机械取栓与动脉溶栓治疗急性脑动脉闭塞单中心回顾性对照研究☆

马朝晖李贵福尤劲松朱吉祥罗望池张迎光郭建文陈发军石尧薛道金张佛明文龙龙朱文燕古振云黄燕李铁林

·论 著·

机械取栓与动脉溶栓治疗急性脑动脉闭塞单中心回顾性对照研究☆

马朝晖*李贵福*尤劲松*朱吉祥*罗望池*张迎光*郭建文*陈发军*石尧*薛道金*张佛明*文龙龙*朱文燕*古振云*黄燕*李铁林*

目的对比分析机械取栓与动脉溶栓血管再通方法对于治疗急性脑动脉闭塞的有效性及安全性。方法回顾比较分析2005年5月至2014年5月期间行动脉溶栓及机械取栓患者，比较其发病到入院时间、入院到穿刺时间以及穿刺到获得再通时间、血管再通率TICI评分、患者术前及出院时NIHSS评分变化、90d时MRS评分、颅内出血发生率、死亡率。结果机械取栓组102例，动脉溶栓组50例，两组在发病入院时间(300 minvs. 120 min，Z=-5.704，P=0.000)，穿刺到再通时间(30 minvs.65 min，Z=-5.011，P=0.001)存在统计学差异，机械取栓组明显优于动脉溶栓组。两组在血管再通率(91.2%vs.60.0%，P=0.01)、总出血率(21.7%vs.36.0%，P=0.046)、死亡率(16.6%vs.26.0%，P=0.043)比较存在统计学差异，机械取栓组明显优于动脉溶栓组。两组90d时症状性出血率(12%vs.16%，P=0.055)、NIHSS评分变化(3vs.4，Z=-0.236，P=0.823)、90d时良好预后率(48.2%vs.46.0%, P=0.823)比较无统计学差异。机械取栓组的支架放置率高于动脉溶栓组(22.5%vs.8.0%，P=0.018)。两组责任血管分层比较：机械取栓组颈内动脉（81.8%vs.55.6%，P=0.048）、基底动脉（93.1%vs.55.6%，P=0.032）、大脑中动脉（97.5%vs.60%,P=0.026）的血管再通率明显高于动脉溶栓组，机械取栓组颈内动脉(13.8%vs.33.3%，P= 0.001)、基底动脉(13.8%vs.22.2%，P=0.011)的症状性出血率明显低于动脉溶栓组。机械取栓组大脑中动脉死亡率显著低于动脉溶栓组(2.5%vs.20.0%，P=0.000)。机械取栓组基底动脉良好预后率明显高于动脉溶栓组（41.3%vs.22.2%，P＜0.01）。结论对于急性脑动脉闭塞患者的血管内治疗，机械取栓相比动脉溶栓有更宽的时间窗，更高的再通率和更好的预后。

