伴交感神经症状的脊髓型颈椎病前路手术中切除后纵韧带的早期疗效研究

徐成等

[摘要] 目的 分析研究伴交感神经症状的脊髓型颈椎病前路手术中切除后纵韧带的早期疗效。 方法 选取浙江省丽水市人民医院2010年10月～2013年10月收治的100例伴交感神经症状的脊髓型颈椎病患者，所有患者均采用颈前路减压植骨融合内固定术进行治疗，根据患者术中后纵韧带处理方式的不同分为去除组（52例）和保留组（48例）。应用20分评分法评估对比两组患者术前及术后3、6、9个月的交感神经症状改善情况；并选用日本矫形外科协会评分（JOA）系统分析患者术后脊髓神经功能的改善情况，选用X线片观察患者植骨融合情况。 结果 去除组术前及术后3、6、9个月的交感神经症状评分分别为（7.4±0.3）、（1.9±0.4）、（2.0±0.6）、（2.1±0.7）分，保留组为（7.8±0.5）、（2.8±1.1）、（3.2±1.4）、（4.1±1.8）分。去除组术前及术后3、6、9个月的JOA评分分别为（10.2±1.4）、（12.5±1.3）、（14.3±0.9）、（14.9±1.1）分，保留组为（10.5±1.3）、（10.9±0.6）、（11.2±1.1）、（12.5±0.8）分。两组患者术前交感神经症状评分、JOA评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），但去除组患者术后交感神经症状评分、JOA评分均优于保留组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。此外，去除组患者X线检测显示植骨融合优28例，良14例，优良率为80.7%；保留组患者植骨融合优27例，良11例，优良率为79.2%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。去除组有1例伴咽部不适、1例多痰及1例吞咽疼痛，无饮水咳呛；保留组有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困难及1例饮水咳呛。两组患者术后不良反应情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 颈前路减压植骨融合内固定术可有效治疗伴交感神经症状的脊髓型颈椎病，如患者术中行后纵韧带切除操作，患者交感神经症状可显著改善，早期疗效更优。

[关键词] 脊髓型颈椎病；交感神经症状；前路手术；后纵韧带切除

[中图分类号] R681.55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（c）-0035-04

Study on early efficacy of the posterior longitudinal ligament resection in anterior approach of cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms

XU Cheng ZHANG Liyan WANG Jiwei LIU Bin GAN Wei CUI Guopeng LIANG Wei

Department of Orthopaedics， Lishui People's Hospital， Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To analyze and study the early efficacy of the posterior longitudinal ligament resection in anterior approach of cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms. Methods One hundred cases of patients with cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms admitted to Lishui People's Hospital from October 2010 to October 2013 were chosen. All patients were treated with anterior decompression and bone graft fusion with internal fixation， according to the differences of processing mode of intranperative posterior longitudinal ligament， the patients were divided into removal group （52 cases） and retention group （48 cases）. Twenty points scoring method was used to evaluate and compare the improving conditions of sympathetic symptoms before operation and after operation for 3， 6， 9 months， and Japanese Orthopedic Association （JOA） score system was used to analyze the improving conditions of postoperative spinal cord function， X-ray was used to observe the conditions of bone graft fusion. Results The sympathetic symptom scores before operation and after operation for 3， 6， 9 months in removal group were （7.4±0.3）， （1.9±0.4）， （2.0±0.6）， （2.1±0.7） points， which of retention group were （7.8±0.5）， （2.8±1.1）， （3.2±1.4）， （4.1±1.8） points. JOA scores before operation and after operation for 3， 6， 9 months in removal group were （10.2±1.4）， （12.5±1.3）， （14.3±0.9）， （14.9±1.1） points， which of retention group were （10.5±1.3）， （10.9±0.6）， （11.2±1.1）， （12.5±0.8） points. There were no statistically significant differences of sympathetic symptom scores and JOA scores between the two groups （P > 0.05）， but the sympathetic symptom scores and JOA scores after operation in removal group were better than those of retention group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. In addition， the X-ray result of bone graft fusion in removal group showed that there were 28 cases of excellent， 14 cases of good， the excellent and good rate was 80.7%， which of retention group showed that were 27 cases of excellent， 11 cases of good， the excellent and good rate was 79.2%， there was no significant difference （P > 0.05）. In removal group， there was 1 case with throat discomfort， 1 case with much sputum， 1 case with swallow pain， without drinking cough choking. in retention group， there were 2 cases with much sputum， 1 case with swallow pain， 1 case with dysphagia and 1 case of drinking cough choking， there were no significant differences of adverse reactions between the two groups after operation （P > 0.05）. Conclusion Anterior decompression and bone graft fusion with internal fixation can effectively treat cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms， if the patients take posterior longitudinal ligament resection during the operation， the sympathetic symptoms of patients can be significantly improved， and the early curative effect is better.endprint

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy； Sympathetic symptoms； Anterior approach； Posterior longitudinal ligament resection

