结节性硬化合并破裂脑动脉瘤1例☆

·病例报告·

结节性硬化合并破裂脑动脉瘤1例☆

黄志鹏*陈春丽△方文华*陈伏祥*游鸿海*林元相*康德智*

结节性硬化 脑动脉瘤 临床表现

结节性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）是一种常染色体显性遗传性疾病，又称Bouneville病。TSC可累及全身多个器官和系统，包括脑、肾脏、视网膜、皮肤、脾脏、心脏、骨骼和肺等，以肾脏为最多见[1]。TSC累及血管时主要为外周大、中动脉，颅内动脉较少受累，因此，TSC合并脑动脉瘤报道甚少[2]，目前国内尚无报道。本文将报道1例新发病例，并探讨结节性硬化合并脑动脉瘤的临床表现、发病机制、早期诊断及治疗。

1 资料

图1 患者累及皮肤的临床表现：双侧面颊部皮脂腺瘤（A、B)；双手指及右脚趾甲周纤维瘤(C、D)

图2 颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的影像学资料：发病第1天颅脑CT平扫示蛛网膜下腔出血(A、B)；颅脑CTA示双侧大脑中动脉M1M2交界处动脉瘤，责任动脉瘤位于双侧(C、D)

图3 累及多个脏器的影像学表现：肺部CT示双肺发类圆形低密度影(A)；肝脏CT示肝实质内见多发类圆形低密度影（B）；腹部CT示右肾错构瘤，左肾缺如（C）；颅脑MRI平扫+增强示右小脑半球皮层下、双侧侧脑室壁可见多发异常信号，无明显强化(D、E)；腰椎CT示椎体及附件见高密度影(F)

患者，女，60岁。因突发头晕、头痛2d急诊入院。既往智力正常，无痫性发作病史。20年前因“左肾肿瘤伴出血”行“左肾肿瘤+左肾切除”，病理确诊为左肾血管平滑肌脂肪瘤。入院查体：血压153mmHg/100mmHg；神志昏睡，GCS评分E3+V4+M6=13分；双瞳孔等大等圆直径2.5mm，反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-），颈抵抗4横指。右上腹扪及一4cm×4cm肿块，质硬，边界清。双侧面颊皮脂腺瘤，双侧脚趾及手指甲周纤维瘤（图1）。发病第1天颅脑CT平扫：蛛网膜下腔出血(图2 A、B)；颅脑CTA：双侧大脑中动脉M1M2交界处动脉瘤，责任动脉瘤位于双侧(图2 C、D)。肺部CT示双肺多发类圆形低密度影(图3 A).肝脏CT示肝实质内见多发类圆形低密度影（图3 B）；腹部CT：右肾错构瘤，左肾缺如（图3 C）；颅脑MRI平扫+增强：右小脑半球皮层下、双侧侧脑室壁可见多发异常信号，无明显强化(图3 D,E)；腰椎CT：椎体及附件见高密度影(图3 F)。24h动态脑电图未见明显异常痫样放电。诊断：右侧大脑中动脉M1M2交界处动脉瘤

☆ 福建省科技重大专项专题（编号：2014YZ0003）、福建省临床重点专科建设项目（编号2012-SLCZD-2）

* 福建医科大学附属第一医院神经外科（福州 350005）

△ 中南大学湘雅二医院神经内科

2 讨论

结节性硬化症(tuberous sclerosis complex，TSC)是一种常染色体显性遗传性疾病，本病的发病率约为1/6000～1/12000，多发生于儿童，可累及多个脏器及组织，包括脑、肾脏、视网膜、皮肤、脾脏、心脏、骨骼和肺等。典型的脑内病理改变有4种：皮质结节、脑白质异常、室管膜下结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤[3]。累及肾脏时可有5种病变：血管平滑肌脂肪瘤、囊肿、潜在恶性的错构瘤、肾细胞癌及嗜酸细胞瘤，其中以肾血管平滑肌脂肪瘤最为常见，约占70%～80%。心脏可表现为心脏横纹肌瘤，后者也是诊断TSC的重要标准之一。皮肤软组织系统表现主要为面部皮脂腺瘤和指（趾）甲周纤维瘤，累及骨骼系统时可发现骨骼硬化性小结节或骨质破坏。肺部病变则以肺淋巴管肌瘤病为主[4]。TSC患者的临床表现复杂多样，常见典型三联征为癫痫、智力障碍、面部皮脂腺瘤，但仅约1/3的病例具有该三联症表现。TSC也可累及动脉，一般以外周大、中动脉受累为主，颅内动脉受累较为少见，目前国内尚无报道[2]。TSC的诊断常根据美国结节性硬化症专业委员会1998年制定的诊断标准，包括11项主要特征和9项次要特征。符合2条主要特征或1条主要特征加上2条次要特征者，可诊断为TSC。本例患者脑、肾脏、皮肤、肝脏、肺部、椎体均受累及，符合该诊断标准[5]。

目前确定，TSC的发病与TSC 1和TSC 2两个抑癌基因有关,TSC 1基因定位于第9号染色体长臂上(9q34)，TSC 2基因定位于第16号染色体短臂上(16p13.3)[6]。研究发现，TSC 2与易伴发颅内动脉瘤的另一遗传性疾病——多囊肾I型基因（PKD 1）位置毗邻，两者近端的DNA标记有连锁，可能存在邻近基因缺失综合征（ASSIS）[7]。

TSC合并动脉瘤的发病机制目前还不明确。早期资料表明TSC患者动脉壁存在发育异常及退行性变[8]。最近也有学者提出动脉瘤形成可能与结缔组织发育不完全导致动脉瓣弹性纤维及粘多糖沉积有关[2]。

TSC合并脑动脉瘤时破裂风险较高，部分患者直到动脉瘤破裂时才被诊断，而在这种情况下，患者的预后差、死亡率高。因此早期诊断可能有助于提高TSC合并脑动脉瘤患者的治疗效果及预后。颅脑MRA、CTA对脑动脉瘤均有较好的检出率，且简单、方便，可用于结节性硬化患者的筛查和随访。DSA可用于脑动脉瘤的确诊和进一步评估。尽管目前文献报道尚无充分证据支持对TSC患者常规行脑血管造影检查以排除脑动脉瘤，但我们建议TSC患者在经济条件允许的情况下可行无创脑血管造影筛查，有助于该疾病的早期诊断。

关于TSC合并颅内动脉瘤的治疗，开颅手术对于TSC合并脑动脉瘤的患者可能具有较高的风险，可能需应对术中脑组织止血困难、术后易形成颅内血肿等挑战。对于栓塞和夹闭均可行的未破裂脑动脉瘤，应优先选择对脑组织创伤较小的介入栓塞治疗；而对于合并有较大量脑内血肿的破裂脑动脉瘤需行开颅手术时，应更加重视术中止血，并尽量选择创伤小的手术方式，如锁孔微创手术等。因为病例数少，国内、外文献大多为个案报告，对于TSC合并脑动脉瘤的研究，包括病理生理机制、诊断和治疗等，还有待进一步探讨。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.013

R651(

2015-03-24）

A（责任编辑:甘章平）