B超引导下Mammotome微创旋切术和传统开放手术对于乳腺不可触及病灶的疗效对比

赵为国等

[摘要] 目的 全面系统比对B超引导下的Mammotome微创旋切除术和传统开放式手术治疗乳腺不可触及病灶的效果和安全性。 方法 选择2009年2月～2014年3月于广州军区总医院乳腺外科接受治疗的300例女性患者共388处不可触及病灶或肿块为研究对象，分为两组，其中，观察组255例患者共333处乳腺不可触及病灶施行B超引导下的Mammotome微创旋切术，同期对照组45例患者共55处乳腺肿块施行传统开放式手术。术后1个月随访，术后3个月行彩超复查。整个过程观察并记录手术结果、病理结果和随访结果。所得数据采用统计学软件SPSS 17.0进行分析处理。 结果 观察组患者的切口长度、术中出血量、愈合时间、术后瘢痕大小和乳房变形现象均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组和对照组患者的术后满意度分别为94.1%和40.0%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 B超引导下Mammotome微创旋切术不但诊断灵敏度高、专属性强，且疗效理想、操作简便，具有创伤小、安全性高的显著优势，临床上可作为治疗乳腺不可触及病灶的首选方案。

[关键词] 乳腺不可触及病灶；Mammotome微创旋切术；B超引导；传统开放手术

[中图分类号] R655.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（c）-0047-05

Comparison of the therapeutic effect of B-mode ultrasound-guided Mammotome system in the removal of non-palpable breast lesions with traditional open operation

ZHAO Weiguo1 ZHANG Jiangyu2 ZHANG Chenfang1 LI Li1 KE Yongli1 LI Yan1 KOU Xiaomei1

1.Department of Breast Surgery， Guangzhou General Hospital of PLA， Guangdong Province， Guangzhou 510010， China； 2.Department of Pathology， Guangdong Provincial Maternity and Child Care Center， Guangdong Province， Guangzhou 510010， China

[Abstract] Objective To comprehensively and systematically compare the efficacy and safety of B-ultrasound guide Mammotome minimally invasive resection and traditional open surgery in the treatment of nonpalpable breast lesion. Methods 300 cases of female patients with a total of 388 nonpalpable lesions or masses treated in Department of Breast Surgery， Guangzhou General Hospital of PLA from February 2009 to March 2014 were selected as the research objects， and divided into two groups. 255 patients with a total of 333 nonpalpable breast lesions in observation group were performed B-ultrasound guide Mammotome minimally invasive resection， synchronously 45 patients with a total of 55 nonpalpable breast lesions of control group were performed traditional open surgery. The patients were followed-up 1 month after operation and given color doppler ultrasound 3 months after operation. Surgical results， pathological examinations and follow-up results were observed and recorded in the whole process. The results were analyzed by the statistical software SPSS 17.0. Results The incision length， intraoperative blood loss， healing time， size of the scar and breast deformity of patients in the observation group were better than those patients in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The patients' postoperative satisfaction of observation group and control group were 94.1% and 40.0% respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion B-ultrasound guide Mammotome minimally invasive resection has high detection sensitivity， specificity， ideal curative effect and simple operation. It also has the significant advantages of light trauma and high safety， can be used as the preferred therapy for nonpalpable breast lesion in clinic.

[Key words] Non-palpable breast lesions； Mammotome minimally invasion resection； B-mode ultrasound-guided； Traditional open operation

