慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉伴嗅觉障碍患者鼻内镜术后嗅觉变化分析

王士美 王义杰

·短篇论著·

慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉伴嗅觉障碍患者鼻内镜术后嗅觉变化分析

王士美 王义杰

目的 探讨鼻内镜手术对恢复慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉嗅觉功能的临床疗效。方法 对120例慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉伴嗅觉障碍患者行鼻内镜下手术, 术后观察嗅觉功能变化。结果 术后嗅觉不同程度改善占91.67% , 嗅觉不变占6.67%, 另有1.67%嗅觉减退。结论 鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉可不同程度改善患者的嗅觉功能, 解决其鼻腔通气障碍及嗅黏膜炎性反应 , 能极大程度恢复部分嗅上皮功能, 但应注意操作技巧和术后随访有效处理 , 避免并发症发生 。

慢性鼻-鼻窦炎；鼻息肉 ；鼻内镜手术；嗅觉障碍

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)及鼻息肉是嗅觉障碍的常见原因, 但临床往往重视鼻窦炎及鼻息肉的治疗而忽视嗅觉障碍的存在 。功能性鼻内镜微创手术是目前治疗慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉的重要手段。本科2005年1月～ 2012年12月收治的120 例(186侧)慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉患者术后嗅觉障碍治疗效果显著, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉患者120例(186侧), 男78例, 女42 例。均为CRS或鼻息肉患者且伴有嗅觉障碍, 行功能性鼻内镜下手术治疗。年龄 19～73 岁 , 平均年龄46岁 ；其中不伴鼻息肉者 85例 , 伴鼻息肉者35例(双侧多发息肉15例)；慢性鼻窦炎98例, 慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲18例,既往有鼻部手术史者6例 ；病程 8～36个月, 平均病程1.6年。

1.2 治疗方法 手术根据患者病变范围行鼻息肉摘除 、鼻中隔偏曲矫正、筛窦开放、上颌窦窦口扩大、扩大嗅裂、中下鼻甲成形术等。下鼻甲肿大可同时用电动吸切刀部分切除,切除部分绝不能超过下鼻甲1/3大小。术后鼻腔膨胀海绵填塞止血, 抗生素预防感染, 鼻腔冲洗、定期术腔清理防止术腔粘连。所有患者均随访0.5～1年, 鼻腔应用收缩剂防止鼻腔创面粘连 、鼻用激素喷鼻减轻鼻腔黏膜水肿, 使其愈合黏膜完全上皮化, 使嗅裂通畅或至少能维持一缝隙通道, 气流通畅。

1.3 疗效判定标准 嗅觉恢复程度:嗅觉检查以酒精、玫瑰水、麻油、醋、薄荷油［1］5种常见液体 , 两侧分别进行嗅觉检查。判断术前及术后患者嗅觉障碍轻 、中、重度改变情况。5种气味均可分辨者为嗅觉正常；1～4 种气味可分辨者为嗅觉改善；5种气味均不能分辨者为嗅觉不变。

2 结果

术后 48～72 h取出鼻腔膨胀海绵, 予以鼻腔冲洗, 按时清理鼻腔。术后嗅觉障碍者达110 例(91.67%), 其中嗅觉恢复正常18例(15.00%), 显著改善 56例(46.67%), 改善36例(30.00%),嗅觉不变者8例(6.67%), 另有2例(1.67%)患者诉术后嗅觉轻度减退。其中嗅觉改善较明显者以中度嗅觉障碍多见 , 其次为轻度 , 重度嗅觉障碍次之。

