局限型恶性腹膜间皮瘤的临床分析（附68例报告）

宋禾，董明，曲必成，周建平，孔凡民，李新

（中国医科大学1.附属第一医院胃肠外科，沈阳 110001；2.临床二系99期74班，沈阳 110122）

·论著·

局限型恶性腹膜间皮瘤的临床分析（附68例报告）

宋禾1，董明1，曲必成2，周建平1，孔凡民1，李新1

（中国医科大学1.附属第一医院胃肠外科，沈阳 110001；2.临床二系99期74班，沈阳 110122）

目的总结局限型恶性腹膜间皮瘤（LMPM）的诊治经验。方法检索并筛选出2014年10月以前国内正式发表的LMPM的临床研究文献38篇，获得病例65例，合并同期我院收治的3例，共计68例，对其临床资料进行回顾性总结分析。结果68例患者中，男性30例，女性38例，男女比例为1∶1.27，平均年龄为57.6岁。主要临床表现为上腹部疼痛或腹胀不适（76.9%）和上腹肿块（58.5%）。有石棉接触史患者占41.7%。48例（92.3%）患者行CT检查，其中腹腔积液16例，肝脏转移11例。术后病理所见肿瘤类型以上皮型多见（76.7%），肿瘤平均直径为12.2 cm。治疗方式以细胞减瘤手术加腹腔热灌注化疗为主。结论LMPM是一种少见的恶性肿瘤，好发生于老年人，男女比例接近。临床表现及影像学特点不典型，联合实验室检查方法有助于提示本病，诊断依靠病理学检查，开展细胞减瘤术加腹腔热灌注化疗可有效延长患者的生存期。

局限型恶性腹膜间皮瘤；诊断；治疗

恶性腹膜间皮瘤（malignant peritoneal mesotheloma，MPM）是一种罕见的来源于腹膜间皮的恶性肿瘤。按大体病理分型可分为弥漫型（diffuse malignant peritoneal mesothelioma，DMPM）和局限型（localized malignant peritoneal mesothelioma，LMPM）。其中LMPM更为少见，临床上多为个例报告或小样本报道，缺乏系统分析。本研究回顾性分析68例中国LMPM患者的临床资料，旨在总结LMPM的诊断与治疗经验。

1 材料与方法

1.1 文献搜集

分别使用中国生物医学文献数据库、重庆维普资讯有限公司、万方数据股份有限公司搜索引擎，以“间皮瘤、恶性腹膜间皮瘤、局限型腹膜间皮瘤”为主题词进行检索，对2014年10月以前国内正式发表的临床研究文献认真查阅，去除无关、重复文献和外文摘译，共获得相关文献38篇。其中，病例报道16篇，影像学诊断9篇，临床病理分析4篇，文献综述6篇，其他（免疫组化或机制研究等）3篇。16篇病例报道中，个例报道共11篇，单篇报道病例数最多者22例［1］。

1.2 病例选择

纳入标准：报道的病例要有患者的一般资料介绍，有临床表现、确诊方法及病理检查结果。排除非原发于腹膜恶性间皮肿瘤及胸膜恶性间皮瘤的病例。报道病例重复者予以剔除，报道不同医院病例或同一医院不同时期病例者全部选用，有重叠者选用时间跨度长、病例数多的文献。从文献中共获得65例LMPM患者的临床资料，加上同期我院符合纳入标准的病例3例，总计68例。

2 结果

2.1 一般资料

68例LMPM病例中，男性30例，女性38例，男女比例为1∶1.27，年龄最小者32岁，最大者76岁，平均年龄为57.6岁。

2.2 临床表现

68例病例资料中，对患者主诉有详细记载的有65例，其中50例（76.9%）表现为上腹部疼痛或腹胀不适，38例（58.5%）表现为腹部肿块，20例（30.8%）伴有恶心、呕吐，16例（23.5%）表现为腹腔积液，5例（22.0%）因体检发现而就诊，2例（3.1%）表现为腹膜炎而就诊，2例（3.1%）表现为肠梗阻。

2.3 石棉接触史

明确记录有无接触石棉情况的病例60例，其中有接触史的为25例（41.7%）。

2.4 影像学和实验室检查

68例病例中，52例有影像学检查介绍。36例（69.2%）行超声检查，肿瘤病灶多表现为囊实性回声，彩色多普勒血流成像多提示肿物内部有丰富血管。48例（92.3%）患者行CT检查，多提示为囊实性肿物，增强后肿物不均匀强化。其中，11例（21.2%）表现为肝脏浸润（图1A、1B为本院收治病例的CT表现）。在有实验室检查介绍的60例患者中，15例腹水患者行腹水脱落细胞学检查。抽腹水前有7例（46.7%）在腹水中找到了脱落的间皮瘤细胞。52例患者行CA125检测，39例（75.0%）阳性。64例患者行血常规检查，血小板升高者50例（78.1%）。

