外科医生ERCP技能规范化教学的实践与体会

陶 杰，王 铮，于 良，王 林，刘青光，孙 昊

西安交通大学医学部第一附属医院肝胆外科， 西安 710061

外科医生ERCP技能规范化教学的实践与体会

陶 杰，王 铮，于 良，王 林，刘青光，孙 昊

西安交通大学医学部第一附属医院肝胆外科， 西安 710061

ERCP技术在外科胆胰疾病诊治中起重要作用。文章介绍了西安交通大学医学部第一附属医院肝胆外科在外科医生ERCP技能培训中，通过重视基础培训，并联合阶梯式实践教学、模拟教学、PBL 教学法、现场演示以及手把手操作等多种手段，强化临床基本技能、提高了临床教学质量的一些思路和做法。

ERCP；规范化教学；外科医生

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cho- langio-pancreatography，ERCP)技术诊断和治疗胆胰疾病已在临床应用多年，其价值得到公认。在其应用早期主要是单纯观察、诊断为主，随着技术的发展进步，如今已经成为多种诊断和治疗相结合的内镜综合诊疗技术，是诊治胆胰疾病最重要的手段[1]。突出的“微创治疗”优越性使其应用范围、适应证越来越广泛，在胆管结石、狭窄、肿瘤以及部分尚未确诊的阻塞性黄疸、不明原因胰管扩张症中均可应用，特别是在外科梗阻性疾病诊治中的独特价值，尤为突出。近年来，越来越多的外科医生加入ERCP诊疗队伍，目前国内许多大的消化内镜中心每年都举办ERCP“手把手学习班”，接受各类医师学习十二指肠镜ERCP操作，外科医生比率逐年增多。西安交通大学医学部第一附属医院内镜中心每年收治ERCP诊疗患者600余例，每年均有来自不同级别医院的外科进修医生学习。如何有效地提高内镜操作教学效果，如何在教学中严格要求、正规训练，培养出合格的外科内镜医生，是一个值得探讨的问题。

我国消化内镜医师的教育和培训没有统一的标准或指南，国内仅有少数内镜中心有相对规范的教学体系[2]，且主要针对内科医生。ERCP医师在既往教学中存在的问题众多，如教学理念落后，培训模式单一，教学方式单调，考核标准不客观，师资力量参差不齐，等。而针对外科医生的ERCP技能培训教学更是处于起步阶段，因此,建立良好的外科医生ERCP技能培训模式显得尤为重要。西安交通大学医学部第一附属医院内镜中心对外科医生ERCP培训进行规范化教学，逐步摸索建立出一套系统的培训模式和教学体系,收到了良好的教学效果。

1 规范化教学方法

1.1 目的

通过9～12个月的学习，从基础到临床，从点到面，使学员能够掌握十二指肠镜开展的基本要求，控感方面的基本条件，设备及场地的基本要求，独立开展基本的ERCP下胆胰疾病的诊治。

1.2 教学方法

教学包括以下几个阶段：基础阶段、阶梯式看镜阶段、触镜阶段及用镜阶段。

1.2.1 基础阶段 用时3个月。考虑到十二指肠镜的目的主要是处理胆道胰腺疾病，由于各个学员的年资和外科手术掌握的差异，根据各自的特点安排胆道外科、胰腺外科以及微创外科手术的观摩与学习，目的在于能够有效地对ERCP中发现的胆胰问题进行诊治；通过外科的基础学习后，在内镜中心进行至少为期3周的观摩，熟悉胃镜下胃、十二指肠的解剖，感受直视镜和侧视镜的差异，掌握内镜操作规范和要领[3]。通过参观、安排讲座等方式熟悉消化内镜的控感及洗消基本要求。通过笔试闭卷考核的方式，合格方能进入下一阶段。

1.2.2 看镜阶段 用时3个月。观摩、学习十二指肠镜操作，熟悉各个常规ERCP辅助设备的使用情况，十二指肠镜主机的操作情况；同时，熟悉ERCP的围手术期处理，即适应证、禁忌证、术前谈话，术后处理，术后并发症的处理；安排专业教师进行MRCP及ERCP等影像资料的讲解，必要时在外科ICU进行临床观察，熟悉及明白ERCP相关并发症的处理，尤其是重症急性胆管炎、胰腺炎的诊治(明确危险，把握尺度)。

