当前形式下医学生临床实习课教学模式探讨

张秀梅，高 翔

河南理工大学医学院， 河南 焦作 454000

当前形式下医学生临床实习课教学模式探讨

张秀梅，高 翔

河南理工大学医学院， 河南 焦作 454000

在分析当前医学生临床实习教学中存在问题的基础上，提出应以不同教学内容选择适当的教学模式，是提高医学生临床实习课教学质量的有效途径。

医疗环境；临床实习课；教学模式

医学是一门实践性很强的学科，临床实习是医学教育的一个重要组成部分，临床实习加强了课堂理论授课与实践相结合，培养了学生科学的临床思维，训练了学生基本的临床技能，提高了临床教学质量。由于在当前医疗环境下，医患关系矛盾尖锐、招生规模扩大、患者维权意识提高，以及受床边教学的限制[1]，使带教工作难上加难。如何在当前这种状态下，选择合适的教学模式，以提高教学质量，近年来我们做了以下探索，收到良好效果。

1 床边教学

床边教学就是教师结合病例，在病床边(即患者身边)讲解、操作的一种教学模式。床边教学是以带教教师为主导、学生为主体、患者为中心的教学。教师在病床边传授指导学生如何进行病史采集、体格检查、诊断及治疗疾病等各种知识的学习。床边教学一直是世界各国医学院校对医学见习生、实习生和低年资住院医师实行教学的重要方法，是培养临床思维能力最好的途径[2]，对培养高素质的临床医师起到了关键作用。床边教学要根据教学大纲或实习手册的要求确定以下带教内容及教学方法。

1.1 临床基础知识学习

带教教师带领学生查房时，可以床边病例讨论的方式进行学习，也可以采用专题小讲座学习，或以某个临床典型病例或某些常见病、多发病的诊疗方法、临床注意事项、该病区特有业务为教学内容，也可适当安排一部分进展性内容。从临床实际工作的角度对理论知识进行归纳分析，以求融会贯通。特别要突出知识的横向联系，开阔学生临床思维，培养学生临床分析能力。在教学中，教师应注意启发学生积极思考，鼓励提问，培养主动探索精神，改善教学效果。

1.2 临床技能知识学习

由于医疗纠纷、举证倒置使带教教师不敢放手，大多数医院害怕出医疗差错或事故，不敢让学生进行实际操作。患者对学生知识与技能的不信任，常常出现拒绝让实习生询问病史、查体与操作，挫伤了学生的求知欲望，严重影响实习教学效果。这就要求带教教师事先做好工作，争取患者的配合。

1.2.1 医患交流沟通技巧培养 我们尊重患者的知情权，每项操作都向患者交代清楚。由于实习生缺乏与患者沟通交流的技巧，有些学生见到患者不知道说什么好，有些交流没有目的、重点与顺序，从而得不到患者的信任，患者不愿与之交流。带教教师在病史询问、体格检查中有意识地融入医患交流沟通技巧,让学生在学习临床技能中学习如何与患者的交流沟通，从而获得病史的详细信息；学习如何缓解患者对诊治的顾虑,建立良好的医患互信关系。通俗的病情解释、健康知识普及及温馨的关怀，可让患者体会到自己是床边教学的参与者和受益者,而不仅仅是实习生学习的“标本”。

1.2.2 以精湛的技术与良好的医德取得患者的信任 医务人员首先要体会和认同疾病给患者带来的痛苦与恐惧。因为求医的患者不论疾病轻重，都很担心疾病重不重？是否会治好？治疗中是否痛苦？担心花费多，等。我们通过尊重、体贴、帮助等人文关怀以减轻他们的忧虑恐惧，提高他们战胜疾病的信心。在带教过程中，依据患者的文化层次和理解水平，用他们能听懂的家常话进行问诊，对患者的需要给予及时帮助。患者在问题与需求得到满足后，会乐意配合床边教学任务的完成。检查及治疗操作时除了必要的关心与体贴，精湛娴熟的操作技巧更能赢得患者的信任，认为我们对其疾病治疗是有经验和把握的，这样就很容易配合我们完成操作。

