为0.01 IU/mL（＜0.05 IU/mL），乙型肝炎病毒e抗原为0.276 S/CO（≤1.000 S/CO），乙型肝炎核心抗体免疫球蛋白M为0.24 S/CO（≤1.00 S/CO），血糖为5.42 mmol/L（3.90～6.10 mmol/L）。

1.3 影像学检查

18F-FDG PET/CT检查（图1A）显示CT示肝脏近膈面左右叶交界处稍低密度影，内部密度不均匀，外形轮廓界欠清，最大径约48 mm，FDG摄取同周围肝脏组织，延迟显像FDG摄取未见明显改变。诊断意见：肝脏高分化恶性病变不除外。

增强CT（图1B）显示肝左右叶交界处团块影，边界欠情，突破肝被膜向肝外生长，病变内部密度不均，大小约5.7 cm×5.0 cm，平扫CT值约17～40 HU，增强后肿块动脉期未见明显强化，周围可见迂曲血管影显示，门脉期边缘不均强化，周围肝组织强化程度增加，延迟期为不均匀低密度改变，周围肝组织异常强化区消失。诊断意见：肝左右叶交界处占位性病变，可疑为恶性肿瘤，炎性病变待除外。

增强MRI（图1C）显示肝左右叶交界处团块影，大小约5.9 cm×5.2 cm，呈稍长T1稍长T2信号影，病灶T2信号不均匀，边界不清，增强后动脉期病变边缘明显强化，周围见多发强化迂曲血管影，门脉期及延迟后病变中心不均匀点状及结节状强化。诊断意见：肝左右叶交界处占位病变，考虑恶性肿瘤可能性大。

1.4 手术记录及病理结果

择期手术术中探查见肝脏体积轻度增大，形态及结构基本正常，质地正常，于右前叶膈面一质韧、色灰白肿物，大小约6 cm×5 cm，包膜较完整，肿物切除后断面呈海绵状。镜下所见（图1D）：瘤组织由丰富的毛细血管组成，血管大小不一，形态不规则，管壁厚薄不均，内皮细胞分化成熟。免疫组化结果为Action（SM）（+）、CD34（+）、CK（PAN）（-）、HMB-45（-）、Vimentin（+）、Ki-67（+＜2%）、Melanoma（PAN）（-）。最终病理结果为海绵状血管瘤。

图1 肝脏病变的影像学表现及病理学结果

2 讨论

肝脏血管瘤为肝脏常见的良性病变，包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4种类型，其中海绵状血管瘤为最常见病变，女性较男性多见［1］。影像检查将肝血管瘤根据大小一般可分成3级：（1）小的血管瘤瘤体最大直径＜4 cm；（2）较大的血管瘤直径5～10 cm；（3）最大直径＞10 cm者则称为巨大血管瘤［2］。肝血管瘤大多单发，发展缓慢，体积较小时临床上无明显症状，多因其他疾病行影像学检查或体检时发现。若瘤体体积增大，可有右上腹包块，肝区不适，对周围组织和器官推挤而产生压迫等症状而就诊。一般体积较小肝血管瘤的增强CT或MRI影像表现常典型，临床容易诊断。但较大的肝脏血管瘤，病变中心可因合并血栓形成、梗死、机化及纤维化，使瘤体内的扩张血管被团状纤维取代，形成纤维瘤样结构，导致病灶密度不均匀，中心呈缝隙状、星芒状或不规则形的更低密度区，在增强扫描中，早期病变可见边缘区明显斑片状强化，门静脉期和延迟期肿瘤强化向中心等密度或稍高密度缓慢填充，中心缝隙状、星芒状或不规则形低密度区始终无法填充即无明显强化表现，这种征象巨块型肝癌也可出现。部分病变表现近似于原发性肝癌的“快进快出”影像表现，甚至部分血管瘤甚至在动脉期、门静脉期及延迟期均无明显强化，其原因可能与病灶中海绵状血管腔几乎全部闭塞，造影剂无法进入有关。所以一般常规影像检查鉴别较困难，容易误诊［3］。

PET/CT检查作为一种先进的影像检查手段，在肿瘤的诊断与鉴别诊断中起到了重要的作用。一般肝脏良性病变如囊肿、血管瘤等的FDG摄取常表现为低或等代谢表现，而肝脏恶性病变大部分因葡萄糖转运体数量表达增高［4］，FDG摄取增多，PET影像表现为FDG摄取增高，可明显高于良性病变。但也有少数恶性肿瘤因细胞表面葡萄糖转运体数量表达无增高，或因其葡萄糖摄取后不能长时间滞留于细胞内而转移至细胞外，使得病变肿瘤细胞不或少摄取FDG，而不表现为典型的高FDG摄取恶性征象。在肝细胞肝癌18F-FDG PET/CT显像中，中低分化肝细胞肝癌的肿瘤细胞摄取FDG增多并滞留于细胞内，病变代谢高于周围肝脏组织［5～7］，容易辨认，检出率较高；而部分高分化肝细胞肝癌病灶因肿瘤细胞FDG摄取不增高或细胞摄取FDG后不能长时间滞留于细胞内，而表现与正常肝实质的FDG摄取程度相同，甚至相对为低，不易辨认［8］。

本例为肝脏内一较大占位性病变，增强CT及增强MRI检查均不是典型的肝脏血管瘤影像表现，与原发性肝癌影像表现难以区分，所以均怀疑为恶性病变；18F-FDG PET/CT检查影像表现为稍低密度肿块影且呈等摄取表现，也不能除外高分化肝细胞肝癌。但结合临床病史发现本例患者无明显消瘦、黄疸、肝掌等恶性临床表现，无肝炎病史，无肿瘤家族史，甲胎蛋白、糖蛋白抗原19-9等血清肿瘤标志物均属正常范围，肝功能指标均属正常，都没有典型原发性肝癌的临床特点，而多种影像检查均不能除外恶性病变，临床诊断较困难，容易误诊。

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（编辑 陈 姜）

R735.9

A

0258-4646（2015）09-0850-03

刘一（1983-），男，主治医师，硕士.

李亚明，E-mail：ymL2001@163.com

2015-03-04

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