脊髓型颈椎病是临床较为少见的一种颈椎病，患者多因椎体退化及相邻软组织（如椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎体后缘骨刺）退化形成的脊髓压迫而发病，此外，长期的不健康运动或坐姿也可能诱发本病。脊髓型颈椎病发病后患者常伴有脊髓功能障碍，直接症状表现为四肢活动不灵、无力、走路不稳等，严重影响了患者的生活质量[1]。伴交感神经症状的脊髓型颈椎病是脊髓型颈椎病的一种特殊症型，患者除脊髓束症状外还伴有交感神经受刺激的症状，即除四肢活动不灵等症状外，还伴有头痛、恶心、呕吐、记忆力下降、心悸、肠道不适等症状[2]。该种类型的脊髓型颈椎病严重影响患者正常生活，因此，积极的治疗介入是极其必要的。本研究选取100例伴交感神经症状的脊髓型颈椎病患者进行治疗，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江省丽水市人民医院2010年10月～2013年10月收治的100例伴交感神经症状的脊髓型颈椎病患者，所有患者均采用颈前路减压植骨融合内固定手术进行治疗，根据患者术中后纵韧带处理方式的不同分为去除组和保留组。去除组52例，其中男29例，女23例；年龄31～64岁，平均（47.2±1.4）岁；病程4～21个月，平均（8.4±1.3）个月。保留组48例，其中男28例，女20例；年龄30～66岁，平均（48.3±1.7）岁；病程3～24个月，平均（9.2±1.5）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[3]：①患者年龄≤70岁；②患者体征、症状、影像学表现均证明其为单节段脊髓型颈椎病；③患者除脊髓型颈椎病外还合并头痛、恶心、呕吐、记忆力下降、心悸、肠道不适等交感神经症状；④患者交感神经症状行颈部制动、口服药物、牵引治疗后均无改善；⑤患者签署知情同意书。排除标准[4]：①不符合上述纳入标准者；②排除颈椎不稳、小关节退变、退变性或发育性椎管狭窄及后纵韧带骨化患者；③排除合并严重性器质病变或严重心血管疾病患者；④排除保守治疗患者；⑤严重精神疾病患者。

1.3 方法

所有患者行颈前路减压植骨融合内固定手术，术中去除组行后纵韧带切除操作；保留组行后纵韧带保留操作，具体手术方法如下：①去除组：患者取仰卧位，对患者进行全身麻醉后，将患者颈部略偏向左侧，于患者颈前右侧横切口，逐步切开皮肤、皮下组织以及颈阔肌，于患者椎前钝性分离内脏鞘及颈血管鞘，向左侧牵开食管和气管，使患者椎前筋膜暴露。选用美国马可尼医疗系统公司生产的C形臂诊断X线机对患者进行透视定位后，行病变区椎间隙的髓核清除操作，同时清除椎体后缘骨赘，暴露后纵韧带，切除患者后纵韧带。给予患者减压、止血操作后，选用生理盐水冲洗，适量加压撑开并恢复颈椎解剖曲度，选用合理大小的试模，根据试模大小行自体碎骨椎间融合器植入操作。应用C形臂诊断X线机监测椎间融合器安置状况，无误后植入钛板固定，常规引流、缝合、包扎操作，术毕。术后给予患者常规抗感染、营养神经药物治疗，并于术后1～2 d内拔除引流管，引流管拔除后即可鼓励患者下床活动，加快恢复。患者可于1～2个月后取出颈托。②保留组：患者取仰卧位，对患者进行全身麻醉后，将患者颈部略偏向左侧，于患者颈前右侧横切口，逐步切开皮肤、皮下组织以及颈阔肌，于患者椎前钝性分离内脏鞘及颈血管鞘，向左侧牵开食管和气管，使患者椎前筋膜暴露。选用美国马可尼医疗系统公司生产的C形臂诊断X线机对患者进行透视定位后，行病变区椎间隙的髓核清除操作，同时清除椎体后缘骨赘，暴露后纵韧带，保留患者后纵韧带。给予患者减压、止血操作后，选用生理盐水冲洗，适量加压撑开并恢复颈椎解剖曲度，选用合理大小的试模，根据试模大小行自体碎骨椎间融合器植入操作。应用C形臂诊断X线机监测椎间融合器安置状况，无误后植入钛板固定，常规引流、缝合、包扎操作，术毕。术后给予患者常规抗感染、营养神经药物治疗，并于术后1～2 d内拔除引流管，引流管拔除后即可鼓励患者下床活动，加快恢复。患者可于1～2个月后取出颈托。

1.4 观察指标及评价标准

应用20分评分法评估对比两组患者术前及术后3、6、9个月的交感神经症状改善情况，评分越高患者症状越明显；并选用日本矫形外科协会评分（JOA）系统分析患者术后脊髓神经功能的改善情况，评分越高，患者脊髓神经功能改善情况越佳。应用颈椎正、侧位X线片观察患者植骨融合，判断标准为：钛板、螺钉有无松动迹象，椎间融合器与上下椎间有无透亮区。

