抗NMDA受体抗体阳性的颞叶脑炎6例临床分析☆

傅珏周月平陈早根姜晨辉许建斌姚华娟朱德生

·论 著·

抗NMDA受体抗体阳性的颞叶脑炎6例临床分析☆

傅珏*周月平△陈早根*姜晨辉*许建斌*姚华娟*朱德生※

目的探讨颞叶脑炎（temporal lobe encephalitis,TE）的临床表现、生化、神经影像和脑组织病理特点。方法回顾性分析6例经脑组织病理或脑脊液免疫学检查诊断为TE患者的临床资料、神经影像和脑组织病理资料。结果4例呈急性起病，临床表现为精神异常或癫痫发作，2例呈亚急性起病，临床表现为反应迟钝或智能下降；神经影像示病灶累及颞叶内侧白质及侧脑室旁白质，颅脑CT呈低或等密度，MRI呈长T1长T2信号，T2FLAIR高信号，DWI等/高信号，Gd略强或无强化信号，MRA示颅内血管未见异常；2例患者行颞叶脑组织病理活检，光镜下示脑实质血管充血，血管周围间隙增宽，淋巴细胞浸润，围绕血管周围间隙呈袖套状，部分神经细胞胞浆红染，细胞核固缩或消失，并可见神经细胞卫星现象。结论TE以精神异常或癫痫发作为主要临床表现，影像学以不对称性、单灶或多灶、颞叶内侧脑白质免疫炎性反应信号改变为特点，脑组织病理为变质性炎症改变，上述临床、影像与病理特点有利于TE的诊断。

脑炎 颞叶 临床表现 神经影像 脑组织活检

颞叶脑炎（temporal lobe encephalitis,TE）是一种自身免疫性疾病，病灶累及颞叶为主，临床以精神行为改变或发作性癫痫等为主要临床表现的少见中枢神经系统疾病[1]。有学者将颞叶脑炎归属为边缘叶脑炎的一种，但临床易误诊断为颞叶肿瘤[2]。TE脑炎临床少见，以往研究多关注临床表现及生化特点，相关影像与病理文献资料极少，我们收集了6例TE患者资料，并对其临床特点进行分析，旨在提高本病的诊断。

1 对象与方法

1.1 一般资料2008年01月至2014年12月期间就诊于附属医院神经内科，经脑组织病理活检或脑脊液免疫学检查，符合自身免疫性脑炎诊断标准，确诊为TE的患者共6例。其中，男2例，女4例；年龄19～65岁，平均42.8岁；就诊前病程3 d～25 d，平均10.7 d；急性起病4例，亚急性起病2例。发病前有上呼吸道感染1例，肠道感染1例，发热2例；既往病史：小细胞肺癌1例，乳腺癌1例；首发症状：精神异常3例，其中伴胡言乱语2例，伴行为异常1例；反复癫痫发作2例；头痛伴认知功能下降1例。患者一般资料见表1。

1.2 研究方法回顾性分析本组病例的首发症状、生化、神经影像和脑组织病理资料。神经影像包括头颅CT、MRI及MRA等，脑组织病理活检为颞叶病灶，组织直径0.3 cm，石蜡包埋，5～10µm厚脑组织切片，HE染色光镜观察。所有检查经患者或患者家属知情同意。

☆ 中国博士后基金面上项目（2014M560297），江西省卫生厅科技计划项目（编号：20112025）

* 南昌大学抚州医学院病理教研室（抚州344000）

△南昌大学第五附属医院细胞室

※ 复旦大学华山医院神经内科

2 结果

2.1 生化特点6例患者均行腰穿脑脊液化验、血液肿瘤标志物检测，其中脑脊液常规异常1例、病原体检测病毒阳性2例、NMDA受体抗体阳性6例，血液肿瘤标志物异常2例。患者生化及影像特点见表2。

2.2 神经影像特点6例患者均行头颅CT平扫与头颅MRI平扫检查，其中4例行头颅MRI Gd增强扫描，3例行头颅MRA检查。

病灶分布：单灶性或多灶性、不对称性、颞叶白质受累为主（图1 A～E）。6例均累及颞叶白质，按累及部位可观察到颞叶白质单个病灶3例、多个病灶1例，颞叶伴侧脑室旁、额叶白质等多个病灶2例；按累及深浅可观察到颞叶内侧深部白质病灶4例、皮层下白质病灶2例；深部白质病灶多类圆形，皮层下白质病灶形状欠规则，呈点片状（图1 E，2）。