2.5 病理学及免疫组化特点

在对肿物体积有明确记录的40例资料中，直径最小者为2 cm，最大者达25 cm，平均直径为12.2 cm。60例患者行腹膜穿刺活检、腹腔镜活检或剖腹探查。腹腔、盆腔内可见相对局限、体积较大的病灶，边界不清，形状不规则，多融合成团，呈囊实性，腹膜未见明显水肿增厚（图1C）。经病理学确诊，68例LMPM中，上皮型46例（76.7%），肉瘤型6例（10.0%），混合型8例（13.3%）（图1D）。免疫组化检测结果发现：钙结合蛋白、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、波形蛋白等多呈阳性表达，阳性率分别为85.7%（36/42）、82.2%（34/45）、70.0%（28/40）、60.9%（28/46）。

图1 MPM患者CT和病理检查结果Fig.1 The CT image and pathological results of an MPM patient

2.6 治疗情况

有详细治疗情况记录的患者有61例。其中，51例行手术治疗，后续治疗中，有12例行全身静脉化疗，18例行腹腔热灌注化疗。未经手术直接静脉化疗者6例。

2.7 随访结果

本研究纳入的病例随访资料相对欠缺，仅有8例进行了随访，随访时间为6～12个月。随访期间肿瘤无复发，最长存活病例时间已达9年以上［2］。

3 讨论

MPM最早于1908年被提出［3］，是一种罕见的起源于腹膜间皮细胞的恶性肿瘤。美国每年约有300～400例发病者［4］，我国目前尚无确切的流行病学资料。石棉逐渐成为公认的致病因素之一。在本研究中，有石棉接触史记录的病例中，41.7%的患者有石棉接触史。国外资料报道石棉接触与DMPM有关，而与LMPM无关［5］。

3.1 流行病学资料

LMPM好发于老年人，本组资料平均年龄为57.6岁。男女比例接近。而国外只有MPM的流行病学资料，没有关于LMPM的具体资料。

3.2 临床表现

LMPM无特异性临床表现，本研究所纳入病例中，腹部不适或腹痛（76.9%）是其最常见的临床症状，其次为腹部包块（58.5%），再其次为腹腔积液（23.5%），有些患者无临床症状，而是因行影像学检查或体检发现腹腔肿物而就诊（22.0%）。因为肿瘤体积多较大，有些患者出现肿瘤压迫症状，如恶心，呕吐等，严重者可表现为肠梗阻（3.1%），也有少数病例的肿物因侵袭空腔脏器而表现为腹膜炎（3.1%）。

3.3 影像学及实验室检查

超声和CT对肿瘤的探查和定位有重要意义。LMPM常伴有不同程度的囊变、液化坏死或陈旧性出血，故多为囊实性肿块。一般认为巨块型LMPM影像学并无特异性，很难与腹腔或后腹膜腔其他肿瘤鉴别。LMPM主要CT征象为：腹盆腔或后腹膜内巨大囊实性肿块，以囊性为主，囊壁厚薄不均，可见壁结节或肿块；肿瘤实性部分明显强化；一般无远处转移及腹水［6］。而本组资料显示：腹水16例，肝脏转移11例，因此，关于本病的CT总结严谨地说，应该是伴或不伴有远处转移及腹水。本研究中，腹水脱落细胞学检查的阳性率为46.7%，CA125阳性（75.0%）和血小板升高（78.1%）的比例较高，提示以上3个实验室指标可用于联合筛查本病。

3.4 病理、治疗及预后

LMPM确诊主要依赖于术后病理和免疫组化结果。肿瘤细胞具有双向分化的特点，可分为上皮型、纤维型和混合型，本组资料以上皮型（76.7%）多见，此种类型也是预后良好的病理学类型［7］。目前，尚无高度敏感和特异的用于间皮瘤诊断的抗体，宜采用多种抗体联合检测。临床上可用标记物HBME、钙结合蛋白、AMAD-2阳性和CEA、B72.3、Ber-EP4阴性以及组织学特征表现提高间皮瘤诊断的准确率。本组资料中，钙结合蛋白、CK、EMA、波形蛋白等多呈阳性表达，阳性率分别为85.7%（36/ 42）、82.2%（34/45）、70.0%（28/40）、60.9%（28/46），前三者表达率均超过70.0%。

