组织运动二尖瓣环位移自动追踪技术评价围产期心肌病恢复良好者左心室收缩功能

刘晶，宋光，孟涛，任卫东

（中国医科大学1.附属第一医院产科，沈阳 110001；2.附属盛京医院超声科，沈阳 110004）

·短篇论著·

组织运动二尖瓣环位移自动追踪技术评价围产期心肌病恢复良好者左心室收缩功能

Evaluation of Left Ventricular Systolic Function in Well-recovery Patientswith Peripartum Cardiomyopathy by Automatic Tracking of Tissue Motion Annular Displacement

刘晶1，宋光2，孟涛1，任卫东2

（中国医科大学1.附属第一医院产科，沈阳 110001；2.附属盛京医院超声科，沈阳 110004）

本研究应用组织运动二尖瓣环位移自动追踪（TMAD）技术测定二尖瓣环收缩期位移（MAD），分别比较了围产期心肌病（PPCM）恢复良好者治疗前、治疗后6个月及治疗后1年与健康志愿者的MAD。研究发现PPCM恢复良好者治疗6个月后左心室射血分数（LVEF）不再升高，而MAD还会进一步升高，从而证实了与LVEF比较，使用TMAD测定PPCM恢复良好者的MAD，能够反映左心室收缩功能的恢复情况，是一种更为敏感的新方法。

超声心动图；围产期心肌病；二尖瓣环位移；左心室；收缩功能

围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是发生于围产期、具有潜在致命危险的心血管疾病［1］。患者既往无心脏病史，临床表现为以心肌受累为主的原因不明的心力衰竭。PPCM其病理生理表现以心输出量降低导致血流灌注不足和肺毛细血管压升高为主。近年，全世界范围内PPCM发病率有明显升高趋势，国内的发病率为0.25%～0.76%，其死亡率10%～30%，占全部孕产妇病死率的6.5%～28.1%，对孕产妇的健康和生命质量造成严重威胁［2］。

心脏搏动时二尖瓣环发生位移，其收缩期最大位移（mitral annulus systolic displacement，MAD）是评估左心室收缩功能的一个重要指标［3］。组织运动二尖瓣环位移自动追踪技术（tissue motion tracking of mitral annular displacement，TMAD）基于二维斑点超声追踪显像技术，操作简单，重复性好及无角度依赖性，是近年来评估左心室收缩功能的新技术。本研究使用TMAD测量PPCM恢复良好者的MAD，以评估PPCM恢复良好者左心室收缩功能的恢复情况。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2010年8月1日至2013年12月31日在本院就诊被确诊为PPCM并住院治疗的患者30例。本研究经中国医科大学伦理委员会批准，所有受试者均签署了知情同意书。PPCM的诊断符合最新的标准［4］。受试的所有患者均顺利完成研究，无死亡及失访，所有受试者均给予正规内科治疗并取得一定疗效，分别于治疗出院后6个月及1年来院复查，1年后复查时LVEF均＞50%，即均为心功能恢复良好者［5］。30例性别以及年龄匹配的健康志愿者作为对照（正常对照组），其血压、心电图和超声心动图等均正常。

1.2 仪器与方法

应用Philips iE33彩色超声诊断仪，S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz。受试者向左卧位并同步心电图。于胸骨旁左心室长轴切面测量舒张末期左心室的内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、舒张末期室间隔厚度（end diastolic interventricular septum thickness，IVS）、舒张末期左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWDd）。于心尖部四腔心切面、两腔心切面使用双平面Simpson法测量左心室舒张末期的容积（end-diastolic volume，EDV）、左心室收缩末期的容积（end-systolic volume，ESV），计算左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 图像分析

采用QLAB 9.1工作站，启动TMQ Advanced模式，选择TMAD选项。于心尖四腔切面，在左心室侧壁、后间壁二尖瓣环处分别放置2个取样点，固定点放在心尖处；于心尖三腔心切面，在左心室前间壁、后壁二尖瓣环处分别放置2个取样点，固定点放在心尖处；于心尖二腔观，在左心室前壁、下壁二尖瓣环处分别放置2个取样点，固定点放在心尖处。软件自动生成各位点相对于各自心尖处固定点的位移曲线，取3个心动周期的平均曲线。利用心电图判断心动周期内的时相，在位移曲线上测量每个取样点相对于各自心尖处固定点的收缩期峰值位移（systolic displacement，SD），然后计算3个切面6个取样点平均峰值位移并进行比较。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者心功能各项指标比较结果

