标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法在乳腺外科临床实习教学中的应用探讨

牛兆河，张 磊，王海波

青岛大学附属医院乳腺中心， 山东 青岛 266000

标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法在乳腺外科临床实习教学中的应用探讨

牛兆河，张 磊，王海波

青岛大学附属医院乳腺中心， 山东 青岛 266000

针对乳腺外科传统临床教学模式的不足，采用标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法进行教学。结果表明：该教学法有利于激发学生学习的积极性，更好地培养其临床思维和技能及人文精神和医患沟通能力，有效地保护患者的隐私权，避免医患纠纷发生。

标准化患者；三维动画技术；乳腺外科；医学教学

临床实习教学是医学教育过程中的重要环节，是基础理论与临床实践相结合的桥梁，是医学生向临床医师转变的关键环节。乳腺外科是一门比较特殊的临床学科，患者群中绝大多数是女性，而乳房是女性的第二性征，具有一定的隐私性，患者的隐私权与临床教学的需要之间存在一定的矛盾。此外，乳腺外科的发展非常迅速，新的诊疗理念和手术方式不断出现，传统的教学方法已经不能满足需要，这对乳腺外科的临床实习教学提出了新的要求。我们在青岛大学医学院2009级临床医学本科生的乳腺外科临床实习带教中采用标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法进行教学，取得较好效果。现介绍如下：

1 教学对象与方法

1.1 教学对象

选择青岛大学医学院2009级5年制本科临床实习生作为教学对象，均经过4年多系统医学教育。随机选择40人，其中对照组20人实施以授课为基础的学习(lecture-based learning,LBL)教学法，试验组20人实施标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法。两组学生平时成绩、性别比例无统计学差异。

1.2 教学方法

1.2.1 标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法的实施 ①乳腺三维模型动画数据库的建立。选择乳腺疾病的典型病例，基于乳腺磁共振影像，利用计算机辅助技术建立三维数字模型，并将其他相关的乳腺影像资料整合到其中。另外，通过Autodesk公司的3DMax软件，将相关解剖知识、手术过程制作成三维动画。至此，乳腺三维模型动画数据库初步建立；②编写教案。选择临床教学经验丰富的高年资医师担任教师，按照乳腺外科教学大纲要求，选择典型病例编写教案。每一个教案均从乳腺三维模型动画数据库选择相应的影像资料加入其中；③教学方法的具体实施。教师通过乳腺三维模型动画影像，讲解乳腺疾病的解剖、诊断与鉴别诊断、手术方式的选择等内容。师生间可进行互动讨论，针对学生的疑问，将学习内容引向深入，进一步加深对乳腺疾病的理解。最后讲授乳腺疾病的查体和问诊。理论讲解完毕后，让每位学生面对标准化患者进行问诊和查体练习。标准化患者对学生的查体和问诊技巧进行反馈，并进行指导；④教师归纳总结。由教师总结该次课程的主要内容，通过三维模型动画的再次演示，对有争议的问题进行解答，指出学生掌握知识点的不足和错误，督促其改正。

1.2.2 LBL教学法的实施 按乳腺外科教学大纲，通过临床查房的形式进行教学。教师从住院患者中选择多名典型病例，在床边进行讲解和演示。

1.3 教学效果评估

实习结束后试验组和对照组学生使用同一份试卷进行考核，考核内容包括笔试和技能考核(各占50分)。笔试内容为临床病例分析，技能考核内容为问诊和乳腺查体，由标准化患者和带教教师共同评分。试验组学生发放问卷调查，调查对于标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法的认知和接受程度。对参与对照组临床教学的患者进行不记名问卷调查，了解患者是否感觉隐私权受到侵犯。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0 统计软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示，两组间均数比较采用t检验，P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 笔试和技能考核成绩比较

试验组和对照组笔试成绩分别为(47.21±2.35)分和(38.52±2.47)分，两组比较差异均有统计学意义(t=2.648，P<0.01)，试验组优于对照组。技能考核成绩分别为(47.15±2.39)分和(36.52±3.29)分，两组比较差异均有统计学意义(t=2.347，P<0.01)，试验组优于对照组。

2.2 试验组学生对标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法的认知分析

90%(18人)的学生对标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法有较高评价，主要表现在对提高学习兴趣，有利于培养临床技能和思维方式，提高临床表达和医患沟通能力等方面具有较高的满意度。

2.3 参与临床教学的患者隐私权的保护

对照组患者60%(3人)感觉隐私权受到不同程度伤害。

3 讨论

3.1 乳腺外科临床实习教学模式改变的必要性

随着广大患者法制意识和维权意识的不断增强，对隐私权的保护日益重视，医学教育与患者隐私权的冲突不断出现，严重影响了正常的教学工作，在乳腺外科、妇科等科室临床教学中最为明显[1]。此外，乳腺外科的发展非常迅速，新的诊疗方法、手术方式不断出现，模拟教学模式在医学教育中的应用也日益广泛[2-3]，传统的教学方法已经不能满足需要。这对乳腺外科的临床实习教学模式提出了新的要求。