目前，手术对LMPM的治疗效果较好，但有复发倾向，复发时可再行手术切除，而局限型比弥漫型的预后好。对腹膜间皮瘤目前常用的有效的术后治疗方法为腹腔热灌注化疗方案，全身静脉化疗有效率低且单药疗效差，联合用药不良反应大，效果不理想。腹腔热灌注化疗使药液与腹膜间皮瘤局部范围内的浆膜面及腹膜广泛充分接触，可提高局部药物浓度，减弱全身的毒副作用［8］。国外一项荟萃分析结果显示：细胞减瘤术加腹腔热灌注化疗可使患者的生存期有效延长至34～100个月，1年和5年生存率为84%和42%［9］。本组资料中，有18例行细胞减瘤术加腹腔热灌注化疗，其中手术术式多为肿物切除术，但是术后并发症情况及随访资料相对欠缺。

综上所述，LMPM好发于老年人，男女比例接近，临床表现及影像学特点不典型。联合实验室检查有助于提示本病，确定诊断则依靠病理学检查。开展细胞减瘤术（手术）加腹腔热灌注化疗可以有效延长患者的生存期。

［1］梁育飞，郑国启，李春英.局限型腹膜间皮瘤22例临床分析［J］.中国综合临床，2014，9（30）：954-956.

［2］肖开银，黎乐群，彭民浩，等.MPM十例诊治分析［J］.中华普通外科，2004，19（9）：545-546.

［3］Bridda A，Padoan I，Mencarelli R，et al.Peritoneal mesothelioma：a review［J］.Med Gen Med，2007，9（12）：32-36.

［4］Yan TD，Welch L，Black D，et al.A systematic review on the efficacy of cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for diffuse malignancy peritoneal mesothelioma［J］.Ann Oncol，2007，18（6）：827-834.

［5］Papalambres A，Sigala F，Vouza EG，et al.Sister Mary Joseph′s nodule as primary localized malignant mesothelioma：report a case［J］. Zentralbl Chir，2011，136（2）：172-174.

［6］郑祥武，吴恩福，殷微微.恶性局限型腹膜间皮瘤的CT诊断与病理基础［J］.中华放射学杂志，2001，35（1）：60-62.

［7］Schaub NP，Alimchandani M，Quezado M，et al.A novel nomogram for peritoneal mesothelioma predicts survival［J］.Ann Surg Oncol，2013，6（12）：1093-1100.

［8］刘广昕.外科手术联合腹腔局部热灌注化疗治疗恶性间皮瘤［J］.中国临床研究，2011，5（24）：397-400.

［9］Helm JH，Miura JT，Glenn JA，et al.Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma：a systematic review and Meta-analysis［J］.Ann Surg Oncol，2014，5（8）：3978-3986.

（编辑 王又冬）

ClinicalAnalysisofthe Localized Malignant PeritonealMesothelioma

SONG He1，DONG Ming1，QU Bi-cheng2，ZHOUJian-ping1，KONGFan-min1，LIXin1
（1.Gastrointestinal Department，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Clinic No.2 Department 99K，China Medical Univeristy，Shenyang 110122，China）

Objective To summarize the diagnosis and treatment of localized malignant peritoneal mesothelioma（LMPM）.MethodsA total of 68 cases ofLMPMwere analyzed retrospectively，including 65 patients in the literature concerning LMPMpublished in Chinese medicaljournals before October2014 plus 3 cases ofLMPMadmitted in The FirstHospitalofChina MedicalUniversity in the same period.ResultsAmong the 68 cases，30 cases were male，38 caseswere female，with a male to female ratio of1∶1.27.Mean age was 57.6 years.Majorclinicalmanifestations included abdominal pain or discomfort（76.9%）and palpable abdominal masses（58.5%）.Patients（41.7%）had the history of exposure to asbestos. Among the 48 cases（92.3%）that underwent CT examination，ascites was found in 16 cases，and hepatic metastasis was found in 11 cases.Most of the tumors were epithelial type（76.7%），with a mean diameter of 12.2 cm.The main therapeutic strategy was combination therapy of cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthemic chemotherapy.ConclusionLMPM is a rare malignant tumor that occurs predominantly in old people. Symptoms and imaging examinations are untypical.The diagnosis is dependent on pathological examination.Combining several laboratory tests could help the diagnosis.Combination therapy of cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthemic chemotherapy provides an adequate and efficient treatmentfor LMPM.

localized malignant peritoneal mesothelioma；diagnosis；surgery

R605

A

0258-4646（2015）08-0682-03

辽宁省教育厅特聘教授基金［2012（512）号］

宋禾（1985-），男，助教，博士研究生.

董明，E-mail：cmudongming@sohu.com

2015-01-13

网络出版时间：