表1 颞叶脑炎患者人口学资料与临床特点

表2 颞叶脑炎患者生化与影像特点与治疗转归

病灶信号：呈血管源性水肿及免疫炎性反应信号改变（图2 A～D）。6例头颅CT均呈低或等密度，头颅MRI均T1低或等信号、T2高信号，DWI相等或略高信号，T2FLAIR高信号改变；2例Gd增强略强化信号，2例无明显强化信号改变。上述系列中，T2FLAIR信号改变异常明显6例，其次为MRI T2信号明显改变4例，其中1例MRI T2信号欠均匀，表现为病灶中央高信号伴周围略高信号改变（图1 B）。

血管影像：MRA示颅内血管未见明显狭窄或者闭塞。

2.3 病理学检查6例患者中有2例（病例2与病例3）已行脑组织病理活检，光镜示：病例2的脑实质血管明显扩张充血，血管周围间隙增宽，淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，围绕血管周围间隙呈袖套状，部分神经细胞胞浆红染，细胞核固缩或消失，可见神经细胞卫星现象（图1 F，G，H）；病例3的脑实质血管扩张充血，灶性漏出性出血，脑组织结构疏松，神经细胞和血管周围间隙增宽，少数神经细胞胞浆红染，细胞核固缩或模糊不清（图2 E，F）。

3 讨论

TE是一种自身免疫性疾病，其发病机制尚不明确，可由病毒感染、副肿瘤性等免疫因素引起的多发生于颞叶内侧白质的变质性炎症。1968年Corsellis等[3]报告了3例合并肺癌的颞叶炎性病理改变病例，后来有研究认为TE可能与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抗体有关，称为抗NMDA受体脑炎，目前，抗NMDA受体脑炎的诊断标准是典型的临床表现如精神智能改变、癫痫发作等，结合血清或脑脊液抗NMDA受体抗体阳性检测。目前也有文献将TE列为边缘叶脑炎系，TE的病因包括自身免疫性疾病、肿瘤、感染和炎症反应等，其中最常见的是单纯疱疹病毒感染与肺癌[4-5]。以往文献资料描述了病毒性脑炎、颅内肿瘤等累及颞叶的疾病，以精神异常、情绪改变或发作性癫痫等中枢神经系统症状为主要临床表现的TE病例报告并不多见[6]。临床上颞叶内侧单独病灶的TE极易误诊为颞叶胶质细胞瘤，抗NMDA抗体阳性患者，特别是既往有肿瘤病史患者，应进一步系统检查以排除全身或颅内局部原发或转移肿瘤病灶可能[7]。本组患者平均年龄42.8岁、女性4例（67%），有小细胞肺癌1例，乳腺癌1例，发病前有上呼吸道感染1例，肠道感染1例，脑脊液病毒阳性2例、血液肿瘤标志物异常2例，提示TE与肿瘤及病毒感染密切相关，研究结果与国外文献一致[4]。

图1 患者影像与脑组织活检图片（19岁，女性，进行性精神异常2周）神经影像示右颞叶内侧白质单个类圆形病灶：表现为MRI T1WI低信号（A），T2WI高信号(B)，Gd略强化信号(C),DWI略高信号（D），冠状位FLAIR高信号（E）；脑组织活检示：光镜下脑实质血管扩张充血、周围间隙增宽，淋巴细胞浸润，围绕血管周围间隙呈袖套状（F），部分神经细胞胞浆红染，细胞核固缩或消失(G)，可见神经细胞卫星现象（H）（HE染色，10×）

图2 患者影像与脑组织活检图片（65岁，女性，反复癫痫发作1周，既往小细胞肺癌病史）神经影像示右颞叶内侧及侧脑室旁白质多个病灶，表现为MRI T1WI低信号(A)，T2WI高信号(B)，DWI等信号（C）,冠状位FLAIR高信号（D）；脑组织活检示：光镜下脑实质血管扩张充血，灶性漏出性出血，脑组织结构疏松，血管周围间隙增宽(E)，少数神经细胞胞浆红染，细胞核固缩或模糊不清（F）（HE染色，10×）

