执业药师在疾病管理中的作用

康震

（北京药励学舍咨询有限公司，北京100040）

执业药师在疾病管理中的作用

康震

（北京药励学舍咨询有限公司，北京100040）

疾病管理可提高医疗的服务质量，减少不必要的医疗费用，执业药师在疾病管理尤其是慢病管理中可发挥重要作用。本文介绍了执业药师在疾病管理中的作用，并提出执业药师在慢病管理中的策略。

执业药师；疾病管理；慢病；药学服务

1 疾病管理的概念与意义

药师职业从1990年以来发生了很大的变化，逐渐从传统的处方调剂转向以患者监护为中心的服务模式，随着医药科技的进步和发展，药师的处方调剂工作开始由药房技师所替代，药师逐渐摆脱了繁重的事务性工作，有了更多的时间与患者交流并提供临床服务。因此，药师也开始抓住这样的机会，涉入患者监护的工作，即疾病管理领域。

疾病管理这一概念由美国波士顿咨询公司在1993年首次提出[1]。从那以后，疾病管理的概念被应用到多个领域，包括管理型医疗组织、制药工业和医药学术界。

实际上，疾病管理也被定义为“一种系统的管理工具，用于个体疾病的管理，通过强化预防和提供最佳实践医疗服务，持续的监测过程和改善医疗品质来为患者提供监护服务，达到合理地控制医疗成本的目的[1]”。近20年来，医疗费用的不断上涨给国家财政和医疗保险带来了很大的压力，许多医疗保险组织纷纷开发和建立自己的疾病管理项目或聘请专业医疗供应商开展疾病管理[1]。

疾病管理由医生、护士、营养师和药师开展，对患者进行教育，并提供一系列治疗干预措施，通常包含临床实践指南使用、护士或药师等的个案管理、患者教育以及行政干预等。目的是避免重复服务和确保就诊时间的合理安排[2]，最终达到控制医疗费用增长，改善患者治疗结果的目的，主要针对常见的、需长期用药的慢性疾病，如糖尿病。尽管疾病管理的手段可以应用到所有疾病，但其重点基本放在慢性疾病[3]，因为目前慢性疾病占全部医疗费用的比例较大[1]。在美国，慢性疾病影

患者门诊看病或住院治疗是需要药物治疗的，而药物的使用在疾病管理中可能增加额外的费用。因此，药师在疾病管理中，需要对患者用药过程的信息进行收集和分析并改善患者治疗结局，从而获得效益以抵消药品成本的增加。

2 药师在疾病管理中的作用

药师参与疾病管理项目的工作可以追溯到医院的临床药学实践，这项工作在上世纪60年代就已经开展了，当时主要是记录和追溯患者在疾病治疗中药学干预的情况。很多关于临床药学研究的文献开始讨论药师直接接触患者和参与临床实践[5]。早期药师的干预都是被动的，因此，多数的药学干预主要集中在纠正已发生的药物治疗问题，而不是预防药物治疗问题。

1990年Helper和Strand教授提出“药学监护”概念，呼吁药师的角色转型，直接向患者提供药学监护工作，承担起达成患者治疗的最佳结局和生活质量改善的责任。

1992-1995年，Cipolle和Strand教授在明尼苏达州药学监护研究项目中发现，在社区患者中出现药物治疗问题的疾病多是常见的慢性疾病，主要表现在患者适应证需要增加药物，用药剂量过低，依从性差以及出现不良反应[6]。

1998年Holdford D等将“药学监护”工作作为疾病管理的一个重要组成部分[7]，指出药学监护的重点是针对那些有药物治疗问题、依从性差以及常改变药物治疗方案的高风险患者。Cipolle RJ等研究发现，22 694例患者共接受药师咨询服务次数达到50 142次，查出88 556个药物治疗问题，包括没有必要的药物治疗（13.5%），需要增加药物治疗（58.3%），药物选择错误导致无效（19.1%），给药剂量过低（36.6%），发生不良反应（26.5%），患者依从性差（28%）。其中，需要增加药物治疗、给药剂量过低以及患者依从性差这三大问题主要存在于慢性疾病的药物治疗中，而普遍存在药物治疗问题的前10位疾病均属于慢性疾病，包括高血压、糖尿病、高脂血症、维生素补充/营养缺失、食管炎、骨质疏松、抑郁症、预防心肌梗死/脑卒中复发、疼痛及失眠。而这些问题正是慢性疾病患者重复门诊、出现并发症以及住院的重要原因[8]。