标准化患者(standardized patient，SP)是从事非临床医疗工作的正常人或轻症患者，经培训后能准确表现患者临床症状、体征和/或病史而接受临床检查者，用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种功能。随着社会发展和人文、社会观念的改变，从患者身上获取医疗知识和临床经验的医学教学模式越来越受到严峻的挑战。标准化患者的出现及其在临床教学工作中的广泛应用，为有效地解决这一棘手问题提供了一个极好的方向。国外自20世纪60年代已经开始使用标准化患者，近年来，标准化患者更加受到重视并得到广泛应用[4]。除了医学教育外，还逐渐用于住院医师的训练和评估。大量实践已经证明，标准化患者对于医学生交流和操作技能的训练提高非常有效。

医学模拟教育根据技术手段的不同，可分为由低到高的5种类型：基础解剖模型；局部功能性训练模型；计算机辅助模型；虚拟培训系统；生理驱动型模拟系统或全方位模拟系统。在医学教育中最常用的是计算机三维数字模型和三维动画的应用。胡建[5]等研制和开发了一套口腔修复医学三维多媒体软件，旨在通过一种全新的数字化三维模式辅助提高信息交流的效率，以解决口腔医学教学和临床医患沟通中的实际问题，取得了良好的效果。田甜[6]等探讨了三维模型和动画在眼科教学中的作用。于哲[7]等探讨了三维动画在创伤骨科临床教学中的应用。叶涛[8]提出了构建医学教育三维模型库，将医学教育中常用的形体使用三维软件进行数字化建模，为医学教育提供优质的教学资源。乳房是一个外在的器官，磁共振对于乳腺组织具有良好的分辨能力。基于乳腺磁共振影像进行三维重建，结合其他相关乳腺影像资料，创建相关疾病诊疗的三维数字模型和三维动画，可演示乳腺的解剖、良恶性肿瘤的诊断、手术方式的选择，非常有利于临床教学和医患沟通。

由此可见，以标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法进行乳腺外科临床实习教学，是数字医学时代的必然选择，也是我国目前医学教学环境现状的要求。

3.2 标准化患者结合乳腺疾病三维模型动画教学法的优点

3.2.1 激发学生学习的积极性，更好地培养临床思维和技能 LBL教学法通过教师的讲解，在规定的时间内，将规定的知识要点灌输给学生，参与教学的患者往往顾虑较多，不配合教学。这种教学方法沉闷乏味，不能激发学生的学习热情。标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法，能够反复多次、练习乳房触诊的手法，同时，标准化患者还具有评估者和指导者的属性，可以对学生的综合素质、技能进行客观的评价、考核，学生可以与之互动，更好地提高临床操作技能水平。通过计算机模拟技术，将乳腺疾病的典型表现、诊断方法及手术方式，利用三维图像和动画直观地展示给学生，将抽象的教学内容形象化，将纷杂的现象梳理归纳，更加接近临床实践。能够增加学习的趣味性，激发学生自主学习的积极性，更好地培养临床思维和技能。

3.2.2 增强人文精神和医患沟通能力的培养，有利于医学生向临床医师的角色转变 临床实习是医学生向临床医师的过渡。在临床实习中，学生在教师的指导下参与思考临床问题。LBL教学法中，仍然以教师的讲解为主，学生扮演着认真听讲的角色，不利于向临床医师的角色转变。而标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法，标准化患者不仅扮演者“患者”的角色，供医学生询问病史，进行乳房触诊练习，又起到教育评估者和教学指导员的作用。通过被学生问诊和触诊查体的亲身感受，反馈学生病史采集中疏漏的部分以及与病患交流中的不足，为学生学习提供了“患者视角”的临床感受，指导学生学会“换位思考”，从患者的角度出发考虑问题，增强人文精神和医患沟通的能力，有利于医学生向临床医师的角色转变。

3.2.3 能够有效保护患者的隐私权，避免医患纠纷 LBL教学法通常选择门诊或住院的患者作为教学对象，由带教教师向学生讲解，学生进行观摩甚至在患者身上进行一定的操作。近年来，教学医院与患者频发有关隐私权保护的冲突，甚至发生医患纠纷，揭示出传统教学法的局限性。标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法，充分利用标准化患者和计算机模拟教学手段来提高学生的临床技能，避免在患者身上进行初级的、不必要的操作，从而有效地保护了患者的隐私权，避免医患纠纷的发生。

3.2.4 教学时间、内容、过程具有可控性、可重复性 应用标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法，不受病房及门诊收治患者类型、治疗过程的影响，可以自主安排教师和学生的教学时间和教学内容。学习过程也具有可重复性。学生可以进行反复的练习，直到熟练掌握。