缺血性卒中 溶栓 机械取栓 脑动脉闭塞

急性缺血性脑卒中的再通治疗先后经历了静脉溶栓、动脉溶栓、球囊或支架成形、机械取栓以及联合治疗等多种方式[1-6]，甚至有学者对急性脑动脉闭塞患者介入治疗再通失败后进行微侵袭血管切开取栓治疗[7]，亦取得了良好预后。在这个发展过程中，时间窗逐步扩大，血管的再通率也不断提高，就目前的指南推荐而言，3～4.5h内的静脉溶栓仍然是一线治疗，经动脉治疗只能在有条件的中心选择性的实施。但是随着经验的积累及材料、理念进步，以及经济水平的发展，越来越多的中心开始具备急诊介入开通动脉的条件。但是，目前对两种主要开通的方式：动脉溶栓和机械取栓，如何选择仍然是临床医师面对的问题。我院开展急性缺血性卒中的血管内治疗已历十年，现对我院动脉内溶栓及机械取栓患者进行回顾性对比分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象入选患者为我院2005年5月至2014年5月期间行动脉溶栓及机械取栓的患者，机械取栓从2010年5月开始。经动脉溶栓治疗纳入标准：①无严重的心脏、肝肾疾患；②有明显的神经功能障碍，并且逐渐加重，临床高度怀疑脑梗死，CT无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾患；③MRA提示脑血管闭塞，DWI提示梗死区小于半球50%；④凝血四项检查，无出血倾向；⑤无血液病史；⑥颈内动脉系统发病时间在6h以内，椎-基底动脉系统在12h内；频繁发作TIA，经内科治疗不能控制；⑦部分因为房颤或其他原因造成的脑栓塞；家属同意。相对排除标准：①年龄超过75岁；②近6个月有脑梗死、胃肠道或泌尿生殖系统出血；③近3个月有急性心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、急性心包炎及严重心衰；④近6周有外科手术、分娩、器官活检及躯体严重外伤；⑤有血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎以及严重肝肾功能不全；⑥孕妇；⑦应用抗凝剂；⑧治疗前收缩压超过180mmHg或舒张压超过90 mmHg。机械取栓治疗纳入标准：①年龄≤80岁;②有明显的神经功能障碍，逐渐加重且持续1h以上;开通绿色通道；③CT检查排除脑出血或其他明显的颅内疾病。DWI提示仅部分供血区梗死，（PWI-DWI）/PWI大于50%，MRA脑大动脉无显影;④无出血倾向。排除标准：①NIHSS评分≥22分；②2个月内有手术或外伤史;③重要脏器功能障碍或衰竭;④治疗前收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。以上均为患者治疗前纳入及排除标准。

1.2 检查方法患者入院后急诊行头颅CT平扫，排除出血及未见明显低密度病灶后，急行头颅MRI+DWI+MRA以及PWI，确定脑动脉闭塞后即送神经介入室行全脑血管造影术进一步明确血管情况。术后即查头颅CT排除出血并发症，术后3d复查PWI+MRI+DWI+MRA了解梗死及脑血管情况。

1.3 动脉溶栓治疗Seldinger技术穿刺单侧股动脉成功后，置入6F导管鞘，随后在泥鳅导丝导引下将6F导引导管（或球囊指引管）置入责任动脉。微导丝导引下将微导管置入到闭塞血管近端或到血栓远端，以尿激酶1万U/min（极量100万单位）或rtPA 1mg/min注入。溶栓术后造影显示狭窄率≥70%，则行支架置入术。

1.4 机械取栓治疗患者术前均给予口服或鼻饲氯吡格雷300mg。Seldinger技术穿刺单侧股动脉成功后，置入6F导管鞘。泥鳅导丝导引下将6F导引导管（或球囊指引管）置入责任动脉。微导丝导引下将Rebar-18（或Rebar-27）微导管(ev3 Inc，USA)，SOLITAIRE-AB型4（或6）×20mm支架(ev3 Inc,Plymouth,MN)置入闭塞动脉内。取栓术后造影显示狭窄率≥70%，则行支架置入术。支架释放后如果出现急性血栓形成，则经微导管注入替罗非班氯化钠.

1.5 术后处理术后24h给予抗血小板聚集药物（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，1月后改用氯吡格雷75mg/d长期口服）和(或)抗凝治疗（有支架置入者，低分子肝素钙皮下注射0.4mL/d，连用3d），以防止血栓再次形成；给予钙离子通道拮抗药（尼莫通6mL/h，视血压调节用量，1～3d），防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛；控制收缩压110～140mmHg；查找病因及危险因素并进行相应处理，并进行相应病因治疗。

1.5 评价指标及随访

1.5.1 患者卒中高危因素评估 记录患者性别、年龄、入院收缩压水平、血糖水平、是否房颤等。

1.5.2 时间点评估 记录发病到入院时间、入院到穿刺时间以及穿刺到获得再通时间。

1.5.3 疗效及安全性评价通过比较两组患者术中即刻血管再通率TICI评分（thrombosis in cerebral ischemia grade）、术中及术后颅内出血发生率及症状性颅内出血发生率以及90d内死亡率、出院NI⁃HSS评分对比术前变化、90d时MRS评分（每个月进行电话随访）进行疗效及安全性评价。