1.2.3 触镜阶段 用时3个月。在熟悉基础理论和基本技能的基础上，以助手的角色学习十二指肠镜，重点在于熟悉ERCP下的助手配合，熟悉导丝的转换，支架的置入配合，等；该阶段可以根据学员的学习情况，安排进行下镜等基本操作，同时，管理一定数量的ERCP病例，掌握ERCP围手术期的处理。通过模拟和实战考试，考核进镜水平。通过影像学资料的阅片考核及病例分析，考核学员基本知识的熟悉及了解。

1.2.4 用镜阶段 用时3个月。学员管理ERCP患者，掌握每例ERCP的适应证，独立完成术前谈话，并能够进行独立操作；同时，在教员指导下独立完成不少于30例的基本的ERCP操作，如ENBD的放置，EST，球囊扩张，网篮取石，胆胰管支架植入，等。术后能够独立处理ERCP术后并发症。通过穿插PBL教学[4]，进一步使理论知识和实践结合。

1.3 结业考核

以上四阶段均合格,尤其是ERCP诊治中能够规范操作，通过考核并对以后独立工作的效果进行监控。

2 教学中的优势和特点

2.1 注重医德医风的培养

优良的医德医风是一切诊疗的前提。ERCP初学者操作所用的时间可能是熟练者的几倍甚至更长，同时给患者增加了很多痛苦，因此需要操作者有良好的医德医风，不允许初学者无限延长操作时间。在我们的教学实践中，学员要多学多看，教师也要“放手不放眼”。学生充分熟悉要领后再动手，操作中尽可能轻柔，一旦操作不顺利，马上请示带教教师来处理[2]。妥善处理好学习技术与患者利益的关系，尽量不要增加患者的额外痛苦。

2.2 更新理念，阶梯式教学

打破既往外科医生“重操作、轻理论”的观念，建立以“理论学习—实践训练—再学习—考核”的阶梯式教学为轴的培训理念，制定一套完整的规范化培训模式：包括理论学习、教学观摩、模型练习、实际操作和考核。相辅相成、循序渐进。只有符合学习规律，也才能更易被学员接受。

2.3 教学方案的机动灵活

由于学员的内镜操作基础和经验存在差异，教学方法和进度需要灵活机动。中心采用第二军医大学长海医院消化内科培训模式中学员入学基础能力评估和后续跟踪评估两项措施[2],规范中更体现了个性化的培训，有利于因材施教。学员一般可分为三种：①学习前完全没有接触过内镜的学员：多以来自消化相关科室的医生，如普外、肝胆科，等；②有一定的内镜基础，对十二指肠镜相对陌生的学员：在学习ERCP有一定的优势；③已有初步ERCP操作经验的学员：操作经验不足，无法单独完成[5]。针对不同基础的学员，要个体化培养。不拘泥于每个学习阶段，基础好者可跨阶段学习，基础相对差者可延长学习阶段。

2.4 加强操作流程中的互动

十二指肠镜实战操作是整个教学中最重要的内容，也是每位学员最关心的事情。对于初学者，操作过程中可能遇到各种困难，包括十二指肠镜的各种配件位置和作用，治疗耗材的使用选择，尤其是外科术后解剖结构的改变，一定要多看勤问。教师要多讲解、多提醒，可以先应让学员只操作全过程的某个阶段，例如：下镜、插管、取石、放置ENBD，等，从而使初学者养成规范操作的习惯。重视进修生的情绪和心理变化，加强交流，避免学员过度紧张，争取完成每一个治疗操作，增强学员的自信心。操作过程中的互动对学员的提高至关重要。

2.5 教学方法的多样性

授课中除了采用理论学习、幻灯视频等常规方式外，还引进了PBL(problem based learning)教学，该方法的核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点，注重学员临床思维能力的培养[6]。同时，以现场演示和“手把手”教学为重点,多次举办陕西省“手把手”内镜培训学习班,取得了良好效果。教学方法的多样性大大提高了教学的效果，同时扩大了教学的影响力。

2.6 学员操作助手的选择

学员对ERCP检查的过程、操作的基本要点有了一定的了解后，可以逐步过渡到亲手操作阶段。由于操作例数的不足、操作难度的不同，很难稳定地完成每一例ERCP治疗，配合不默契或不合格的助手往往大大降低操作的成功率。因此，助手的选择及帮助显得尤为重要。有经验的助手可以缓解操作者的慌张、胆怯情绪，帮助操作者缩短操作时间，顺利完成插管及其他治疗。例如：助手导丝的操作可以提高插管的成功率，网篮的合理使用可以增加取石的成功率，等。