临床医学上，学者把一些不能触乳腺肿块，但通过影像学手段（如超声等）却能检查得到的乳腺病灶，统一界定为乳腺不可触及病灶（non-palpable breast lesion，NPBL）。该类病灶因其较为微小给临床上的开放手术带来诸多难题，如定位困难，切除NPBL目标病灶后极有可能牵连较多的正常组织被切除，甚至需行乳腺区段切除手术，导致手术时间和患者创伤的增加，从而造成乳房瘢痕、乳腺畸形等严重影响外观的后果，给患者带来巨大的身心伤害[1]。而作为过去几年NPBL（包括乳腺癌及其癌前病变）的最常见影像学检察手段——高频彩超和乳腺钼靶，其临床诊断结果大多数为增生结节或良性囊肿，治疗方案多为继续观察，无法确诊和正确评估NPBL的真实情况和潜在危险。针对癌前病变和乳腺癌等相关NPBL，传统的、创伤小的活检穿刺诊断同样不能有效降低超声检查带来的假阳性率[2]。因此，开发一套安全有效、操作简单和创伤小的治疗方案一直是NPBL相关学者致力研究的热点问题。Mammotome（国内译名“麦默通”）微创旋切术，凭借着其独特的穿刺针设计的先天优势，能对目标病灶通过单次穿刺而取得稳定的、连续的、大量的标本数据，特别是对于触诊阴性的乳腺病灶，近年来成为乳腺不可触及病灶的诊断金标准[3]。本文选择2009年2月～2014年3月期间于广州军区总医院乳腺外科（以下简称“我科”）接受治疗的300例患者共388处不可触及病灶或肿块为研究对象，按照自愿和随机原则分为观察组（255例）和对照组（45例），对其分别施以B超引导下的Mammotome微创旋除术和传统的开放手术，结果发现B超引导下Mammotome微创旋切术疗效理想，操作简便、创伤极小且安全性高，对患者乳腺和乳房外观影响较小。现将研究情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于我科接受治疗的300例女性患者共388处不可触及病灶或肿块为研究对象，全部患者经临床检查为阴性但高频彩超却均检查出肿块，且符合以下条件之一：①具有乳腺癌或其他肿瘤家族史；②乳腺重度非典型增生病史；③年龄40岁或以上；④未婚或未育高龄妇女，常伴有肥胖、月经异常等特征；⑤患者自身具有强烈的手术意向。排除标准：①患者具凝血功能障碍；②高频超声确诊为血管瘤；③月经期和妊娠期患者；④具假体隆胸手术史；⑤存在其他手术禁忌证。所有患者按照自愿和随机原则分为观察组和对照组，其中，观察组255例患者共333处不可触及病灶，年龄24～57岁，平均（39.2±4.1）岁，肿块直径为0.45～1.3 cm，平均（0.8±0.2）cm；对照组45例患者共55处乳腺肿块，年龄28～55岁，平均（38.1±4.2）岁，肿块直径为0.6～1.3 cm，平均（0.9±0.3）cm。两组患者年龄、病灶大小、肿块直径等基本临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有患者均签订接受本研究的自愿承诺书。

1.2 主要仪器

带多普勒频谱彩色血流显示器的彩色超声诊断仪（厂家：美国通用电气公司，型号：Logiq5超声仪，规格：探头频率10 MHz）；Mammotome（麦默通）微创旋切系统（厂家：美国强生医疗器材公司，型号：Mammotome SCM23型，带真空抽吸泵、控制器）。

1.3 手术方法

观察组患者施以B超引导下的NPBL微创旋除术，操作步骤如下：①患者统一取仰卧体位，铺巾（常规消毒即可），首先采用超声探头定位病灶，然后避开血管优选预穿刺进针点，常规予1%利多卡因加少许肾上腺素局部浸润麻醉，可有效减少术中出血量及辅助压迫时间，浓度以1∶100 000～1∶80 000为宜，避免出现皮肤腺体缺血改变。②沿着该进针点用刀尖切开皮肤长约3 mm，B超引导下按原穿刺通路将8G旋切刀置乳腺病灶内侧，然后调整刀头、刀槽与病灶的位置关系，使其处于同一平面并共存于超声影像下。③利用控制面板，对病灶多次旋切和抽吸，直至无残留显示于图像中。旋切刀还可做扇形旋转，以进行多次多方向旋切，如为一侧乳房多发病变，可从同一个皮肤进针点多个方向进针，无需另行皮肤切口。④术毕清除残腔积血（真空抽吸法），确定无活动性出血后即可缝合切口，无菌加压包扎1～2 d。⑤术后将切出的病变组织送病检。