2 结果

2.1 临床资料机械取栓组入组102例，其中男68例，女34例，年龄37～80岁，平均（66.9±15.9）岁，动脉溶栓组入组50例，其中男28例，女22例，年龄38～75，平均年龄（65.2±14.7）岁，两组患者性别(χ2=2.631，P=0.076)、年龄(t=1.437，P=0.153)、术前收缩压(160.42 mmHg±19.83 mmHgvs.158.86 mmHg±20.22mmHg，t=-1.111，P=0.63)、血糖水平(6.86 mmol/L±3.08 mmol/Lvs.6.81 mmol/L± 3.12mmol/L，t=2.071，P=0.65)、以及有无房颤(41/ 102vs.19/50，χ2=0.015，P=0.42)等卒中高危因素两组比较无统计学差异,具有可比性。

2.2 时间点评估见表1，发病到入院时间机械取栓组明显长于动脉溶栓组(Z=-5.704，P=0.000)。穿刺到再通时间机械取栓组要短于动脉溶栓组(Z=-5.011，P=0.001)。入院到穿刺时间两组无统计学差异（Z=-0.277，P=0.782）。

2.3 疗效评价机械取栓组在血管再通率(χ2= 6.885，P=0.01)、总出血率(χ2=4.422，P=0.046)、死亡率(χ2=4.628，P=0.043)方面明显优于动脉溶栓组。两组90d时症状性出血率(χ2=3.684，P= 0.055)、NIHSS评分变化(Z=-0.236，P=0.823)、90d时时良好预后率(χ2=0.087,P=0.823)比较无统计学差异。机械取栓组的支架放置率高于动脉溶栓组(χ2=7.633，P=0.018)。

两组责任血管分层比较：机械取栓组血管再通率明显高于动脉溶栓组，颈内动脉(χ2=4.321，P=0.048)、基底动脉(χ2=4.528，P=0.032)、大脑中动脉(χ2=5.261，P=0.026)。机械取栓组颈内动脉(χ2= 6.364，P=0.001)、基底动脉(χ2=5.671，P=0.011)的症状性出血率明显低于动脉溶栓组。机械取栓组大脑中动脉死亡率低于动脉溶栓组(χ2=7.558，P= 0.000)。机械取栓组基底动脉良好预后率明显高于动脉溶栓组（χ2=5.118，P＜0.01）。见表2～5。

3 讨论

表1 两组患者发病及治疗时间点、出入院NIHSS、90dmRS评分情况M(X25,X75)

表2 两组患者治疗及疗效及安全性对比情况

表3 颈内动脉闭塞患者再通率、并发症及预后情况

表4 大脑中动脉闭塞患者再通率、并发症及预后情况

机械取栓治疗急性脑动脉闭塞在近5年经历了一个快速发展的过程，随着2014年12月份以来新英格兰杂志一系列的相关RCT研究的推出[8-12]，机械取栓联合静脉溶栓已明确优于单纯静脉溶栓，但机械取栓是否优于动脉溶栓还缺乏相关数据的支持。本组研究在多模式影像评估下对比单纯机械取栓及动脉溶栓治疗急性脑动脉闭塞的效果，发现机械取栓明显优于动脉溶栓，主要体现在以下几个方面。