1.2.3 以正确的健康指导争取家属的理解与支持 家属因担心患者的病情，往往比患者还要紧张恐惧，担心学生检查与操作会加重患者的病情。我们对家属的担心表示理解，同时积极主动地与家属共同讨论病情，解释清楚患者的疾病情况，如发病的原因、当前的状况、治疗的关键、预后以及注意事项，等，家属在得到疾病相关知识的同时，会同意我们床边示教，有时患者表达不清楚时，家属还会及时补充与纠正。

1.2.4 典型病例的收集与应用 对于符合教学内容的典型病例，有意识的做好带教准备。如果是门诊病例，约好下次就诊的时间，使患者复诊的时间与带教学生上课的时间重合，会起到很好的教学效果。对于有些典型病例的无创伤性检查，我们通过减免检查费用或者实行“有偿”配合的方法，取得患者的同意，以满足多数学生的操作。

1.3 床边教学注意事项

①不论什么样的病例，都要以患者为中心，在尊重、关爱患者及不伤害患者的前提下进行床边教学，杜绝“爱病不爱人”的任何教学。

②由于目前医患信任危机，床边教学谈话时对于一些敏感的话题，或者容易引起患者误会的话题，不要在床边讨论，可以回到教室或办公室讨论或者现场用英语讨论。曾经有位科主任在一个青光眼患者床边对学生说：“这个患者是因为前房型人工晶体，导致高眼压”。患者10年前行过白内障手术，事后该患者家属找到原来手术医师进行辱骂殴打。后来经过医疗事故鉴定，高眼压和人工晶体没有关系。

③不要在危重患者床边进行教学活动，以免影响患者的抢救。

2 模拟教学

模拟教学法是通过运用模型，对事件过程进行复制和效仿的教学方法。借助模拟法可以将学生置于一个接近现实的、动态的问题情境之中。在此情境中能够自行组织学习技能并加以训练，也可对知识、决策和解决方案进行测试。

医学类模拟教学就是指在教师指导下，可以用模型、学生或其他人(最好是标准化病人)模拟扮演某一角色[3]，再现临床医学工作场景，为学习者提供一个无风险学习临床知识与技能的条件与环境[4]。模拟针对性试验，使学生体验在环境压力下如何进行工作，同时积累现场经验。模拟教学能在很大程度上弥补客观条件的不足，可以是操作训练的模拟，也可以是工作情境的模拟，等。例如：在培训如何与患者有效沟通时，把我们在临床上碰到真实的病例讲给标准化患者或学生，再由他们现场模拟：一位90多岁的乡村老太太，认为年龄大了，血液不多了，担心把她的血液抽干，拒绝任何抽血化验。作为护生或者医师如何与患者有效地沟通，达到既能抽血，又能打消老太太的顾虑。学生现场演绎出许多医患沟通的版本：有温馨的解释；有找家属帮忙的；有怎么也解释不通，按住肢体强行抽血的；也有不抽血就走人的，等。从这些不同的情境模拟中，学生辨别好的沟通方式，纠正错误的沟通方式。

模拟教学的优点有：①能够出于学习、测试和试验的目的，对危险、昂贵或者复杂的现实情境进行模仿；②可以独立地个体操作、集体操作以及反复操作，如模型人的使用，锻炼了学生动手操作能力及规范操作；③通过观察模拟，可以加强对工作过程复杂的工作环境应对能力；④能够对学习知识、技能、个人能力进行自我检测。

3 网络及多媒体教学

随着网络技术的发展和普及，网络辅助教学在临床医学教育中发挥着越来越多的作用。利用网络资源与计算机技术可实现实验室或者临床上不能完成的疑难或复杂事件。教学的形式有视频、网页、论坛、日志、微信、多媒体课件，等。

3.1 网络及多媒体教学的应用

3.1.1 教学效果直观、生动 一些抽象、难以理解的临床知识，可以通过用图像、动画、视频和声音等各种媒体进行综合处理，可以图文并茂，生动、形象地表现出来[5]，并且可以反复播放，形成视觉、听觉的反复刺激，使枯燥的理论知识变得生动有趣，调动学生多种感官参与学习过程，可充分发挥学生学习的主动性，也使得学生记忆深刻，易于掌握。