对照组患者施以传统的开放式乳腺肿块切除术，高频彩超确定肿块位置后即行切除术，术后同样采取无菌加压包扎缝合，并将切除的病变组织送病检。

1.4 随访

两组患者均在术后1个月开展临床随访活动，术后3个月进行乳腺高频超声复查，随访内容主要包括局部病灶复发率及患者对手术效果特别是乳房外观的满意程度。

1.5 评价指标

主要观察两组患者的手术、病理和随访情况。其中，手术指标主要包括切口长度、出血量、手术时间、愈合时间、瘢痕大小和乳房变形例数；病理指标主要包括肿瘤或乳腺肿块的分类及其数量；随访指标主要包括并发症及满意度（包括乳腺病灶的局部复发情况、瘢痕大小以及手术对乳房外观的影响）。满意度=[（很满意例数+一般满意例数）/该组总例数]×100%。最后，通过两组患者的手术结果指标和随访满意度比对结果对两种术式的疗效和安全性进行评价。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组患者的不可触及病灶和乳腺肿块均顺利完成切除手术。其中，观察组患者的切口长度、术中出血量、愈合时间、术后瘢痕大小和乳房变形现象均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组病理情况比较

两组患者术后病变组织送检，结果表明，观察组患乳腺纤维腺瘤比例较对照组多，而患不典型增生和乳腺癌比例较对照组少，差异有统计学意义（P < 0.05），其余各病理类型比例相当，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 两组随访情况比较

两组患者术后1个月均进行随访，随访时间为8～43个月，中位数为17.5个月。观察组患者出现术后并发症8例，其中，3例出现局部皮下瘀斑现象，2周后消退；5例发生原病灶切除创面处血肿现象，随访早期自行吸收。对照组患者出现术后并发症7例，其中，出现局部皮下瘀斑现象5例，血肿2例，均在随访早期自行恢复。术后3个月复查均未发现两组患者出现乳腺内残留病灶。另外，两组患者从术后是否发生局部复发、瘢痕大小和手术对乳房外观的影响三个方面综合评价两种术式的满意度，结果表明，观察组患者对手术的满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

3.1 B超引导下的Mammotome微创旋切术的优势

作为妇科常见病变，乳腺不可触及病灶是女性常见疾病，其以往的处理手段多为传统开放式切除手术。但是，传统开放式切除术不仅对患者造成的创伤大，且术后瘢痕较大、容易导致乳房变形等造成的外观影响一直难以让患者满意。B超引导下的Mammotome微创旋切术，凭借着其独特的穿刺针设计的先天优势，能对目标病灶通过单次穿刺而取得稳定的、连续的、大量的标本数据，特别是对于触诊阴性的乳腺病灶，近年来成为乳腺不可触及病灶的诊断和治疗的金标准。与传统手术相比，该术式具有疗效理想、微创伤、安全性高等优势，且很好地解决了手术对外观造成不良影响的严重问题。此外，该术式的优势还体现在：标本取样量较大，不仅足以满足病理学诊断和免疫组化学分析的需求，同时封闭针筒状设计可最大程度上避免了癌细胞的沿针道扩散或进一步的血行转移[4-6]。

本研究结果表明，观察组患者的切口长度、术中出血量、愈合时间、术后瘢痕大小和乳房变形现象均明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。另外，其术后并发症发生率和严重程度与一直以来广泛应用的传统开放式切除术相近，同时观察组患者术后满意度显著高于对照组（P < 0.05），术后随访乳腺外形及皮肤感觉正常，符合医学美学要求，满意度高，是值得推广的乳腺微创新技术。本文研究结果与国内相关报道相一致[7-10]。

