经颅多普勒超声对急性缺血性脑卒中患者颅内外血管狭窄诊断准确性的研究

臧丽娥，隋汝波，张磊，傅德望

（辽宁医学院附属第一医院神经内科，辽宁 锦州121001）

·论著·

经颅多普勒超声对急性缺血性脑卒中患者颅内外血管狭窄诊断准确性的研究

臧丽娥，隋汝波，张磊，傅德望

（辽宁医学院附属第一医院神经内科，辽宁 锦州121001）

目的通过与计算机血管成像（CTA）对比，探讨经颅多普勒超声（TCD）作为一种颅内外血管狭窄的筛查工具，对急性缺血性脑卒中患者颅内外血管狭窄的诊断准确性。方法选择2013年5月至2014年5月急性缺血性脑卒中患者224例，均在发病后7 d内入院，临床症状及影像学符合急性缺血性脑卒中的临床诊断。患者入院后行床边TCD筛查及高分辨率CTA检查。结果TCD对不同类型颅内外血管狭窄诊断的准确性存在差异。TCD对颈内动脉系统血管狭窄的诊断准确性最高，敏感性96.19%，特异性98.60%，对椎—基底动脉系统血管狭窄的敏感性71.11%，特异性94.31%，且TCD能够显示某些CTA不能提供的补充信息，如实时脱落的微栓子信号、侧支循环开放情况以及盗血现象。结论与CTA比较，TCD在评估急性缺血性脑卒中患者颅内外动脉狭窄方面，尤其是对于颈内动脉系统，具有较高的准确性，同时TCD能提供CTA所不具备的实时血流动力学信息。

经颅多普勒超声；颅内外血管狭窄；计算机血管成像；急性缺血性脑卒中

临床上，同样症状的脑梗死患者预后却存在很大差异，除取决于脑卒中危险因素之外，最关键的是取决于血管狭窄情况以及侧支循环代偿情况，早期行无创、价廉的经颅多普勒超声（transcranial dop-pler，TCD）筛查是评价颅内外血管的首选检查［1］。因TCD具有颞窗穿透不良等缺点，在以往的类似研究中，存在颞窗穿透不良的患者被剔除。为更好地反映TCD诊断颅内外血管的准确性，减少偏倚，本研究纳入了所有急性缺血性脑卒中患者，旨在探讨TCD作为一种颅内外血管狭窄的筛查工具，在急性缺血性脑卒中患者颅内外血管狭窄诊断方面的准确性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2013年5月至2014年5月期间在辽宁医学院附属第一医院神经内科三病区住院的急性缺血性脑卒中患者224例连续入组。其中，男118例，女106例，年龄（61.2±12.6）岁。患者均于发病后7 d内入院，且临床症状及影像学检查结果符合脑梗死的临床诊断。全部患者入院后先行床边TCD筛查，而后行高分辨率计算机血管成像（computed tomographic angiography，CTA）检查。

1.2 研究方法

1.2.1 TCD检查：采用标准快速（检查时间15 min）超声方案进行TCD检查。采用美国神经影像学会发布的经颅多普勒超声的颅内动脉狭窄诊断标准。常规使用德利凯2 MHz探头探测颅内动脉狭窄和各种血流信号的改变。对大脑中动脉、前动脉、后动脉经颞窗进行探查，椎动脉和基底动脉经枕窗进行探查，颈内动脉虹吸段和眼动脉经眼窗进行探查。颞窗穿透不良的患者28例，经眼窗探查其他血管，通过频谱群的分析来进行判断。所有探查血管均监测收缩期血流速度（systolic velocity of blood flow，SV）、舒张期血流速度（diastolic velocity of blood flow，DV）、平均血流速度（mean flow velocity，MV），计算搏动指数（pulsatility index，PI）。

当颅内颈内动脉系统血管不同程度狭窄时，除血流速度增快外，还可见频窗填充、涡流、湍流以及频谱上界包络不清等各种频谱改变；当大脑中动脉闭塞时，TCD频谱呈现低流速低搏动血流信号改变，压同侧颈总动脉血流信号下降，且血流速度慢于同侧大脑前动脉和大脑后动脉，发生血流次序的改变；当颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞时，MCA及ACA等血管呈相对低流速低搏动血流信号改变，且压同侧颈总动脉血流信号无改变。通过压颈实验及眼窗探查眼动脉及颈内动脉虹吸段、颞浅动脉等血管判断侧支循环开放情况［2］。

1.2.2 CTA检查：采用西门子多导螺旋CT，扫描层厚0.5 mm。扫描后图像传到工作站，在横轴位、冠状位、失状位进行重建。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。连续变量用表示非连续变量用百分比表示。通过与金标准CTA进行比较，计算出TCD真假阳性数、阴性数，从而得出TCD诊断的敏感性和特异性。

