中药分期联合康复治疗对急性脑梗死同型半胱氨酸水平的干预观察

[摘要] 目的 观察中药分期联合康复治疗对急性脑梗死同型半胱氨酸水平的干预疗效。 方法 将2012年9月～2014年9月在桂林市中医医院内五科住院的120例患者随机分为四组，对照组（30例）采用口服维生素B6、叶酸、维生素B12等西医常规处理；中药分期组（30例）在西医常规处理的基础上，口服中药方中经1、2、4号方；康复组（30例）在西医常规处理的基础上，配合康复训练；联合治疗组（30例）在西医常规处理的基础上，口服中药方中经1、2、4号方并配合康复训练。四组均以21 d作为1个疗程，观察并比较四组治疗前与治疗后血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平、神经功能缺损程度评分（CNDS）以及临床疗效。 结果 四组治疗后血浆Hcy值与治疗前比较均有下降[对照组：（24.68±6.87）μmol/L比（29.89±8.96）μmol/L；中药分期组：（22.98±6.21）μmol/L比（30.23±8.66）μmol/L；康复组：（23.05±6.14）μmol/L比（29.70±8.41）μmol/L；联合治疗组：（20.44±5.22）μmol/L比（30.62±8.33）μmol/L]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。四组治疗后CNDS评分与治疗前均有改善[对照组：（17.88±2.93）分比（21.04±3.34）分；中药分期组：（16.09±2.38）分比（21.12±3.45）分；康复组：（16.12±2.24）分比（20.84±3.19）分；联合治疗组：（14.32±2.11）分比（20.77±3.21）分]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。联合治疗组Hcy与CNDS改善优于对照组、中药分期组和康复组（均P < 0.05）。联合治疗组有效率高于对照组、中药分期组和康复组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 中药分期联合康复治疗能降低血浆Hcy浓度，改善神经功能缺损评分。

[关键词] 急性脑梗死；中药分期；康复；同型半胱氨酸

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（c）-0054-04

Intervention observation of Chinese medicine staging combined with rehabilitation on homocysteine level in invalids with acute cerebral infarction

WANG Chunyan

The Fifth Department of Internal Medicine， Guilin TCM Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Chinese medicine staging combined with rehabilitation on homocysteine level （Hcy） in invalids with acute cerebral infarction （ACI）. Methods From September 2012 to September 2014， 120 ACI invalids who hospitalized in Guilin TCM Hospital were randomized into four groups， with 30 invalids in every group. The control group was given routine western medical treatment， such as oral vitamin B6， folic acid， and vitamin B12. The Chinese medicine staging group was treated with routine western medicine and oral the 1st， 2nd and 4th self-made prescription. The rehabilitation training group was given routine western medicine and rehabilitation training. The integrated group was treated with routine western medicine， oral the 1st， 2nd and 4th self-made prescription， and rehabilitation training. Three weeks constituted one treatment course. The level of Hcy， the score of the clinical neurologic deficit scale （CNDS） and the clinical efficacy analysis were observed before and after treatment separately. Results At the end of the treatment， the level of Hcy was improved in four groups [control group： （24.68±6.87） μmol/L vs （29.89±8.96） μmol/L； Chinese medicine staging group： （22.98±6.21） μmol/L vs （30.23±8.66） μmol/L； rehabilitation training group： （23.05±6.14） μmol/L vs （29.70±8.41） μmol/L； integrated group： （20.44±5.22） μmol/L vs （30.62±8.33） μmol/L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the scores of CNDS were also improved in four groups [control group： （17.88±2.93） points vs （21.04±3.34） points； Chinese medicine staging group： （16.09±2.38） points vs （21.12±3.45） points， rehabilitation training group： （16.12±2.24） points vs （20.84±3.19） points； integrated group： （14.32±2.11） points vs （20.77±3.21） points]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The level of Hcy and the scores of CNDS in integrated group were better than the other three groups （P < 0.05）. The effective rate of integrated group was better than the other three groups （P < 0.05）. Conclusion The treatment of Chinese medicine staging combined with rehabilitation can decrease the level of Hcy， improve the quality of life with ACI invalids and should be widely applied.

