浅谈肝外胆管结石的临床治疗体会

王险峰

浅谈肝外胆管结石的临床治疗体会

王险峰

【摘要】目的 探讨肝外胆管结石的临床治疗体会。方法 对2012年我院收治的23例肝外胆管结石患者进行临床资料分析。结果 经过治疗后的23例患者治愈23例，均恢复良好至出院。结论 针对不同类型以及不同程度的肝外胆管结石需为患者选择最佳的治疗方案。

【关键词】肝；胆管；结石；治疗；

作者单位：154100 黑龙江省鹤岗市惠民医院

肝外胆管结石在临床上可以分为原发性胆管结石还有继发性胆管结石[1]。原发性结石一般是指在胆管内（包括在肝内外胆管）所形成的结石，多数均为胆色素结石或者是混合性结石，继发性结石则为胆囊结石排至胆总管的结石，多为胆固醇结石或黑色素石，也有混合性结石。而胆管结石多数可发现于胆总管的下方，肝内结石则多数发生在肝的左外叶和右后叶胆管。胆管结石多数都可以引起胆管炎，极少数单纯肝外胆管的结石也可以无症状发生。笔者对肝外胆管结石进行了研究分析，现报告如下：

1　资料与方法

1.1 一般资料

2012年我院收治的肝外胆管结石患者23例，其中男15例，女8例；年龄38～68岁；其中单纯胆总管结石13例，胆囊结石合并继发性肝外胆管结石10例，少数患者右上腹疼痛，其右肩背部疼痛、尿黄、大便颜色变浅等症状，大部分患者仅在体检时发现病症。

1.2 方法

肝外胆管结石的主要治疗方法为手术治疗。

1.2.1 急性胆管炎的治疗原则

1.2.1.1 一般治疗：患者应禁食，如有呕吐、明显腹胀等患者可以给与放置胃管；以纠正水电解质平衡紊乱和酸碱平衡度的失调；给予患者解痉止痛；可以在同时给予患者使用利胆的药物；对患者使用敏感抗生素；调节护肝及纠正凝血功能异常。

1.2.1.2 胆管引流：是本病最主要的治疗，通过对患者施以胆管引流以缓解患者的胆管内高压，从而减少细菌毒素的吸收[2]。手术引流：患有急性胆管炎的患者，如果患者血压稳定，体液以及酸碱平衡度均已纠正过来，可进行手术治疗。手术的方法包括胆总管探查、取石和T管引流术。

1.2.2 胆管结石的手术治疗原则和方法手术治疗应达到取尽结石、去除结石和感染的病灶、解除胆道狭窄并保持胆汁引流通畅，防止结石复发。

1.2.2.1 胆总管切开探查、取石，T管引流 有下列情况可行胆总管探查：术前检查证实胆管有扩张；过去有过梗阻性黄疸的病史或手术前有黄疸存在；过去有出现过胆绞痛且反复发作胆管炎或者是胆源性质的胰腺炎；在进行手术的时候发现胆总管发生病变，如扪及结石、蛔虫、肿物、胰头肿物等，胆总管直径为1 cm以上，胆汁为脓性、血性或者是有泥沙样胆汁。T管引流后还可以通过T管造影检查有无结石残留。术后结石残留可通过T管行胆道镜取石[3]。

1.2.2.2 胆肠吻合术 如结石很多以致于取不尽而胆管上端又无狭窄的时侯，可以选择胆肠吻合手术。吻合方式有：胆总管十二指肠吻合，间置空肠胆总管十二指肠吻合，胆总管空肠 Roux-en-Y吻合等。

1.2.2.3 Oddi括约肌成形术 经十二指肠切开Oddi括约肌，避免胆肠吻合，适用于胆管远端出口狭窄病例。

1.2.3 内镜治疗如胆囊已切除或仅有胆总管结石时，可行内镜下Oddi括约肌切开取石。将十二指肠镜插至十二指肠，从十二指肠乳头置入取石网篮，将结石取出。在开腹手术中、手术后，也可以使用胆道镜取石。

2　结果

经过治疗后的23例患者均被治愈，均恢复良好至出院。无并发症、死亡病例的发生。

3　结论

肝外胆管结石是普通外科最常见的疾病之一，其治疗的方法很多，但多数还是以外科治疗为主[4]。肝外胆管结石的病理改变主要为结石导致胆管梗阻而引起胆汁的淤滞，伴随细菌的滞留继发感染，胆管黏膜的炎症水肿、管壁瘢痕增厚加重梗阻，使不完全梗阻逐渐变为完全性梗阻。当感染继续，胆管内压进一步增加，含有细菌和毒素的脓性胆汁可经毛细胆管逆流入血，发生全身脓毒血症，局部胆管糜烂可腐蚀周围血管，导致胆道出血。较长时间的胆道梗阻、肝细胞不能分泌胆汁，可发展为胆汁性肝硬化。感染细菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌较多见。肝外胆管结石可以无症状。如结石嵌顿在胆总管下端，可因Oddi括约肌痉挛引起腹部绞痛，位于剑突下和右上腹，可放射至右肩背部。也有胆管结石嵌顿在胆总管下端而不引起腹痛，仅出现尿黄，身目黄染，大便颜色变浅。单纯胆管结石如无合并胆管炎不会出现寒战高热。当胆管结石合并急性胆管炎时，主要表现为Charcot三联症：腹痛、寒战发热、黄疸。腹部体检有胆囊肿大，右上腹压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜炎体征。无症状者实验室检查正常。患有胆管炎的患者白细胞升高、分类左移，肝功能检查丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）等均可升高。影像学检查首选B超检查，可发现胆管内结石及胆管扩张影像；CT能客观显示结石的位置、梗阻的部位以及发现有无肝脓肿存在；PTC、ERCP、MRCP均可提供结石的部位、数量、大小、胆管有无解剖变异、梗阻的部位和程度等。

参考文献

[1]秦鸣放.肝内、外胆管结石治疗方案的选择[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（11）：820-822.

[2]薛忠海，秦明放.胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗的现状[J].中原医刊，2007，34（11）：54-55.

[3]沈火剑，季福.肝外胆管结石微创治疗进展[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（2）：166-168.

[4]蔡开琳，王国斌，卢晓明，等.十二指肠乳头气囊扩张术在肝外胆管结石内镜治疗中的应用[J].中国内镜杂志，2003，9（7）：48-50.

To Discuss Clinical Treatment Experience of Extrahepatic Bile Duct Stones

WANG Xianfeng Hegang Huimin Hospital of Heilongjiang Province, Hegang 154100, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical treatment of extrahepatic bile duct stones.Methods Analysis 23 cases of patients with extrahepatic bile duct stones in our hospital in 2012.Results 23 patients were cured well to discharge after treatment.Conclusion The best treatment options need to be choosen for patients with bile duct stones as well as varying degrees for different types of extrahepatic stones.

[Key words]Liver, Bile duct, Stones, Treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.079

【文章编号】1674-9308（2015）10-0091-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R657.3