3 讨论

人类嗅觉是一种复杂的生理和心理反应 , 与健康状况密切相关 。嗅区黏膜由感觉细胞、支持细胞和基底细胞组成,感觉细胞接受嗅刺激, 它们的突触汇合成嗅神经纤维, 通过嗅球到达嗅觉中枢。固有层内所含的嗅腺, 其分泌物能溶解到达嗅区的含气味颗粒, 刺激嗅毛产生冲动, 传入大脑嗅区产生嗅觉。鼻腔嗅区黏膜主要分布在上鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔部分, 小部分可延伸至中鼻甲内侧面和与其相对应的鼻中隔部分。嗅觉障碍是指部分或全部嗅觉功能下降、丧失或异常。鼻黏膜、嗅球、嗅丝神经的病变引起嗅觉功能减退或丧失, 中枢神经连接部损伤易造成不可逆嗅觉丧失。最常见的因素(如：鼻腔慢性炎症 、肿瘤、细菌 、病毒感染及机械性损伤)使嗅沟阻塞或嗅区黏膜萎缩, 头颅外伤 , 医源性及内分泌性因素累及嗅觉路径受累等。因此在考虑嗅觉障碍原因可能是慢性鼻-鼻窦炎时, 进行鼻窦CT检查能提供重要的信息, 非常有助于诊断和帮助预测嗅觉功能［2］。本文主要讨论慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉患者术后嗅觉障碍变化情况。Kern［3］认为, 慢性鼻窦炎患者的嗅觉功能与黏膜病变程度和解剖位置, 是否影响嗅素进入嗅区传导通路相关。鼻黏膜病变可为进行性、不可逆性。嗅神经是感觉神经, 它起自鼻腔内嗅黏膜细胞受纳及传导, 向上穿过筛板入颅脑, 连于嗅球, 传导嗅觉冲动。嗅觉障碍的恢复与黏膜病变程度及手术清理有关。病变嗅裂下部的中鼻甲及其相对应的鼻中隔裂隙, 直接影响嗅觉功能。嗅细胞在支持细胞和基底细胞之间, 具有再生能力, 其修复周期约为30 d［4］。本组术后随访, 术后嗅觉障碍不能恢复的主要因素是鼻腔气流的空气动力学模式发生改变, 中鼻甲肿大 、中鼻甲根部向内位移、鼻腔黏膜水肿阻塞, 鼻甲残端瘢痕形成或鼻腔粘连 、鼻中隔高位偏曲嗅区传导受阻所致。鼻腔通气改善良好, 嗅觉恢复不理想。术前仔细阅CT片, 细心查体, 注意解剖结构异常是否有阻塞嗅裂, 以便同期处理, 以防影响愈后效果。CRS引起嗅觉障碍多以轻中度为主 , 经鼻内镜手术后解除了鼻腔鼻窦通气引流障碍 , 明显改善嗅裂微环境 , 促进嗅上皮形态的恢复, 改善嗅觉功能。本组病例在鼻内镜下行手术摘除嗅区及中鼻道息肉、矫正偏曲的鼻中隔、开放鼻窦 , 处理结构异常的中下鼻甲, 手术彻底清除不可逆病变, 尽可能保留鼻腔和鼻窦黏膜 , 最大限度地减低对嗅裂的损伤 , 防止术后发生嗅裂粘连而影响嗅觉恢复。使其嗅觉传导通路畅通,鼻腔黏膜得以修复。手术摘除鼻腔息肉、减轻鼻黏膜肿胀、清除鼻腔分泌物潴留及痂皮, 使气体微粒可以到达嗅区, 恢复嗅觉功能。术后重建鼻腔鼻窦通气 、引流 , 改善和恢复鼻腔 、鼻窦黏膜形态及生理功能 , 维持正常的嗅裂微环境 , 嗅区黏膜嗅上皮的超微结构趋于正常, 促使嗅觉恢复。重度嗅觉障碍术后恢复困难, 黏膜病变为不可逆的, 本组8例嗅觉障碍术后无变化的有5例术前重度嗅觉障碍者。尤其是多次复发息肉反复手术侵及嗅裂者 , 病程过长嗅上皮发生不可逆变化及嗅细胞萎缩及术区粘连有关。因此 , 鼻内镜手术处理中鼻甲应以切除中下外侧壁为主, 避免损伤内侧壁黏膜, 保护嗅裂本身的解剖 , 降低与鼻中隔粘连的几率。虽然嗅觉功能的转归受多种因素的影响 , Min等［5］认为嗅觉恢复与术后水肿、肉芽、痂皮组织或嗅区息肉复发有关。但本文研究提示鼻内镜手术治疗CRS, 术后及时清理痂皮及术后定期复查,减轻局部水肿及粘连, 减少肉芽及瘢痕形成, 提高嗅觉恢复,可去除瘢痕、减轻肿胀 、降低变态反应。

［1］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 , 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组 .慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 , 2009 , 44(1):6-7.

［2］ 赵红, 魏永祥, 苗旭涛, 等.嗅觉障碍与慢性鼻-鼻窦炎患者鼻腔鼻窦形态的相关性研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 21(9):771-773.

［3］ Kern RC.Chronic sinusitis and anosmia: pathologic changes in the olfactory mucosa.Laryngoscope, 2000, 110(7):1071-1077.

［4］ 石志标, 左春柽, 李宇彤.鼻腔结构影响人体嗅觉反应的数值模拟.生物物理学报, 2004, 20(4):329-333.

［5］ Min YG, Yun YS, Song BH, et al.Recovery of nasal physiology after functional endoscopic sinus surgery: olfaction and mucociliary transport.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1995, 57(5):264-268.

Analysis of olfaction changes after nasal endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia patients

WANG Shi-mei, WANG Yi-jie.
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Shandong Zaozhuang Mining Group Tengnan Hospital, Jining 277606, China

Objective To investigate clinical effect of nasal endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia.Methods A total of 120 chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia patients received nasal endoscopic surgery.Their changes of olfaction function were observed after surgery.Results There were 91.67% of patients had different degree in improvement of olfaction after surgery, 6.67% of them had no changes, and 1.67% had hyposmia.Conclusion Implement of nasal endoscopic surgery can improve olfaction function by different degree in chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia.This method can relieve nasal cavity ventilatory disorder and inflammatory reaction in olfactory mucosa, and it can retrieve major olfactory epithelium function.It is necessary for effective operational skill and postoperative follow-up to avoid occurrence of complications.

Chronic rhinosinusitis; Nasal polyp; Nasal endoscopic surgery; Dysosmia

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.007

2015-06-05］

277606 山东省枣庄矿业集团滕南医院耳鼻咽喉-头颈外科