与对照组及PPCM治疗6个月、1年比较，治疗前心率、收缩压、舒张压、LVEDd、EDV、ESV、LVEF、MAD均值差异均有统计学意义（P＜0.05）。PPCM治疗后6个月与对照组比较，收缩压差异有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前、治疗后1年比较，MAD均值的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者心功能各项指标比较（）

表1 2组患者心功能各项指标比较（）

1）与对照组比较，P＜0.05；2）与治疗后1年比较，P＜0.05。3）与治疗后6个月比较，P＜0.05。IVS：室间隔厚度；LVPWDd：舒张末期左心室后壁厚度；LVEDd：舒张末期左心室内径；EDV：左心室舒张末期容积；ESV：左心室收缩末期容积；LVEF：左心室射血分数；MAD：二尖瓣环收缩期最大位移.

组别 心率（次/min） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） IVS（mm） LVPWDd（mm）PPCM组治疗前 79.53±6.041），2），3） 102.30±7.591），2），3） 64.17±5.241），2），3） 7.03±0.81 7.10±0.71治疗后6个月 75.03±4.50 115.60±6.481） 72.96±4.19 7.27±0.69 7.07±0.69治疗后1年 75.77±4.52 119.03±6.68 72.83±4.34 7.37±0.77 7.20±0.96对照组 74.30±5.63 119.53±6.51 73.00±4.32 7.27±0.69 7.10±0.89组别 LVEDd（mm） EDV（mL） ESV（mL） LVEF（%） MAD均值（cm）PPCM组治疗前 58.37±4.211），2），3） 159.27±42.661），2），3） 102.73±37.781），2），3） 36.88±7.141），2），3） 7.00±0.941），2），3）治疗后6个月 46.17±2.09 106.30±10.54 45.77±6.53 57.06±3.19 11.29±1.291），2）治疗后1年 44.70±2.22 98.43±15.49 41.00±10.21 58.78±5.27 12.86±0.81对照组 45.23±2.65 96.80±13.45 39.23±8.50 59.70±4.96 13.04±1.08

2.2 各组患者LVEF以及MAD的相关性分析

在PPCM组治疗前（r=0.946，P=0.001）、治疗后6个月（r=0.856，P=0.001）、治疗后1年（r= 0.904，P=0.001），对照组（r=0.683，P=0.001）的LVEF与MAD均值均呈正相关。

3 讨论

1971年PPCM的概念首次被提出，定义为一种罕见的原因不明的心肌病，可发生于所有生育年龄的妇女。超声心动图对于PPCM的诊断来说至关重要，它不但能无创诊断，能连续观察PPCM病情变化和评价治疗的效果［6］。PPCM的预后是千差万别的，与治疗的时机有一定的关系［7］。在一些患者中，超声心动图指标及临床症状可以快速恢复正常，而对另一些人临床状况则可能迅速地恶化，甚至演变为慢性心力衰竭或猝死。在疾病早期经超声检查可提示为PPCM，因而引导临床医师更早治疗以改善预后。临床医生常会建议患者在出院后6个月及每年进行超声心动图检查［4］。

PPCM发病时的疾病严重程度常应用LVEF进行评价，因此准确测量LVEF至关重要［8］。临床工作中如采用双平面Simpson法有着比较不错的精准性。但是，PPCM患者乳腺腺体增厚及常合并肺动脉压力升高而导致透声条件不好，妊娠晚期膈肌升高导致的心脏位置偏移从而使标准的心尖部四腔心切面难以探查，上述因素均可造成LVEF测量上的偏差。同时双平面Simpson法主要测量心室的径向功能，此功能在正常心脏功能中的比重不到30%，而心室的纵向功能占到70%。左心室纵向功能已被证实是鉴别和诊断心肌疾病的一种可靠方法。当患者出现心脏衰竭，测量左心室的纵向功能亦能评估患者的预后情况［9］。目前研究认为，收缩期的MAD是评估左心室纵向功能的一个可靠指标，同时在LVEF减低的患者中，MAD和LVEF保持良好的相关度［10］。本研究同样证实了上述观点，不论LVEF减低与否。二尖瓣环运动指的是其沿左心室长轴运动，可以反映心肌纤维在这个切面上由基底部向心尖处的收缩。TMAD技术源于二维斑点超声追踪显像技术，仅要取样于二尖瓣环位点及另外一个固定点（常为心尖部心内膜处），即可测得MAD，进而便捷地、准确地对左心室纵向功能进行评估。

