唐玉珍 魏继红 张国虎 (宣城市人民医院重症医学科,安徽 宣城 242000)
有创与无创机械通气对高龄急性呼吸窘迫综合征患者血气分析、血浆脑钠肽及C反应蛋白水平的影响
唐玉珍 魏继红 张国虎 (宣城市人民医院重症医学科,安徽 宣城 242000)
目的 探讨有创与无创机械通气对高龄急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血气分析、血浆脑钠肽(BNP)及C反应蛋白(CRP)水平的影响。方法 选择100例ARDS患者,按照数字列表法随机分为观察组与对照组各50例,比较两组患者治疗前后血气分析指标、BNP、CRP水平。结果 观察组通气后血气分析各指标改善优于对照组(均P<0.05)。观察组通气后BNP、CRP水平改善较对照组显著(均P<0.05)。结论 机械通气可有效改善高龄ARDS患者血气分析指标,降低BNP、CRP水平,其中有创机械通气效果较为显著。
机械通气;急性呼吸窘迫综合征;血气分析;C反应蛋白;血浆脑钠肽
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)患者出现不同程度血浆脑钠肽 (BNP)、C反应蛋白 (CRP)增高。临床上进行有效的通气,改善机体缺氧状态是治疗呼吸窘迫的关键,目前,通气措施包括有创机械通气和无创机械通气,本研究旨在比较两种通气方式对高龄ARDS患者血气分析指标、BNP及CRP的影响。
1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年12月高龄ARDS患者100例,根据数字列表法随机分为对照组和治疗组各50例。对照组男32例,女18例,年龄60~80岁,平均(69.26±11.01)岁,其中重症肺炎17例,大手术后12例,重症胰腺炎7例,腹部感染5例,肺挫伤5例,多发外伤4例;观察组男31例,女19例,年龄60~78岁,平均(68.89±10.05)岁,其中重症肺炎20例,大手术后13例,重症胰腺炎6例,腹部感染4例,肺挫伤6例,多发外伤1例。两组患者性别、年龄、病因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究报经医院伦理委员会研究批准后实施。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①根据病史、临床表现及影像学、血气分析等检查,符合柏林会议制定的ARDS诊断标准〔1〕;②年龄>60岁;③病因明确者;④家属或患者知情同意并签署知情同意书。排除标准:①慢性阻塞性肺病(COPD)所致的呼吸窘迫者;②合并大气道阻塞、肺大泡等机械通气禁忌证;③治疗3 d死亡者;④合并有严重影响血浆BNP浓度的基础疾病者;⑤合并其他重度慢性内科疾病者,如心肌梗死、恶性肿瘤、肝肾功能不全等。
1.3 治疗方法 两组患者均积极治疗原发病,给予抗感染、扩充血容量、抗休克、应用血管活性药物、呼吸兴奋剂等。在此基础上均给予机械通气:(1)观察组给予有创正压通气治疗,经气管插管/气管切开套管连接呼吸机,设置为容量辅助-控制通气(V-ACV)模式,潮气量(VT)设置为8~10 ml/kg,呼吸频率(F)为12~20次/min,呼气压初始设置为3~6 cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)为30% ~100%,呼/吸比(I∶E)为 1∶(1.0 ~3.0),血氧饱和度(SpO2)调节呼气压设置,每次调节1~2 mmH2O,使SpO2保持在>90%,若单纯调节呼气压设置仍SpO2<90%,则调高氧浓度。(2)对照组给予无创正压通气治疗,应用口鼻面罩连接呼吸机,采用双水平通气模式(BIPAP),呼气压设置为3~6 cmH2O,,吸气压为12~18 cmH2O(吸氧流量约2~10 L/min),最大可以上调至20 cm。根据血气分析及时调整数设置为潮气量(VT)8~10 ml/kg,呼吸频率设定为 12~20次/min,其他参数调制如观察组。
1.4 检测指标 分别于患者机械通气前、通气后6 h抽取动脉血5 ml,应用西安健特生物有限公司提供的雅培血气分析仪检测pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),并通过监护仪记录通气前后动脉血氧饱和度(SaO2)。
同期抽取肘正中静脉血进行血浆BNP、CRP检测。静脉血采集后,以3 000 r/min离心5 min后取血浆,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定BNP含量,选用美国Triage BNP检测试剂盒,严格按照试剂盒说明进行操作,健康成人血浆BNP浓度:<90 pg/ml。选用芬兰产Quik Read CRP分析仪及其原装试剂测定血浆CRP含量,正常参考值为<10 mg/L,
1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验。
2.1 两组患者血气分析指标比较 两组通气前PaCO2、PaO2、SaO2、pH比较差异无统计学意义(均P>0.05),通气后均较通气前明显改善(均P<0.05),且观察组各指标改善优于对照组,见表1。
2.2 两组患者血浆BNP、CRP水平比较 两组通气前血浆BNP、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05),通气后均较治疗前明显改善(均P<0.05),其中观察组治疗后改善较对照组显著(均P<0.05),见表2。
表1 两组患者血气分析指标比较(±s,n=50)
表1 两组患者血气分析指标比较(±s,n=50)
与通气前比较:1)P<0.05;与对照组比较:2)P<0.05;下表同
组别PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)pH通气前 通气后 通气前 通气后 通气前 通气后 通气前 通气后观察组 82.25±18.15 62.56±10.171)2)59.58±12.96 89.26±13.881)2) 0.86±0.11 0.93±0.041)2) 7.26±0.07 7.34±0.051)2)对照组 82.38±18.22 70.33±12.251) 59.35±12.39 80.05±13.381) 0.85±0.11 0.90±0.051) 7.27±0.06 7.29±0.051)