3.3 标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法的局限性及解决方法

3.3.1 三维数字模型和三维动画的制作对教师提出了较高的要求 三维数字模型和三维动画的制作，不但需要教师熟练掌握所教授内容的医学知识，还必须具有熟练的计算机软件操作技能、绘图能力和一定的美术功力。动画制作软件使用较为复杂，特别是三维动画制作软件，如3DS Max、MAYA，等，其中涉及三维空间点线的定位、多边形编辑、NURB建模、修改器运用、材质编辑、正向运动与反向运动设置、关节与骨骼设置、皮肤绑定等关键技术，需要制作者对软件具有良好的驾驭能力。

教师应充分认识计算机辅助技术对于临床教学的重要意义，不断提高计算机理论水平和软件操作能力。乳腺外科教研组可分工合作，充分发挥每一个人的特长，制作出符合教学要求的课件。

3.3.2 “标准化患者”的培训仍有难点 标准化患者的选择和培训具有一定的难度。一名合格的标准化患者应同时具有被检查者、评估者和指导者三种功能和角色。他们要有一定的表演能力，能够逼真演绎所扮演的角色；并要具备一定的医学专业基础知识和口头表达能力，对学生的问诊和查体进行反馈和指导。

通常标准化患者多从社会人员中招收，经过严格的培训后择优录用。部分院校则选择该专业本科生、研究生、带教教师，经培训后模拟标准化患者，也取得了良好的效果[9-10]。我们从门诊就诊患者中选择合适的人选经培训后担任标准化患者，效果也颇佳。选择标准为：能接受作为标准化患者来获取一定的经济收入、有一定的语言表达能力、经培训后成绩合格者。其优点主要有：由于本身患有乳腺疾病，对所患疾病有较深的认识，能够逼真地演绎所扮演的角色；对乳腺疾病的诊治较为关注，具备一定的医学专业基础知识；对乳腺疾病患者有较深的同情，有较强的工作责任心。

综上所述，标准化患者结合乳腺三维模型动画教学法充分利用现代化的教学理念和手段，改变了传统的教学模式。有利于激发学生学习的积极性，更好地培养临床思维和技能，增强人文精神和医患沟通能力的培养，能够有效保护患者的隐私权，避免医患纠纷，值得加以推广。

[1]马俊如.妇产科临床教学与患者隐私权的冲突及对策[J].中国高等医学教育,2009,(2):99

[2]王海,王昭明.利用医学模拟教育提高医学生临床技能[J].南京医科大学学报:社会科学版,2012,12(6):493-495

[3]杨莲芳,王井和,于道华,等.医学模拟教育在临床技能训练教学中的应用[J].浙江医学教育,2011,10(4)：20-22

[4]郑玉清.标准化患者的培训及其在医学教育中的运用[J].检验医学与临床,2009,6(17)：1492-1493

[5]胡建,许向阳,宋恩民,等.口腔临床医学可视化教学演示系统三维互动网页的初步构建[J].中华口腔医学杂志,2009,44(9):562-564

[6]田甜，郭长锋.三维仿真技术在眼视光教学中应用的研究进展[J].中华眼视光学和视觉科学杂志,2013,15(5):318-320

[7]于哲，马保安，周勇,等.计算机三维动画技术在创伤骨科教学课件中的应用及优势[J].中国医学教育技术,2012,26(1):32-34

[8]叶涛.关于医学教育三维模型库构建的探讨[J].中国医学教育技术,2010,24(2):132-134

[9]陈恩利.带教教师模拟标准化患者在手术室带教中的应用[J].护士进修杂志,2011,26(5):419-421

[10]徐文婧，张平，赵正据.学生标准化患者在骨科护理临床案例教学中的应用[J].实用临床医药杂志,2013,17(8)：129-131

Application of teaching method of standardized patient combined with breast3D digital model and 3DMAX in clinical breast surgery teaching

NiuZhaohe,ZhangLei,WangHaibo

BreastCancerCenter,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266000,China

In view of the deficiency of the traditional pattern of clinical breast surgery teaching, we adopted the teaching method using standardized patient combined with breast 3D digital model and 3DMAX. The results showed that this teaching method can help stimulate students' interest in learning, cultivate their clinical thinking and skills, effectively protect patients' privacy, and avoid patient-hospital disputes.

standardized patient; 3DMAX; breast surgery; medical teaching

2015-02-13

牛兆河(1974-)，男，山东青岛人，博士，副主任医师，主要研究方向：乳腺疾病的整形再造及教学研究。

王海波(1966-)，男，山东济宁人，博士，教授，博士研究生导师，主要研究方向：乳腺疾病的基础、临床及教学研究。 E-mail：hbwang66@126.com

G642.0；G434

A

1004-5287(2015)03-0291-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503015