1.5 统计学方法

所有数据通过SPSS 17.0进行处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后交感神经症状评分、JOA评分比较

两组患者术前交感神经症状评分、JOA评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），但术后去除组患者交感神经症状评分、JOA评分均优于保留组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 两组手术前后交感神经症状评分、JOA评分比较（分，x±s）

注：与本组术前比较，*P < 0.05；与保留组比较，※P < 0.05

2.2 两组植骨融合情况比较

去除组患者X线检测显示植骨融合优良率为80.7%，保留组优良率为79.2%，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。endprint

2.3 不良反应

去除组有1例伴咽部不适、1例多痰及1例吞咽疼痛，无饮水咳呛；保留组有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困难及1例饮水咳呛。两组患者术后不良反应情况比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

伴交感神经症状的脊髓型颈椎病是脊髓型颈椎病常见分型之一，在实际的临床确诊工作，伴交感神经症状的脊髓型颈椎病患者除合并典型的脊髓型颈椎病症状，如四肢无力、走路不稳；以及影像学检测可发现患者局部颈椎存在明显的椎间盘突出、后纵韧带骨化以及椎体后缘骨赘等症状外[5]。患者还需参照以下几点方可确诊：①患者伴有三种以上的交感神经症状，如头晕、呕吐、心悸、恶心等，且这些症状可能随着患者颈部活动量增加而加重。②排除颈椎不稳、小关节退变、退变性或发育性椎管狭窄及后纵韧带骨化患者[6]。临床尚未明确伴交感神经症状的脊髓型颈椎病发病原因，但是分析可能与外伤、颈部的慢性劳损、颈椎退行性变、椎管狭窄、髓内血循环受阻以及生物运动力学的影响有关。早期伴交感神经症状的脊髓型颈椎病患者症状较为轻微，可表现为单侧或双侧肢体麻木、僵硬、疼痛等，随着病情发展，患者将出现四肢麻木、疼痛以及抓握能力减退情况[7]。部分患者还将出现吞咽困难、眼花、头晕、便秘、排尿困难、尿失禁等症状，严重危害患者生活质量[8]。目前，伴交感神经症状的脊髓型颈椎病主要治疗方法为颈部制动、口服药物、牵引治疗以及手术治疗。颈部制动、口服药物、牵引治疗等非手术性保守治疗方案多适用于早期或上肢型及四肢型伴交感神经症状的脊髓型颈椎病患者，患者需求较长的治疗时间[9]。而手术治疗则是目前应用最广的治疗方法之一，常用的术式有人工颈椎间盘置换手术、颈前路减压植骨融合内固定手术等，本次研究中选用的术式为颈前路减压植骨融合内固定手术。

颈前路减压植骨融合内固定手术是临床公认的脊髓型颈椎病优选术式之一，该种术式可通过椎间缝隙撑开，进而恢复患者颈椎局部解剖结构，改善患者症状[10]。此外，椎间缝隙撑开还可提高术后融合效果，保证融合的稳定性，进而保证交感神经症状的改善[11]。当然，颈前路减压植骨融合内固定手术也伴有一定缺陷，如可能出现钛板固定松动、断裂，融合器脱出以及融合不良等情况，部分患者还可能因吞咽动作导致食管牵拉进而引发咽部不适、饮水咳呛等情况[12]。在实际颈前路减压植骨融合内固定手术操作时，临床对后纵韧带处理方法还存在一定争议，有学者研究认为术中需尽可能切除后纵韧带以保障手术安全[13]。但也有学者认为，术中需尽可能保留后纵韧带，该学者认为，后纵韧带是人体颈椎结构中的重要部分，其在维持颈椎稳定性、避免脊柱的过度屈曲上具有明显效用，如手术切除该组织，患者术后可能出现脊柱功能单位的活动度增加情况，这将导致椎间异常移动，最后导致患者出现节段性后凸畸形[14-15]。正是基于这种争议，本次研究中根据患者实际情况而确定后纵韧带处理方法，用以最大程度提高手术疗效。与此同时，本研究发现两组患者术前交感神经症状评分、JOA评分差异无统计学意义（P > 0.05），但术后去除组患者交感神经症状评分、JOA评分均优于保留组，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。此外，去除组患者X线检测显示植骨融合优28例，良14例，优良率为80.7%；保留组患者植骨融合优27例，良11例，优良率为79.2%，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。去除组有1例伴咽部不适、1例多痰及1例吞咽疼痛，无饮水咳呛；保留组有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困难及1例饮水咳呛，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。这与薛睿等[16]的研究结果相同。

综上所述，颈前路减压植骨融合内固定手术可有效治疗伴交感神经症状的脊髓型颈椎病，如患者术中行后纵韧带切除操作，患者交感神经症状可显著改善，早期疗效更优。

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（收稿日期：2014-07-28 本文编辑：张瑜杰）endprint