3.2 Mammotome微创旋切术的存在问题

3.2.1 对恶性病变的应用局限性 Mammotome微创旋切系统用于良性的乳腺不可触及病灶的活检诊断和手术治疗已获乳腺外科医学领域的一致认同，但其对恶性病变的应用前景尚未明朗，暗示该方法目前尚具局限性。廖宁等[11]认为，原则上只要是影像检查发现乳腺病灶（不管是否恶性），只要患者出凝血时间正常即可进行Mammotome手术活检。张爱玲等[12]认为，对于临床高度怀疑恶性的病灶，无论大小均可用Mammotome进行活检诊断，因为Mammotome手术活检取组织量足，优于巴德针穿刺活检，能为新辅助治疗提供准确的病理及免疫组化依据。但大多数学者认为理论上存在真空辅助活检后恶性肿瘤细胞针道种植的可能性及针道高局部复发和转移率的可能性，故不主张将其用于恶性病变的治疗。本研究乳腺癌术前X线未有阳性发现，超声发现乳腺占位，但未能定性，通过术后组织活检后确诊，行改良根治术后残腔病检未见肿瘤残余，说明Mammotome微创旋切术已将肿瘤切净。但由于其应用于临床的时间较短，目前尚无Mammotome微创旋切术术后活检导致远处转移及影响患者远期生存率的文献报道。因此，笔者认为对可疑恶性肿瘤进行穿刺旋切时必须设计好穿刺点，确保穿刺点和针道包括在二次手术的切除范围内，有保留乳房条件的，穿刺点尽量选择在保留乳房手术切口内。

3.2.2 术后并发症 乳腺不可触及病灶新技术——Mammotome微创旋切术在实际操作过程中，除应保证肿块或病灶完整切除，还应尽最大可能减少术后并发症。Mammotome穿刺活检术后并发症发生率为4%以内[11]，主要包括血肿、局部皮下淤斑、气胸、感染以及乳房变形、肿瘤残留、皮肤破损和针道种植及术后远期对患者泌乳的影响等[12]。本研究中观察组患者出现术后并发症8例，其中，3例出现局部皮下瘀斑现象，5例发生原病灶切除创面处血肿现象；对照组患者出现术后并发症7例，其中，5例出现局部皮下瘀斑现象，2例血肿。上述并发症的严重程度均为轻度，已在随访早期自行恢复。与国外乳腺外科专家Zagouri等[13]、Nakamura等[14]和国内学者的研究结果相吻合[15-17]。

经过对本文300例患者共388处不可触及病灶的研究，笔者认为，预防并发症的手段主要有：①避开患者的月经期；②术前检查凝血机制是否存在障碍；③在局麻药中加入肾上腺素等药物以收缩毛细血管；④穿刺针与胸壁夹角必须小于30°以预防气胸发生，尤其对于小乳房、肿块位置靠近胸壁者。

3.3 B超引导下Mammotome微创旋切术应用体会

结合国内相关研究报道[18-19]与本文手术比对结果，笔者对B超引导下Mammotome微创旋切术的应用有以下几点体会：①手术切口的选择尽量定位于隐蔽处，避免切口留在乳房表面，影响外观。②穿刺针道应尽量缩短，便于手术操作。③肿物位置表浅时，可通过在皮肤与肿块间注入局麻药，增加其间的空隙，避免旋切时损伤皮肤，或将刀头置于病灶内侧，然后通过刀头的转动切除病灶，避免造成皮肤的损害。④应由穿刺点、穿刺针道及病灶基底部浸润麻醉，其中后者应多提高麻醉剂剂量，实现病灶-腺体分离，以便切割，必要时可对丰富血供者注入适量的肾上腺素避免出血过多。⑤术中严格遵守无菌操作，确保切口的干燥性和卫生清洁，术后尽可能使用维持3 d的抗生素。

综上所述，B超引导下Mammotome微创旋切术不但诊断灵敏度高、专属性强，且疗效理想、操作简便，具有创伤小、安全性高的显著优势，临床上可作为治疗乳腺不可触及病灶的首选方案。同时，Mammotome微创旋切系统被公认为目前国内最为先进的活检设备和治疗工具，临床上利用其治疗乳腺良性病变值得广泛推广。

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（收稿日期：2014-09-25 本文编辑：程 铭）