腹腔镜下胆囊切除治疗老年坏疽性胆囊炎的疗效

徐胜前 秦 勇 潘德标

(丽水市人民医院 温州医科大学附属第六医院肝胆胰外科，浙江 丽水 323000)

腹腔镜下胆囊切除治疗老年坏疽性胆囊炎的疗效

徐胜前 秦 勇 潘德标

(丽水市人民医院 温州医科大学附属第六医院肝胆胰外科，浙江 丽水 323000)

腹腔镜;胆囊切除;坏疽性胆囊炎

坏疽性胆囊炎主要由急性炎症或胆囊循环障碍引起，以老年患者最为多见〔1〕。坏疽性胆囊炎胆囊肿大，血运障碍，导致胆囊壁出血、坏死或脓肿，患者主要表现为发热、恶心、右上腹疼痛及反跳痛，部分伴有寒战、黄疸〔2〕。传统的胆囊切除术虽能有效切除胆囊，但术中操作易导致胆管损伤，影响患者预后〔3〕。本研究对老年坏疽性胆囊炎患者进行腹腔镜下胆囊切除，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月至2013年11月我院收治的老年坏疽性胆囊炎患者64例，随机分为腹腔镜下胆囊切除术(微创)组和常规开腹胆囊切除术(对照)组。微创组32例，男18例，女14例;年龄60～76岁，平均(63.4±3.2)岁;病程2～8 d，平均(5.4±1.2)d;合并高血压4例，糖尿病6例，冠心病7例，慢性支气管炎5例，支气管哮喘3例;对照组32例，男17例，女15例;年龄60～77岁，平均(64.2±3.1)岁;病程1～9 d，平均(5.8±1.4)d;并发高血压5例，糖尿病3例，冠心病8例，慢性支气管炎4例，支气管哮喘4例。两组年龄、性别、病程、并发症无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准:①符合坏疽性胆囊炎诊断标准;②临床表现为恶心、呕吐、腹痛、右上腹压痛;③血常规结果显示白细胞水平升高。

1.2 方法 对照组进行常规开腹胆囊切除术。微创组进行腹腔镜下胆囊切除术:行气管插管全麻，建立人工气腹，采用三孔操作法置入腹腔镜。观察胆囊及周围组织，分离胆囊周围粘连并游离胆囊，分离并夹闭胆囊管及胆囊动脉，切断胆囊管并进行胆囊切除。术后常规放置引流管，并进行抗感染处理。

1.3 疗效评定与观察指标 疗效评定标准〔4〕:痊愈为症状、体征消失，各项指标恢复正常;显效为症状、体征明显改善，各项指标基本正常;有效为症状、体征及各项指标部分改善;无效为症状、体征及各项指标无明显改善或加重。总有效率=〔(痊愈+显效+有效)/总病例数〕×100%。记录两组术中、术后情况，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间，观察两组并发症发生情况，包括切口感染、胆漏、腹腔感染、败血症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行χ2、t检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组临床疗效差异显著(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组并发症情况比较 两组并发症发生情况差异显著(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组术中术后情况比较 两组术中术后情况差异显著(P＜0.05)。见表 3。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)，n=32〕

表2 两组并发症情况比较〔n(%)，n=32〕

表3 两组术中术后情况比较(±s，n=32)

表3 两组术中术后情况比较(±s，n=32)

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 肛门排气时间(d) 下床活动时间(d) 住院时间(d)微创组 70.24±18.67 34.93±12.65 1.45±0.32 0.98±0.134.93±1.27对照组 96.15±20.48 93.44±18.59 3.67±0.68 2.13±0.26 8.74±2.03 t/P值 2.521/0.011 2.748/0.007 2.046/0.042 2.198/0.031 2.306/0.021

3 讨论

胆囊炎主要包括急性胆囊炎和慢性胆囊炎〔5〕。急性胆囊炎多由结石或胆囊颈嵌顿梗阻造成，具有突发性和严重性，患者有剧烈疼痛感，经腹部检查可见右上腹腹肌压痛、反跳痛，且呈Murphy阳性〔6〕。坏疽性胆囊炎主要继发于急性胆囊炎，不具有典型临床表现〔7〕。由于老年患者代偿能力差，对病情反应较为迟钝，常出现漏诊、误诊。目前，外科手术仍是坏疽性胆囊炎的首选治疗方案，传统开复胆囊切除术具有较大创伤性，患者伤口不易愈合，疼痛感强，且易产生并发症〔8〕。