表2 两组患者血浆BNP、CRP水平比较(±s,n=50)
表2 两组患者血浆BNP、CRP水平比较(±s,n=50)
组别 BNP(pg/L)CRP(mg/L)通气前 通气后 通气前 通气后观察组 259.15±63.45 119.25±33.851)2)28.15±4.23 9.32±2.771)2)对照组 262.26±65.71 152.28±36.741)28.62±4.65 15.86±3.791)
高龄患者一旦发生ARDS危险性更高,及时采取正确的通气治疗对获得良好预后尤为重要。及时有效的恢复通气,纠正缺氧是治疗高龄ARDS的主要措施,其中应用呼吸机正压机械通气治疗是抢救ARDS患者最为有效和常用的治疗方式,呼吸机机械通气可复张、萎缩、不张的肺泡,而提高肺有效容积,减少肺内分流,纠正低氧血症。近年来国内外研究发现,神经内分泌系统激活与呼吸衰竭具有显著相关性〔2〕,ARDS患者ANP、BNP、内皮素(ET)以及血管紧张素等多种血管活性物质均明显增高,其中以BNP最具特征。BNP是主要由心室合成、分泌的一种心源性激素,具有利钠利尿、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、扩张血管、抑制交感神经活动等生理效应,可在调节体液容量,减轻心脏负荷等方面发挥重要作用。血浆CRP是机体非特异性炎症反应的常用检测指标,可以反映组织器官的破坏情况,研究证实与肺心病病情严重程度具有相关性,随病情缓解其血浆水平下降。两者在心血管病和肺心病的诊治中具有较高的价值,临床可以通过检测其血浆水平评估ARDS患者病情及治疗效果。
本研究充分说明有机械通气在纠正缺氧状态,提高心肺功能方面具有一定效果,同时对神经内分泌也具有一定影响。分析原因认为,一方面,机械通气直接增加肺内氧容量及氧浓度,扩张肺有效通气面积而改善血气指标〔3〕,另一方面,ARDS患者左右心室后负荷明显增加,心室壁张力相应升高,血浆BNP释放量增多,机械通气有助于增加胸内压,腔静脉回流减少,右心室前负荷降低,心输出量下降,使左心室后负荷降低,而有效舒张肺血管,降低肺动脉压,进一步达到降低右心室后负荷的目的〔4〕,同时PaO2提高,也有利于肺血管舒张,降低肺动脉压导致右心室后负荷降低,左右心室负荷下降从而去除了刺激BNP分泌的条件,使血浆BNP水平下降。CRP水平的降低考虑与通气后患者心肺功能好转有关。
BNP是心脏功能的标志物,其水平高低直接反映心脏负荷大小,说明有创机械通气治疗ARDS改善肺通气功能及稳定心血管功能方面更为有效。分析原因,可能与无创通气对气道产生的压力相对较小,固定面罩难以完全避免漏气,而对胸内压变化的影响相对有限有关〔5,6〕,另外,无创通气对PaO2的改善相对较低,对左右心室后负荷影响较有创通气较小也对血浆BNP水平的改善构成影响。CRP是反映机体炎症状态与心肌功能的有效指标,有创通气患者其水平下降明显,考虑与该种通气方式改善机体缺氧状态、减轻炎症反应、有效恢复心肌供氧、改善心功能效果更迅速有关〔7〕。
综上所述,有创与无创机械通气对及时有效的改善高龄ARDS患者血气分析指标,降低血浆BNP、CRP水平有明显效果,其中有创机械通气其效果更为显著。
1 ARDS Definition Task Force.Acute distress respiratory syndrome the Berlin Definition〔J〕.JAMA,2012;307(23):2526-33.
2 Mariani I,Macchia A,Belziti C,et al.Noninvasive venti lation in acute cardiogenic pulmonat edema:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.J Card Fail,2011;17(10):850-9.
3 Villar J,Perez-Mendez L,Blanco J,et al.Spanish initiative for epidemiology,stratification,and therapies for ARDS(SIESTA)network.A universal definition of ARDS:the PaO2/FiO2ratio under a standard ventilatory setting-aprospective,multicenter validation study〔J〕.Intensive Care Med,2013;39(4):583-92.
4 王秀岩,徐思成,刘光明,等.有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的时机探讨〔J〕.中华危重病急救医学,2014;26(5):330-4.
5 Hamalanen S,Juutilainen A ,Kuittinen T,et al.Serum aminoterminal probrain natriuretic peptide in hematological patients with neutropenic fever:a prospective comparison with C-reactive protein〔J〕.Leuk Lymphoma,2010;51(6):1040-6.
6 Carpenter CR,Keim SM,Worster A,et al.Brain natriuretic peptide in the evaluation of emergency department dyspnea:is there a role〔J〕?J Emerg Med,2012;42(2):197-205.
7 王忠和,方文雄,陈建朋,等.早期无创正压通气治疗对AECOPD患者脑钠肽及C反应蛋白水平的影响〔J〕.中国急救医学,2012;32(12):1126-7.
R714.253
A
1005-9202(2015)09-2464-02;
10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.072
唐玉珍(1962-),女,副主任医师,主要从事重症医学的研究。
〔2014-06-17修回〕
(编辑 李相军/滕欣航)