3.1.2 疑难复杂的技能操作 一些复杂的操作技能、手术的过程，等，通过动画和视频既可以反复播放，又可以动手操作。例如：讲到白内障手术，除了真实手术视频的观看、讲解外，我们还做了白内障手术学习动画，学生自己选择动手操作，操作结束显示成绩。这样的教学使学生积极性高，学习效果较好。

3.1.3 典型、疑难病例的收集、保存与再现 患者就诊的时间是不以我们实践教学的需求而定，临床课教师把一些难得的病例资料进行收集，在实践课时再进行观看讨论。特别是治疗中意外事件的发生与应急处理视频，是难得的学习资料，事后做成课件展示给学生，进行讨论会起到良好的教学效果。针对典型疑难病例引导启发学生去思考、讨论、查阅资料，使本来抽象枯燥的授课内容通过多媒体形式变得生动、形象，极大地提高了学生求知欲和独立思考的能力。

3.2 网络与多媒体教学中应注意事项

①知识量不要太多，以免学生疲劳，要给学生独立思考的时间；②图片不要太花哨，否则会分散学生注意力。对临床上太过血腥的图片，要经过加工，避免恶性刺激；③网络信息量太大，良莠不齐时，教师要做好筛选与引导；④课前教师将授课内容提前发布在网络平台上，有利于学生提前预习[6]。

4 综合教学

带教教师依据教学大纲、实习内容要求认真备课，采用多种教学方法综合应用：如床边实习的病例，辅以问题为中心的教学法，组织临床症状辨证分析;培养标准化患者的实践教学，同时结合多媒体教学；循证医学用于影像学实习[7]，等。通过综合利用各种不同的教学方法，将医学生所学理论知识与实践相结合，也检测学生所学的理论知识，在实习中发现自己的不足。综合教学对教师的要求高，要不断地充实完善自我，把握好教材及教学大纲，分析学生的特点与需求，使每节课都设计出完美的教学方案。多种教学方法综合使用的模式比单纯教学模式效果更好。它有助于缓解教学资源的不足，增加学生学习训练的机会，提高实习教学效果。

医学生从学生到医师角色转换的一个重要阶段是临床实习，临床实习教学通常是在临床工作的同时进行的，必须保证医疗的安全和质量。这就要求我们要依据不同的教学内容，选择合适的教学方法，以保证临床实习课教学质量，培养合格的临床医师。

[1]阴继凯，张莉，赵华栋，等.当代医患关系状态下医学生临床实践能力培养策略的探讨[J].西北医学教育，2013，21(2)：244-245

[2]商敏.改善妇产科学实习教学效果的探讨[J].临床与实验医学杂志，2014，13(5)：421-423

[3]黄景辉，马腾，罗卓荆，等.标准化病人情景模拟与模拟病动物结合的外科教学模式初探[J].中国医学教育技术，2014,28(4)：427-430

[4]薛磊，李建华，徐米清，等.医学模拟教学模式的研究和探索[J].中国高等医学教育，2011,(4)：72-73

[5]Issa N，Schuller M,Santacaterina S,et al.Applying multi- media design principles enhances lenrning in medical educ- ation[J].Med Educ,2011,45(8):818-826

[6]赵桂秋，王雪，车成业，等.网络平台在本科生眼科教学中的辅助作用[J].中国医学教育技术，2014,28(4)：402-404

[7]姜慧杰，赵德利，李金平，等．综合教学法在医学影像学实习教学中的应用[J]．中国高等医学教育，2011,(3)：101-102

Investigation of the teaching mode of medical students' clinical practice in the current situation

ZhangXiumei,GaoXiang

MedicalCollege,HenanPolytechnicUniversity,Jiaozuo454000,China

The paper first analyzes the problems existing in medical students' clinical practice. Then it points out that selecting appropriate teaching models according to different teaching contents is an efficient way to improve the teaching quality of medical students' clinical practice.

medical care environment; clinical practice course; teaching mode

2014-12-17

张秀梅(1964-)，女，河南上蔡人，硕士，高级讲师，主要研究方向：眼科、眼视光教学与临床。

G642.0

A

1004-5287(2015)03-0348-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503034