近年来笔者研究发现，在执业药师实施药学监护的过程中（见图1），药师可以通过以下监护点接触或与患者互动，第一是患者在门急诊调剂处方与药师接触时；第二是患者住院治疗与临床药师接触时；第三是患者在出院或门诊后回家服药治疗时；第四是患者进行自我药疗到社会药房购药时。其中第三个监护点的大多数患者均为慢性疾病、多并发症或多药物治疗患者，这些患者回家服药期间常常出现药物治疗问题，却得不到管理和监护，这正是执业药师向患者提供药学监护的切入点。此外，药师可与医疗团队成员就患者用药等问题进行互动，还可针对在社区生活的亚健康人群，进行疾病预防宣传。

图1 患者流与执业药师监护点

目前我国已确诊的慢性疾病患者高达2.6亿人，慢性疾病导致的死亡占总死亡的85%，慢性疾病所导致的死亡率持续升高，由此导致的疾病负担占总疾病负担的70%[9]。慢性疾病对健康的影响越来越大，导致国家医保财政压力巨大。慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、肝病、慢性呼吸道疾病以及癌症等，一些常见且可以改善的危险因素往往隐藏在这些慢性疾病之中，了解并改善这些危险因素将有助于预防多数因为慢性疾病所导致的死亡，这些危险因素包括不健康的饮食、缺乏运动以及抽烟等不良行为。

临床研究显示80%的心血管疾病以及糖尿病可以通过改善这些危险因素达到预防的效果，一旦确诊，适当的治疗变得非常重要。目前由于许多糖尿病、高血压病人对所患疾病不知情，因而没有接受适当的治疗，最终导致医疗费用的日益增长。国内一项研究对社区部分老年慢性疾病多重用药患者作相关调查分析，共纳入调查对象 300例，患3种以上疾病257例（85.7%），罹患疾病以心脑血管、呼吸、代谢等系统为主。用药种数有6～11种，其中用药6种（35.0%）和7种（24.0%）比例较高。持续用药时间多见于3年左右。用药后发现药物不良反应285例（91.7%）。可以看出社区老年慢性疾病患者多重用药现象较突出，且具有相当程度的用药风险和隐患[10]。

社区执业药师在开展慢性疾病管理方面具有得天独厚的优势：零售药店紧临社区，执业药师长期在零售药店工作，离患者居住地最近，便于患者经常到药店接受面对面用药咨询和指导服务，执业药师可在社区大力开展以合理用药和药物治疗管理为主导的药学服务，积极参与社区促进健康和疾病预防的工作。世界卫生组织倡导执业药师参与疾病管理尤其是慢病管理中的慢病筛查、预防宣传、用药咨询、建档指导、家庭随访和临床干预等工作，同时承担初级医疗卫生的部分工作，这样可以大大节约政府的医疗费用。

3 执业药师在慢病管理中的策略

慢病之所以没有得到有效的控制，很大程度上是患者没有意识到疾病的严重性或没有实施有效的控制措施。为了解决慢病所带来的健康威胁，要认识到在整个慢病的防治过程中（慢病往往需要接受长期的药物治疗），执业药师是不可或缺的一环，在整个医疗体系中可以扮演重要的角色，因此，执业药师应持续提升专业服务质量。

执业药师在社区中是顾客最容易接触到的健康看护者或安全用药专家。执业药师可以提供慢病的早期筛检以及发现消费者的不健康生活方式。通过适当的咨询活动，告知社区居民如何预防减低慢病的危险因素，例如：培养良好的生活方式和合理的饮食结构，关注体质量及饮食控制、运动以及戒烟。