腹腔镜下胆囊切除术是一种常用的胆道外科手术，分为顺行性切除和逆行性切除〔9〕。两种手术方案都以切除胆囊为治疗手段，但腹腔镜手术采用三孔操作法，手术视野进一步扩大，能够清晰显现胆囊及周围结构，便于彻底切除胆囊，临床疗效更佳〔10〕。腹腔镜下胆囊切除术利用腹腔镜技术将腔内情况扩大显示在屏幕上，无需切开腹壁即可进行胆囊切除〔11〕，创伤性小，术后患者可迅速康复，缩短住院时间。胆漏是胆囊切除术的常见并发症之一，主要由以下几个原因造成:①胆囊三角解剖变异，术中未进行夹闭或电凝;②胆囊三角解剖不到位，导致夹闭不全或脱落;③胆囊切除时过多使用电钩、电凝等器械，产生热电效应损伤胆管;④操作不当，误将胆总管、肝总管切断〔12～14〕。术后发生胆漏时需在CT或B超引导下行胆汁引流，如胆汁量过多则表明损伤较严重。及时诊断和处理能够有效避免胆漏发生，术中应尽可能地排除胆管梗阻因素，术后留置引流管，保持引流通畅。此外，切口感染、腹腔感染、败血症也是胆囊切除术常见并发症，与术中操作密切相关。老年患者胆囊壁发生坏疽后出现严重粘连，导致胆囊结构不清，这就要求施术者术中仔细观察胆囊及周围组织结构，慎重操作，严格执行无菌操作规定，避免盲目夹闭胆囊管及胆囊动脉造成胆管损伤或切口感染。腹腔镜下胆囊切除术的手术指征和禁忌证较传统开腹术更加严格，实践中可能出现改行开腹手术的情况，如动、静脉出血难以控制;胆管、胰管损伤;胆囊三角区出现瘢痕性粘连，难以有效分离;解剖异常等〔15〕。

1 李元君，陈治强.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性坏疽性胆囊炎54例报道〔J〕.重庆医学，2012;41(19):1938-9.

2 汲崇德，李 颖，刘庆良，等.老年急性坏疽性胆囊炎4例手术治疗时机〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(4):692-3.

3 孙海东，杨 剑，储 君，等.腹腔镜治疗急性坏疽性胆囊炎临床分析〔J〕.武警后勤学院学报(医学版)，2012;21(4):256-7，295.

4 于泉波，李 明，吴爱宁，等.腹腔镜胆囊部分切除术治疗27例急性坏疽性胆囊炎总结〔J〕.西南国防医药，2011;21(6):601-2.

5 Wu JM，Wu YM，Lee CY，et al.Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days〔J〕?Hepatogastroenterology，2012;59(113):10-2.

6 郑庆范，张学文，张 丹，等.超声引导经皮胆囊造瘘术治疗老年急性胆囊炎的研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(8):1775-6.

7 范琳峰，雷长江，邱志东，等.急性坏疽性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防〔J〕.中国内镜杂志，2011;17(4):414-6，419.

8 潘昌如，刘会怡.腹腔镜下治疗急性坏疽性胆囊炎临床体会〔J〕.临床和实验医学杂志，2012;11(13):1063-4.

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10 伍江明，王 东，张 旭，等.两种麻醉方式对老年腹腔镜下胆囊切除术患者围术期应激反应的影响探究〔J〕.中国医药导报，2014;11(9):127-9.

11 Bouarfa L，Schneider A，Feussner H，et al.Prediction of intraoperative complexity from preoperative patient data for laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Artif Intell Med，2011;52(3):169-76.

12 李洪伟，刘璐庆，肖丹宇，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的诊断和治疗〔J〕.中国微创外科杂志，2012;12(6):557-8.

13 林 松，许健华.急性结石性胆囊炎的腹腔镜治疗体会〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011;16(8):626-8.

14 吴伟新，沈卫星，崔恒官，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的临床分析〔J〕.中国临床医学，2012;19(1):38-9.

15 王世安，那 生，张新明，等.腹腔镜下胆囊切除术并发出血临床观察及预防措施〔J〕.中国医药导报，2012;9(27):53-5.

R657.41

A

1005-9202(2015)09-2529-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.106

丽水市科技局项目〔丽科(2010)57号〕

徐胜前(1976-)，男，副主任医师，主要从事肝胆胰外科疾病研究。

〔2013-12-13修回〕

(编辑 苑云杰)