TE起病多呈急性或亚急性，进展性，也可隐袭起病，病灶累及颞叶为主，临床出现精神异常或癫痫发作的特殊临床表现，发作期表现为精神烦躁、错乱、幻觉，反复发作性精神运动性癫痫或全身性癫痫，缓解期可表现为神志淡漠、认知力或记忆力下降，免疫调节治疗有效[8]。本组患者急性起病4例（67%），亚急性起病2例（33%），临床出现精神异常3例，反复发作性癫痫2例，认知功能下降1例，呈现颞叶内侧白质局部免疫炎性刺激的典型临床表现，免疫调节治疗临床症状均好转。本组患者发热症状2例(33%)，头痛1例（17%），本组TE临床表现为发热或头痛症状相对较少，可能与病灶局限于颞叶内侧有关。病毒性脑炎或化脓性脑炎患者多弥漫性脑组织水肿伴炎症反应，临床多表现为持续高热伴严重头痛等广泛脑膜刺激症状，上述临床特点有助于TE与病毒性脑炎等的鉴别[9]。本组病例2为19岁女性患者，临床出现反复精神异常、渐行加重的临床特征，入院后中枢神经影像MRI观察到病灶信号强弱不一，病灶周围Gd增强略强化信号，呈离心性、进行性发展，极易考虑颞叶肿瘤，因临床与影像特征难以与颞叶肿瘤鉴别，最后经颞叶组织活检排除肿瘤。有研究显示：病毒感染性病灶可消失或症状缓解，而副肿瘤性可因病灶处癌细胞的浸润，病情可反复诱发、渐行加重，造成脑组织变质性炎症坏死[5]。

本组患者中枢神经影像特点表现为单灶性或多灶性、不对称性、颞叶白质受累为主，颞叶内侧白质病灶多呈类圆形，而皮层下白质病灶形状欠规则，呈点片状，病灶呈血管源性水肿及炎性坏死信号改变。头颅CT呈低或等密度，头颅MRI呈T1WI低或等信号、T2WI高信号，DWI呈等或略高信号，T2FLAIR高信号，Gd增强略强化或无明显强化信号改变。其中MRI T2WI及T2FLAIR信号改变最明显，T2FLAIR高信号提示TE病灶处于活动期，血管通透性增加及免疫炎性反应强烈，而MRI T2高信号提示病灶部位脑组织已发生病理改变，局部组织血管及细胞发生损伤坏死[10]。影像学表现为颞叶单个病灶的TE易与颞叶胶质细胞瘤混淆，两者均可有癫痫发作症状，均可伴肿瘤疾病史，在CT、MRI T1、T2上表现类似[11]。TE病灶影像形态主要为类圆形，可能与病灶以微血管为中心发生炎性水肿、坏死有关，影像学表现为T2FLAIR高信号伴Gd略强化或无强化信号；而颞叶胶质细胞瘤影像形态欠规则，与肿瘤细胞浸润性生长有关，低分化颞叶肿瘤影像学表现为Gd强化或伴T2FLAIR略高信号或正常信号[7]。本组病例3颞叶病灶T2信号欠均匀，FLAIR呈斑片状、多灶样信号，考虑患者既往有小细胞肺癌病史，为排除颞叶转移瘤可能，经脑组织活检证实为TE。TE患者头颅MRA检查颅内血管多无异常，不能发现微小血管通透性的改变。

本组2例患者发现抗NMDA受体抗体阳性，但临床与影像特征难以与肿瘤鉴别，为排除颞叶肿瘤可能，进行了颞叶组织活检。本组2例患者脑组织病理活检显示TE为局部脑组织变质性炎症病理改变。光镜下可观察到脑实质的血管扩张充血，伴淋巴细胞浸润，部分神经细胞坏死。有研究显示:血液与病灶处自身抗体及炎症因子的存在，易引起血管内皮细胞及神经细胞的损伤[3]。由于TE组织病理学改变为非特异性脑炎，与颞叶肿瘤因病理检查可发现肿瘤细胞易鉴别[12-13]。当与病毒性脑炎等相鉴别有困难时，尚需结合病史、临床表现及影像特点以鉴别诊断。由于脑组织活检是有创检查，患者依从性差，除了部分疑似颞叶肿瘤影像学不易鉴别的患者需要活检外，临床对于疑似TE的患者，可结合病史、血清抗体检测及神经影像特点进行鉴别诊断。

综上所述，TE为非特异性自身免疫性疾病，临床多以精神异常及癫痫发作为表现，影像学上多累及颞叶内侧白质，病理学为变质性炎症改变。上述临床、影像与病理特点有利于TE的诊断及其与颞叶胶质细胞瘤等的鉴别诊断。

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（责任编辑:李立）

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10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.008

2015-03-08）