[Key words] Acute cerebral infarction； Chinese medicine staging； Rehabilitation； Homocysteine

正常空腹血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）的总量为5～15 μmol/L，高于此范围称为高Hcy血症，血浆高Hcy水平是脑梗死的独立危险因素之一[1-2]，目前针对高Hcy血症，应用中药分期联合康复治疗的研究报道极为少见，现结合桂林市中医医院（以下简称“我院”）内五科特点，运用中药分期联合康复训练综合治疗脑梗死急性期患者，并观察Hcy水平，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入120例患者，均为2012年9月～2014年9月在我院住院的急性脑梗死合并血浆高Hcy水平的患者，所有患者入院时均因发病时间已经超过6 h而未给予溶栓治疗。利用Excel软件的rand函数表，根据随机原则分成四组，分别为对照组、中药分期组、康复组和联合治疗组，各30例。四组患者的性别、发病时间、年龄、梗死部位及神经功能损伤程度等基本情况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入与排除标准

入选标准：符合全国第4届脑血管病学术会议（1995年）修订的脑梗死诊断标准，同时经CT检查确诊为脑梗死，空腹血浆检测Hcy水平高于15 μmol/L。排除标准：①脑出血、心房纤颤、心肌梗死、心力衰竭者；②肝肾功能严重不全者；③合并高热、贫血、感染性疾病、严重营养不良者；④合并有其他血管栓塞病史者；⑤有精神病史者；⑥不能配合治疗或中断治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 按照西医常规进行处理：口服维生素B6（南阳普康药业有限公司，国药准字H41022999， 10 mg/片，1片/次，2次/d）、叶酸（扬州制药有限公司，国药准字H20065658，5 mg/片，1片/次，2次/d）、维生素B12（山西云鹏制药有限公司，国药准字H14023321，25 μg/片，1片/次，2次/d），配合改善脑循环、抗血小板聚集，合理调控血压、血糖及血脂，防治各系统的并发症等治疗。

1.3.2 中药分期组 按照西医常规进行处理，同时口服我院制订的脑梗死临床路径拟定的中药协议处方。入院后第1周口服中经1号方（钩藤30 g、赤芍10 g、夏枯草30 g、丹皮15 g、菊花30 g、怀牛膝20 g、珍珠母30 g），入院后第2周口服中经2号方（法半夏10 g、白术10 g、胆南星6 g、天麻10 g、香附15 g、丹参30 g、酒大黄5 g），入院后第3周口服中经4号方（黄芪30 g、桃仁10 g、红花10 g、赤芍20 g、当归10 g、地龙10 g、川芎6 g）。所有中药方剂由我院制剂室统一提供制备，1剂/d，煎成200 mL汤汁袋装，1袋/次，2次/d。

1.3.3 康复组 按照西医常规进行处理，同时配合康复训练，康复训练采取以下措施：①早期良肢位摆放；②进行被动的肢体关节活动，由大关节到小关节循序渐进地进行；③配合适当的主动功能训练。

1.3.4 联合治疗组 按照西医常规进行处理，同时口服中经1、2、4号方，并联合康复训练治疗。

以上四组治疗方案均以21 d作为1个疗程。

1.4 检测指标及疗效评定标准

1.4.1 血浆Hcy水平 分别在治疗前与治疗后21 d时空腹采血2 mL，按照酶转换二步法，于罗氏P800自动生化仪上进行测定，行血浆Hcy水平检测，同时予以记录。

1.4.2 神经功能缺损程度评分标准（CNDS） 在治疗前与治疗后21 d时分别进行CNDS评分。

1.4.3 临床疗效 根据CNDS值的减少同时结合临床症状的改善情况作为评定的标准。①基本治愈：神经功能缺损程度评分减少>90%；②好转：神经功能缺损程度评分减少18%～90%；③未愈：神经功能缺损程度评分减少<18%。有效率=（基本治愈+好转）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用完全随机设计的方差分析检验（One-way ANOVA）；性别、梗死部位和神经功能损伤等列联表资料采用χ2检验；临床疗效是等级资料，采用多个独立样本的非参数检验（Nonparametric Test）。当组间差异有统计学意义时，进行组内两两比较，计量资料与等级资料分别采用LSD与Kruskal-Wallis检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗前后Hcy水平与CNDS评分比较