2 结果

2.1 TCD诊断颅内外动脉狭窄

如表1所示：在224例患者中，TCD诊断的颅内外动脉狭窄包括大脑中动脉107例，大脑前动脉11例，颈内动脉终末段11例，颈内动脉发出眼动脉之前49例，大脑后动脉36例，基底动脉39例，椎动脉53例。

表1 与CTA比较各动脉的TCD诊断性参数（n＝224）Tab.1 Comparison of the diagnostic parameters of arterial TCD and CTA（n＝224）

2.2 TCD诊断的准确性

通过CTA评估TCD检查的结果，TCD对不同血管的诊断准确性存在差异，其中对颈内动脉系统血管狭窄的诊断准确性最高，敏感性达96.19%，特异性达98.60%。大脑中动脉的血流速度和CTA所示的狭窄程度有关（图1）。椎—基底动脉是TCD诊断率较低的血管之一，敏感性和特异性分别为71.11%和94.31%。见表1。

图1 CTA示右侧大脑中动脉闭塞Fig.1 Middle cerebral artery occlusion detected by CTA

2.3 TCD能够显示侧支循环开放的信息

52例颈内动脉发出眼动脉之前存在严重狭窄或闭塞的患者中，有20例患者的TCD结果显示同侧大脑前动脉血流反向，前交通侧支开放，后交通侧支开放。其中，4例患者TCD显示同侧眼动脉和滑车上动脉血流信号反向，频谱颅内化，压同侧颞浅动脉和面动脉，血流信号明显下降。1例左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄的患者，在左侧大脑中动脉检测到实时脱落的微栓子信号（图2）。有12例患者TCD显示椎动脉血流方向改变，束臂试验阳性，提示存在锁骨下动脉盗血现象，其中2例患者TCD显示收缩期切迹（I期盗血），4例患者TCD显示椎动脉收缩期血流方向反向（Ⅱ期盗血），舒张期血流方向正常（图3），5例患者TCD显示收缩期和舒张期血流方向均反向（Ⅲ期盗血）。10例患者CTA均显示锁骨下动脉不同程度的狭窄。

图2 微栓子监测Fig.2 Microembolism monitoring

图3 锁骨下动脉盗血综合征Fig.3 Subclavian steal syndrome

3 讨论

TCD是一种无创、价廉、简便的筛查颅内动脉狭窄的方法，但是操作者的依赖性和声窗的限制阻碍了TCD的广泛应用［3］。在过去的研究中，操作者不懂临床，且对声窗受限制的患者进行了剔除，因此，对于TCD评估颅内动脉狭窄的准确性一直存在争议。在本研究中，将声窗受限的急性缺血性卒中患者纳入本次研究，提高了对大脑中动脉狭窄诊断的敏感性和特异性，敏感性为100%，特异性达98.29%，较以往研究均有很大提高［4］。

本研究显示，TCD对于颅内动脉狭窄的诊断具有较高的准确性，尤其是对大脑中动脉，准确性高达99.11%，这可能与大脑中动脉的走行和解剖结构有关。此外，大脑中动脉的血流速度和CTA所示的狭窄程度有关。当CTA检查证实大脑中动脉存在不同程度狭窄时，经TCD检查可探及血流速度增快的大脑中动脉频谱，且血流速度越高，声频越粗糙，涡流甚至湍流越明显，大脑中动脉狭窄程度就越重。而当大脑中动脉闭塞时（已经CTA检查明确），TCD显示低钝的血流，且慢于同侧大脑后动脉和大脑前动脉，提示大脑后动脉和前动脉通过软脑膜侧枝进行代偿。然而，TCD对于后循环的诊断率低于前循环，尤其是椎动脉和基底动脉，这可能与基底动脉动脉走行较深，远端难于探测以及椎动脉解剖变异较大有关。