2.7 提高内镜中心培训教员的素质

带教教师自身素质直接影响教学质量，因此带教人员的选拔培养非常重要。要不断提高自身理论知识和操作技巧，并能及时发现学员存在的问题。作为一名教学医院的十二直肠镜带教医师，有责任和义务做好内镜教学工作。当然内镜中心要首先对教员进行资格审核，选择具有优良教学意识、善于表达和沟通的高年资内镜医师担任培训教师；其次，要对带教教师进行规范化培训[7]，定期安排教员到国内外著名消化内镜中心学习，统一教师的操作过程，让学员在

不同教师处学到的操作都规范统一的；另外，建立完善的激励惩罚制度，督促教员的教学工作，提高教学工作的责任心，从制度上保证教学质量。

3 培训效果

严把准入及结业标准，中心先后为我省各地直接培训了外科ERCP医师20余名,合格率100%,结业后均能独立开展ERCP诊治工作，吸引了更多的外科医生学员前来本中心进修学习，效果良好。

4 总结

ERCP在我国经历了快速发展，培养了大批优秀的内镜医生，由于ERCP在外科梗阻性疾病诊治中的作用和价值越来越突出，吸引了大批的外科医生开始学习和掌握这门技术。十二指肠镜检因其自身特点，是相对难掌握的一种内镜技术。考虑到外科医生内镜基础薄弱，现有的ERCP培训规范无法满足需求。因此，制定和重视十二指肠ERCP外科医生的规范化培训和提高教学质量是一项重要的工作。我们所采用的规范化教学模式，能够满足来自不同级别医院外科医生学员的需求，为西北地区乃至全国ERCP的广泛开展输送了人才。当然，教学中存在的问题依然很多，需要我们共同探索和总结，不断地提高教学水平，也需要十二指肠镜模拟系统[8]等先进教学手段的不断开发。

[1]Ang T L,Cheng J,Khor J L,et al.Guideline on training and credentialing in endoscopic retrograde cholangiopancreatogr- aphy[J].Singapore Med J,2011,52(9):654-657

[2]杜奕奇，王宇欣，王东，等.消化内镜培训新模式的建立与探索[J]．继续医学教育，2014，28(1)：1-3

[3]王静，黄穗平．消化内镜规范化教学的临床实践[J]．医学教育探索，2009，8(2):186-188

[4]林蓉，王渊，臧伟进，等．基于PBL教学的教师角色与教学效果评价方法的探讨[J]．中国医学教育技术，2012，26(3):342-345

[5]高峻，李兆申．进修生在逆行胰胆管造影操作培训中的困难及对策[J]．西北医学教育，2013，21(1)：204-206

[6]廖晖，史雯静，何晓峰，等.八年制医学生临床技能培训的实践与体会[J]．中国医学教育技术，2013，27(2):225-227

[7]王玲琳.临床技能实践教学改革初探[J]．中国医学教育技术，2014，28(4):461-463

[8]张媛，张志华，刘国通．消化内镜模拟训练系统在医师培训中的应用[J]．中国医疗设备，2010，25(6):69-71

Practice and understanding of standardized teaching of surgeons' ERCP technology

TaoJie,WangZheng,YuLiang,WangLin,LiuQingguang,SunHao

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityHealthSciencecenter,Xi'an710061,China

The technology of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) plays an important role in diagnosis and treatment of surgical biliary and pancreatic diseases. The paper introduces some thoughts and methods of our department's ERCP technology training for surgeons to strengthen basic clinical skills and improve the quality of clinical teaching. They include emphasizing basis training and combining with step-by-step practice teaching, simulation teaching, PBL teaching method, on-the-spot demonstration and hands-on operation.

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP); standardized teaching; surgeon

2015-03-31

陶杰(1981-)，男，河南周口人，博士研究生在读，主治医生，主要研究方向：胆道疾病的基础及临床研究， 胆胰疾病的ERCP诊治。

孙昊(1973-)，男，西安人，博士，副主任医师，主要研究方向：胆胰疾病的内镜治疗。 电话：13891813691；E-mail：sunhaoxjyf@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)05-0570-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201505028