机械取栓相对于动脉溶栓可以明显扩大时间窗，缩短手术时间。在早期的Merci试验中，取栓纳入标准患者的时间窗为8h，而随着第二代、第三代取栓装置的发展，这个时间窗被不断地扩大，甚至超过24h[13-15]，而奠定动脉溶栓基础的pro⁃act-2试验中其研究范围是6h内的大脑中动脉闭塞[16]，对于后循环的急性闭塞，尽管有研究认为可以扩大到24h以外[17,18]，但缺乏高级别证据的支持。本组机械取栓患者从发病到入院时间平均时间为387.61 min，而动脉溶栓患者为162.24 min，机械取栓患者的时间窗差不多为动脉溶栓的2倍，最长时间窗为39h，位于大脑中动脉。时间窗的扩大可使更多的患者受益。而对于手术过程而言，机械取栓获得再通的时间更短，从穿刺到获得再通时间平均为30.63min，而动脉溶栓达到63.18 min。操作时间的减少将尽可能的降低操作并发症及脑梗死范围的扩大，从而获益。

表5 基底动脉闭塞患者再通率、并发症及预后情况

机械取栓有更高的再通率，能够改善了临床预后。PROACT II中试验的再通率为66%，国内方凯[18]报道在45例后循环动脉溶栓中，再通率为65.4%，本组研究的动脉溶栓组总体再通率为60%，相比机械取栓组（91.2%）明显要低，其他的研究也表明，机械取栓的再通率大多达到80%以上[8-12]。同时在机械取栓组有23名患者（22.5%）在血管再通后放置了支架，明显高于动脉溶栓组（4例，8%），主要是由于责任动脉取栓再通后残余严重狭窄，为进一步改善血流以及防止责任血管再次闭塞而采用球囊扩张后支架成形术。相较于动脉溶栓再通后的残余狭窄，机械取栓组可以采用取栓所用solitaire-AB支架而不需要额外增加费用，而且由于机械取栓不使用溶栓药物，避免了动脉溶栓残余狭窄后放置支架需联用抗血小板药物而导致增加出血风险。

90d时的临床预后而言，PROACT-II试验的良好预后率为40%，本组的良好预后率为46%，相比机械取栓组（48%）没有明显差异，考虑动脉溶栓组中有50%患者为大脑中动脉闭塞，其再通率和预后均相对较高，而取栓组的范围更广。两组比较责任血管预后差异主要体现在基底动脉(41.3%vs.22.2%)，机械取栓组明显高于动脉溶栓组，说明对于基底动脉的急性闭塞选择机械取栓效果更好。

颅内出血是急性缺血性卒中再通治疗过程中最主要的并发症，也是引起死亡或不良预后的主要原因。从本组的结果来看，两组总出血率以及症状性出血率比较,机械取栓组均低于动脉溶栓组。机械取栓降低颅内出血率的原因可能在于：①不需要或者大大减少了溶栓药物的用量从而避免了溶栓药物本身所引起的出血风险；②缩短了治疗操作时间，减少了脑组织本身缺血损害后溶栓或者再灌注损伤出血的机会；③取栓所用的soli⁃taire-AB支架对于血管的损伤可能比较小[19]。

机械取栓相对动脉溶栓所带来的颅内出血率的下降及闭塞血管的尽早再通直接降低了死亡率（16.6%vs.26.0%，P=0.043），特别是对于大脑中动脉闭塞的患者（2.5%vs.20.0%，P=0.000）。而颈内动脉、基底动脉的死亡率两组无明显差别，考虑可能与颈内动脉闭塞可能导致更大面积的梗塞，起病病情重以及再通率较低有关，而基底动脉闭塞患者引起的脑干梗塞比前循环梗塞患者病情往往更严重。

总之，动脉溶栓与机械取栓是急性缺血性卒中再通治疗发展中的不同阶段，在目前而言，这两种方式仍是静脉溶栓的替代治疗，但是随着机械取栓的成熟及材料、理念的进步，其所带来的更宽的时间窗、快速再通、无需使用溶栓药物等优点可最大限度的改善临床预后。目前的循征医学数据已经支持在有条件的中心采取机械取栓联合静脉溶栓治疗急性脑动脉闭塞，动脉溶栓可能仅仅作为血管内治疗术中血栓形成的一种治疗方式。