四组治疗后血浆Hcy数值与CNDS评分均较治疗前降低（P < 0.05），中药分期组和康复组降低程度与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05），但联合治疗组降低血浆Hcy数值与CNDS评分优于对照组（P < 0.05）。

2.2 四组疗效比较

四组有效率比较，差异有统计学意义（χ2=9.417，P = 0.024）。组内两两比较结果显示，联合治疗组与常规组、中药分期组、康复组比较，差异有统计学意义（P = 0.004、0.024、0.039），常规组与康复组、中药分期组与康复组、常规组与中药分期组比较差异无统计学意义（P = 0.531、0.840、0.408）。

3 讨论

急性脑梗死患者血浆Hcy水平可较正常人偏高达50%[1]，临床检测Hcy血浆浓度水平，能反映脑梗死患者的病情严重程度，具有评估预后、指导治疗、降低死亡率的积极意义[3]。因此，针对急性脑梗死患者，临床上应尽早开展Hcy检查，及时发现并治疗高Hcy血症[4]。目前西医治疗高Hcy血症的常用药物有叶酸、维生素B6、维生素B12，但是单纯补充叶酸和维生素B族仅对因营养摄入失衡而缺乏维生素的患者有效，对遗传性因素缺陷所致的高Hcy血症的治疗效果仍有争议，同时，长期服用大剂量叶酸会干扰锌代谢。目前研究结果证明中药能有效降低高Hcy血症[5]，并且早期康复干预治疗能降低Hcy的水平[6]。

急性脑梗死、高Hcy血症属于中医学“中风”的范畴，病因多为机损正衰、劳倦内伤、情志失调、脾失健运，病机主要为气逆、气滞、痰浊、血瘀。我院针对急性脑梗死主要的病理变化以及中医中风病的病因病机变化规律，在临床中根据病程分为3期。早期（入院后第1周），患者主因情志失调、肝失调达、肝阳偏亢、风阳上扰犯脑致病，治疗原则为调整肝之阴阳，以平肝潜阳、滋阴熄风为法，予中经1号方治疗。中期（入院后第2周），由于肝旺乘脾土，脾胃虚弱，运化功能受到影响，痰浊渐生，壅滞经脉，故以健脾化痰通络为法，予中经2号方治疗。后期（入院后第3周），病久气血亏损，元气耗伤，气虚无力推动血液运行，血行瘀滞，故以益气活血通络为法，予中经4号方治疗。

中经1号方重用钩藤、珍珠母清热平肝、熄风定惊，夏枯草、丹皮、菊花具有清泄肝火之效。中经2号方中法半夏、胆南星化痰，白术健脾，香附行气，天麻熄风，五药同用可健脾化痰，使风痰祛除。中经4号方中以黄芪为君药，黄芪具有益气补中的功效，气行则血行，气足则血畅；佐以桃仁、红花、赤芍、川芎等活血祛瘀，瘀血去则新血生。现代药理研究证实，钩藤具有抑制钙转运、舒张血管等钙拮抗剂特征，而钙拮抗剂对脑缺血有保护作用，能明显降低脑缺血再灌注后的梗死范围及改善神经学症状[7]。黄芪具有缩小脑梗死的体积、改善血脑屏障的通透性、降低缺血脑组织氧自由基含量的作用[8]。

康复训练能促进脑梗死后海马齿状回的神经前体细胞增殖，使其水平上调[9]。国内外相关研究证明，越早介入康复训练，患者功能的恢复和整体的疗效就越好。目前认为，在病情稳定、生命体征平稳后24 h即可开始进行康复训练[10-11]。本研究采用被动运动为主、循序渐进、适当联合主动运动的康复训练方式，使患者尽早达到功能恢复的目的。

在本研究中，中药分期联合康复治疗能降低急性脑梗死患者血浆Hcy的浓度、改善神经功能缺损评分，并且明显提高急性脑梗死患者的日常生活能力。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-10-09 本文编辑：张瑜杰）