本研究中，PPCM治疗后6个月、治疗后1年以及对照组间LVEF的差异无统计学意义（P＞0.05）。而PPCM治疗后6个月和治疗后1年、对照组间MAD均值差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因认为可能是在PPCM的恢复后期（＞6个月），左心室心肌收缩能力继续恢复，而单纯依靠LVEF是无法反映这种变化的。LVEF反映的是左心室容积的相对变化，而不能直接显示心肌的收缩能力，因此不可避免地受到心室前后负荷以及心室腔大小等诸多因素的影响。有研究指出MAD为评价左心室收缩功能的可靠指标，在心脏损伤早期可比LVEF更敏感地反映出心肌收缩力的减低［11］。反之，在心脏功能恢复阶段，MAD较之LVEF可以更灵敏地探测出PPCM患者左心室心肌收缩力的恢复，显示了TMAD在评价PPCM患者心功能恢复方面的临床应用价值。

综上所述，在评价PPCM患者恢复情况时，与传统检测LVEF相比，TMAD测量MAD具有操作简便等优势，可更加简单、敏感地反映PPCM患者左心室心肌收缩力的恢复情况，为评价治疗效果提供了无创的新方法。

［1］Johnson-Coyle L，Jensen L，Sobey A.Peripartum cardiomyopathy：review and practice guidelines［J］.Am J Crit Care，2012，21（2）：89-98.

［2］Bhakta P，Mishra P，Bakshi A，et al.Case report and miniliterature review：anesthetic management for severe peripartum cardiomyopathy complicated with preeclampsia using sufetanil in combined spinal epidural anesthesia［J］.Yonsei Med J，2011，52（1）：1-12.

［3］Filusch A，Mereles D，Gruenig E，et al.Strain and strain rate echocardiography for evaluation of right ventricular dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension［J］.Clin Res Cardiol，2010，99（8）：491-498.

［4］Sliwa K，Hilfiker-Kleiner D，Petrie MC，et al.Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of peripartum cardiomyopathy：a position statement from the Heart Failure Assocaition of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy［J］.Eur J Heart Fail，2010，12（8）：767-778.

［5］Amos AM，Jaber WA，Russell SD.Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary［J］.Am Heart J，2006，152（3）：509-513.

［6］Pearson GD，Veille JC，Rahimtoola S，et al.Peripartum cardiomyopathy：National heart，lung，and blood institute and office of rare diseases（National Institutes of Health）workshop recommendations and review［J］.JAMA，2000，283（9）：1183-1188.

［7］Nelson Piercy C.Heart disease in pregnancy［M］.7th ed.Oxford：Blackwell Science Ltd，2007：236-245.

［8］Goland S，Modi K，Bitar F，et al.Clinical profile and predictors of complications in peripartum cardiomyopathy［J］.J Card Fail，2009，15（8）：645-650.

［9］Svealv BG，Olofsson EL，Andersson B，et al.Ventricular long-axis function is of major importance for long-term survival in patients with heart failure［J］.Heart，2008，94（3）：284-289.

［10］张晶，任卫东，郭宝生，等.二尖瓣环位移自动追踪技术对心脏淀粉样变性患者左心室收缩功能评价［J］.中国医学影像技术杂志，2013，29（8）：1322-1326.

［11］Emilsson K，Alam M，Wandt B.The relation between mitral annulus motion and ejection fraction：a nonlinear function［J］.J Am Soc Echocardiogr，2000，13（10）：896-901.

（编辑 武玉欣）

R445.1

B

0258-4646（2015）09-0844-03

国家自然科学基金（81870711）

刘晶（1984-），女，主治医师，博士研究生.

孟涛，E-mail：mengtao201011@163.com

2015-03-04

网络出版时间：