执业药师在社区中可以是医药和健康信息的提供者，协助社区居民了解慢病的危险以及预防慢病的重要性，还可以在社区举办疾病预防讲座，发放宣传资料。

执业药师的日常用药咨询与测量血压服务，也是与患者沟通的良好方式，既能了解患者的基础疾病、目前服用的药品、服用剂量和服药效果以及患者的购药行为（属于自费还是医保购药），还可以作为疾病预防教育和宣传的传播者，教育消费者，让他们了解慢病在整个社区或是社区中特定人群的发病率。同时，也是慢病筛查的第一关卡，可以帮助国家社保减少大量的财政费用。

社区药房的执业药师可以帮助患者建立慢病会员档案，如高血压、高脂血症、糖尿病、抑郁症以及骨质疏松症患者，推动社区居民改变生活习惯以预防慢病或改善用药的治疗效果。通过慢病患者的药品消费情况，深入洞察慢病患者的身体变化和并发症的发生情况，并主动提供适当的用药咨询和指导，定期随访患者，记录用药状况和建议。根据患者的需求，要特别关注以及解决慢性疾病相关的用药问题，如果问题不能获得解决，往往会影响慢病的治疗结果。不适当的药品、剂量或不必要的多重用药都可能使患者自行调整用药，从而影响预期的治疗效果。

为了使执业药师能更有效率地发挥其专业知识和技能，政府主管部门、行业协会、连锁药店都应该极力宣传执业药师在医疗卫生系统中的专业价值和社会作用，让消费者和患者认识到执业药师是疾病治疗的用药专家，也是疾病治疗过程中最重要的一环，执业药师提供的药学服务在慢病管理计划中可以发挥积极的作用。

同时，需要推广“家庭执业药师”的概念到消费者的医疗保健之中。“家庭执业药师”是指患者可在临近的药店选择他们信赖的执业药师，被选定的执业药师需要以患者服务为导向，帮助患者建立慢病档案，负责检视该患者的用药记录，完成相关用药记录档案，档案要能作为提供给医生并对其治疗具有参考价值的药历档案，并且应定期更新。

4 结语

执业药师提供的药学服务是利用自己的专业知识和技能来保证患者在药物治疗过程中尽量降低用药不良风险，同时获得最佳的治疗效果，以提高患者生活质量为目的的与药物治疗相关的活动过程。包括：提供专业的药学服务、监控和管理药品质量、审核医生处方、患者用药咨询与指导、患者药历的建立与管理、药品不良反应的监控与报告、帮助和促进患者的自我管理、专业知识的传播与培训、帮助患者理解和坚持足疗程用药以及慢病的药物治疗管理服务等。

因此，执业药师不仅仅是普通患者的用药咨询和指导者，更应该成为特殊患者的监护者和用药指导者，执业药师肩负的这项用药监护工作不仅能大大减少医生和护士的大量繁重工作，还能使执业药师在社会需求中体现出真正的价值。执业药师在监护患者的用药过程中，在某种程度上可以有效地防止医生大处方和患者滥用药品的现象，帮助医院和社保部门控制医保费用的迅速增长。执业药师在帮助患者和政府社会医疗保险方面具有举足轻重的作用和意义。

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[9]卫生部，国家发展改革委，教育部，等.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[S].卫疾控发〔2012〕34号.2012-05-08.

[10] 杨容，方宗君.社区老年慢性疾病患者多重用药状况调查分析[J].临床合理用药，2014，7（10）：170-171.

The Role of Licensed Pharmacist in Disease M anagement

Kang Zhen（Beijing PharmPower Consultant Co.，Ltd，Beijing 100040，China）

Disease Management can improve the quality of medical treatment and reduce the unnecessary medical expenditure.Licensed pharmacist can play an important role in disease management，especially in chronic disease management.This article introduced the role of licensed pharmacist in disease management and the strategies for licensed pharmacist in the chronic disease management were proposed.

Licensed Pharmacist；Disease Management；Chronic Disease；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.01.009

康震，男，硕士。研究方向：执业药师训练、药学实践、药学监护、临床药学、零售药店经营。E-mail：hgus3191@vip.163.com响超过1亿人，其费用占美国年度医疗费用的75%，是死亡、疾病和残疾的主要原因[4]。

2014-10-12）