本研究中，为提高TCD诊断的准确性，采取了以下几方面的举措：（1）操作者为经过专门培训的神经内科专科医师，能够在操作中结合参考患者的临床症状，极大地提高了TCD诊断的准确性，并可以通过侧支循环代偿情况判断相同临床症状患者的不同预后。（2）TCD操作规范化：探查血管全，至少探查双侧大脑中动脉、大脑前动脉、颈内动脉终末段、大脑后动脉、椎动脉及基底动脉共11根血管；探查深度全，应探查整条血管，而不能“以点代面”。如MCA探查深度应为30～60 mm，直至延续至TICA；VA深度为40～80 mm，BA探查深度不应过浅，通常双侧VA汇合成BA处在80 mm以上，因此，操作时探查深度至少应为80～110 mm［3］。（3）不仅重视血流速度，更重视搏动指数。不同的搏动指数说明了病变部位的不同，如血流速度减慢，搏动指数降低是严重狭窄或闭塞后的低搏动改变；血流速度减慢而搏动指数增高是严重狭窄或闭塞前的高阻力表现；此时通过搏动指数的变化判断血管狭窄的部位。（4）树立频谱群的概念。Willis环的血管是一个互相影响和制约的整体，因此需要整体评价血管情况，而不能单一的分析每一幅频谱。如当探查到MCA血流速度及频谱形态大致正常时，可能会得到MCA正常的结论，而结合ACA及PCA来看则会发现，MCA血流速度慢于ACA、PCA，发生了血流次序的改变，提示MCA慢性闭塞［5］。所以，在操作过程中应特别重视建立频谱群的概念。（5）做好压颈试验。如在56 mm探查到MCA，虽然速度、频谱形态均正常，但压颈后血流信号无任何改变，全程探查发现其延续性很差或消失，仔细寻找后则往往探查到1个流速很低的频谱，越延续到远段频谱越清晰，代表MCA其实是重度狭窄或闭塞的，远端侧支循环很丰富。此时若未做压颈试验则极易导致漏诊。（6）认真寻找血流速度增快和减慢的原因［6］。血流速度增快可见于多种情况，如血管狭窄、代偿性增快、血管痉挛等［7］。血流速度减慢也可见于多种情况，如狭窄后的低流速低搏动、狭窄近段的低流速高阻力、颅内压增高等［8］。

综上所述，本研究将存在血管狭窄而在TCD操作中颞窗穿透不良的患者纳入了研究对象，且操作者经过正规培训并结合临床实际，严格TCD规范化操作，大大提高了TCD诊断的准确性和公正性，为急性缺血性脑卒中患者颅内外血管狭窄的临床诊断提供了重要参考。

［1］Cencetti S，Cultrera D.Transcranial doppler ultrasonography in intensive care［M］.Milan：Springer，2012：413-416.

［2］徐平，肖波，向绪林，等.TCD与脑卒中预后相关性分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（11）：15-16.

［3］Sharma VK，Tsivgoulis G，Lao AY，et al.Noninvasive detectionofdiffuse intracranial disease［J］.Stroke，2007，38（12）：3175-3181.

［4］李晶铭.高血压脑血管狭窄125例TCD与CT对照分析［J］.中国医药指南，2013，（28）：63-64.

［5］邢英琦，张洁.经颅多普勒及颈动脉彩色多普勒超声在临床应用中存在的问题及原因分析［J］.中国卒中杂志，2014，9（3）：171-182.

［6］Kaps M，Damian MS，Teschendorf U，et al.Transcranial Doppler ultrasound findings in middle cerebral artery occlusion［J］.Stroke，1990，21（4）：532-537.

［7］饶明俐，林世和.脑血管疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2012：123-140.

［8］隋莲翠.经颅多普勒超声对椎—基底动脉狭窄临床诊断的意义［J］.吉林医学，2013，34（36）：7602-7604.

（编辑 王又冬）

Study on the Diagnostic Aaccuracy of TCDfor Intracranialand ExtracranialArterialStenosis in
Patientswith Acute Ischaemic Stroke

ZANGLi-e，SUIRu-bo，ZHANGLei，Fu De-wang

（Departmentof Neurology，The FirstAffiliated HospitalofLiaoning MedicalCollege，Jinzhou 12100，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy oftranscranialdoppler（TCD）as an additionalscreening toolforintracranialarterialstenoocclusive disease in patients with acute ischaemic stroke（AIS）by comparing with the computed tomography angiography（CTA）.MethodsTwo hundred and twenty-fourconsecutive patients who were hospitalized within 7 days ofthe onsetofsymptoms and fulfilled the criteria forthe clinicaldiagnosis of AIS between May 2013 and May 2014 were enrolled for the study.Among the 224 patients，there were 118 males and 106 females with an average age of61.2±12.6 years.High-resolution brain CTA was performed aftercompletion ofTCD.ResultsThere was slightdistinction ofthe diagnostic accuracy of TCD for different arteries.TCD demonstrated the most accurate diagnosis for carotid artery vascular system，with a sensitivity of 96.19%and specificity of 98.60%.For the vertebrobasilar vascular system，TCD diagnosis showed a sensitivity of 71.11%and specificity of 94.31%. TCD findings were complementary to the CTA results（real-time embolization，collateral flow patterns and steal phenomenon）.ConclusionTCD shows a high diagnostic accuracy comparing to CTA in evaluating intracranialand extracranialarterialstenosis in patients with AIS，especially forthe carotid artery vascular system analysis within a short time interval.TCD can also provide additional real-time dynamic findings complementary to the information provided by CTA.

transcranial doppler；intracranial and extracranial artery stenosis；computed tomography angiography；acute ischemic stroke

R741.049

A

0258-4646（2015）08-0734-04

臧丽娥（1987-），女，医师，硕士.

隋汝波，E-mail：suirubo521@aliyun.com

2015-01-12

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