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Mechanical thrombectomy versus Intra-arterial Thrombolysis in Patients with Stroke Caused by Acute ce⁃rebral Arterial Occlusions:A Single-center study

.MA Zhaohui，LI Guifu,YOU Jinsong，ZHU Jixiang,LUO Wangchi，ZHANG Yingguang，GUO Jianwen，CHEN Fajun,SHI Yao,XUE DaoJin,ZHANG Foming，WEN Longlong，ZHU Wenyan,GU Zhenyun,HUANG Yan，LI Tielin.The 3rdDepartment of neurology,Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital,Traditional Chinese Medicine University Of Guangzhou，No.111 Dade Road,Guangzhou 520120，China.Tel：020-81887233-34730.

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of mechanical thrombectomy(MT)compared with In⁃tra-arterial Thrombolysis(IAT)treatment in patients with severe acute ischemic stroke(AIS)caused by large cerebral ar⁃tery occlusion.MethodThe patients with AIS caused by large cerebral artery occlusion and underwent MT or IAT from2005 May to 2014 May was included.A retrospective analysis was conducted on the onset to emergency（OTE）time, emergency to acupuncture（ETA）time,acupuncture to recanalization(ATR)time,stroke severity as measured by the Na⁃tional Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)score,and site of arterial occlusion on magnetic resonance angiography (MRA).A comparison was made between MT and IAT patients in rates of recanalization,symptomatic intracranial bleed⁃ing(SIB),mortality,and functional outcome.Three-month favourable outcome was defined as a modified Rankin Scale (mRS)score≤2.ResultOne hundred and two AIS patients were treated with MT and 50 with IAT.There was no differ⁃ence between MT and IAT groups with regard to demographics,onset NIHSS score(13.37±6.95 vs.12.70±6.11;P=0.572) and discharge NIHSS score(8.40±6.69 vs.7.53±7.28,P=0.522)and the change of NIHSS score(3.87±7.14 vs.4.26± 5.42,P=0.766).There were significantly differences between MT and IAT groups in the OTE time(Median 300 min vs. 120 min，Z=-5.704，P=0.000),ATR time(Median 30 min vs.65 min，Z=-5.011，P=0.001)，recanalization(91.2%vs. 60.0%，P=0.01)，the rate of AIB(21.7%vs.36.0%，P=0.046),3-month mortality(16.6%vs.26.0%，P=0.043).The above parameters were better in MT group than in the IAT group.There were no significant differences between MT and IAT groups in the rate of SIB(12%vs.16%，P=0.055),the NIHSS change(Median 3 vs.4，Z=-0.236，P=0.823)and mRS score on 90d(48.2%vs.46.0%,P=0.823).MT patients had significantly higher percentages of stent use(22.5%vs. 8%，P=0.018).The Recanalization for ICA（81.8%vs.55.6%，P=0.048），BA（93.1%vs.55.6%，P=0.032）and MCA（97.5%vs.60.0%，P=0.026）was higher in MT group than in IAT group.The SIB rate for ICA（13.8%vs.33.3%，P= 0.000），BA（13.8%vs.33.3%，P=0.000）was lower in MT group than in IAT group.The mortality rate of was significant⁃ly lower in MT than in IAT group for MCA(2.5%vs.20.0%，P=0.000).the good outcome rate for BA was higher in MT group than in IAT group（41.3%vs.22.2%，P＜0.01）.ConclusionsCompared to IAT，MT can provide broader time win⁃dow，higher recanalization rate and better outcome in patients with severe acute ischemic stroke(AIS)caused by large ce⁃rebral artery occlusion.

Acuteischemicstroke Intra-arterialThrombolysis Largeintracranial vesselocclusion Thrombectomy

R651

A

2015-01-21）

（责任编辑:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.005

☆ 十二五国家科技支撑计划子项目“缺血性卒中急性期血管内治疗技术研究”（编号：2011BAI08B07）

* 广东省中医院脑病中心（广州510120）