腹腔镜与开腹手术对进展期胃癌患者围术期手术疗效及对免疫功能的影响

韦 斌 黄俏莹 钟晓刚 麦 威 黄顺荣

(广西壮族自治区人民医院胃肠外周血管外科，广西 南宁 530021)

腹腔镜与开腹手术对进展期胃癌患者围术期手术疗效及对免疫功能的影响

韦 斌 黄俏莹1钟晓刚 麦 威 黄顺荣

(广西壮族自治区人民医院胃肠外周血管外科，广西 南宁 530021)

目的 探讨进展期胃癌患者行腹腔镜与开腹手术围术期手术疗效以及手术对患者免疫功能的影响。方法 以该院于2013年1月至2014年6月确诊的进展期胃癌患者148例，采用随机数字表法将随机分为两组，腹腔镜组78例行腹腔镜辅助下胃癌D2根治术，开腹组70例行开腹D2根治术，分析两组患者术后临床指标的恢复情况及手术对患者免疫指标的影响。结果 腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间和术后住院时间低于开腹组(P＜0.05);术后第7天，腹腔镜组CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于开腹组(P＜0.05);两组内比较，术后第1、7天，两组患者CD3+、CD4+、CD8+较术前1 d均有所下降，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组术后第1天CD4+/CD8+较术前1 d有所下降，且差异有统计学意义(P＜0.05);术后第7天，两组间免疫球蛋白(Ig)A无差异(P＞0.05)，究其原因可能是IgA指标在术后不能敏感反映机体体液免疫，腹腔镜组IgG和IgM高于开腹组(P＜0.05)，两组内比较，术后第1、7天均高于术前1天(P＜0.05)，到术后第7天腹腔镜组明显低于开腹组(P＜0.01)。结论 进展期胃癌患者行腹腔镜手术的近期临床疗效明显优于开腹手术，且对围术期机体的创伤小、术后机体免疫功能的恢复情况也具有明显的优势，可作为临床首选治疗措施进行推广应用。

进展期胃癌;腹腔镜;胃切除;免疫功能

目前，外科手术仍然是治疗胃癌的主要手段，对明确诊断的患者需及时选择手术方案进行治疗〔1〕。目前微创腹腔镜手术治疗胃癌的措施被广泛应用于临床〔2，3〕。既往研究〔4〕显示，腹腔镜手术较传统开腹手术具有明显的优势，主要表现为术后对机体刺激较小、创伤较轻、恢复较快，缩短术后住院时间等。本研究旨在探究腹腔镜手术治疗进展期胃癌患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院于2013年1月至2014年6月确诊的进展期胃癌患者148例，年龄40～70〔平均(57.1±8.9)〕岁，采用照随机数字表法将患者随机分为两组，其中:腹腔镜组78例行腹腔镜辅助下胃癌D2根治术，开腹组70例同期行开腹D2根治术。纳入标准:①患者临床诊断确诊为胃癌恶性肿瘤;②经检查患者均无肝脏、肺部及其他脏器发生移位征象;③术前未进行免疫抑制药物、放疗和化疗治疗;④无其他腹部手术史;⑤无手术禁忌证者;⑥符合医学伦理学要求;⑦患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准:①术中发现胃癌出现转移者或T4肿瘤患者;②未能实现D2根治术者;③不符合纳入标准的患者。

1.2 手术方式 腹腔镜组:患者在气管插管静脉全麻下行胃癌D2根治术。采用5孔法，维持气腹压力11 mmHg左右，气腹建立成功后，在上腹正中剑突下长约5 cm处做穿刺孔，插入手术器械，行腹腔镜辅助下胃癌D2根治术。开腹组:手术参照我院常规诊治操作，患者静脉全身麻醉后，行开腹D2根治术。采用日本胃癌学会第13版《胃癌处理规约》对所有胃癌患者淋巴结的清扫和胃的切除行D2根治术。两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.3 观察指标 记录两组患者术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、首次进食流食时间、术后住院时间以及淋巴结清扫数目情况。

1.4 检测指标 所有患者于术前1 d、术后第1、7天3个时间点分别抽取空腹肘静5 ml，肝素抗凝后－4℃保存。采用美国ebioscience公司的试剂盒及BD公司FACSAriaⅢ流式细胞仪分别对CD3、CD4+及CD8+进行检测，采用免疫球蛋白(Ig)G、IgA及IgM免疫试剂盒(上海执诚生物科技股份有限公司)、C反应蛋白(CRP)试剂盒(北京九强生物科技股份有限公司)及BECKMAN COULTER AU2700全自动生化分析仪(美国)检测患者IgG、IgA、IgM及CRP水平。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件，计量资料采用±s表示，行t检验;计数资料采用χ2检验。

表1 两组患者的一般临床资料比较(n)

表2 两组患者手术前后情况比较(±s)

表2 两组患者手术前后情况比较(±s)

组别 n 手术时间(min)术中出血量(ml)术后肛门排气时间(d)首次进食流食时间(d)术后住院时间(d)淋巴结清扫数目(枚)腹腔镜组 78 319.21±54.27 328.12±113.21 3.62±1.73 3.21±1.06 8.01±2.97 19.01±7.19开腹组 70 334.23±89.25 442.01±157.92 4.62±1.54 4.12±1.31 15.02±6.21 20.03±6.13 t/P值 2.311/0.022 2.531/0.016 2.643/0.008 1.572/0.108 3.964/0.002 0.115/0.904

2 结果

2.1 两组患者手术前后情况比较 腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间和术后住院时间低于开腹组(P＜0.05);首次进食流食时间及淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 两组患者手术前后免疫功能指标检测分析 两组间比较，术前1 d和术后第1天两组间患者 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后第7天，腹腔镜组均高于开腹组(P＜0.05);两组内比较，术后第1、7天，两组患者CD3+、CD4+、CD8+较术前1 d均有所下降，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组术后第1天CD4+/CD8+较术前1 d有所下降，且差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后免疫功能指标检测分析(±s)

表3 两组患者手术前后免疫功能指标检测分析(±s)

与术前1 d比较:1)P＜0.05;下表同

组别 n CD3+(%)CD4+(%)术前1 d 术后第1天 术后第7天 术前1 d 术后第1天 术后第7天腹腔镜组 78 61.13±4.29 42.93±3.611) 49.31±4.931) 42.01±4.03 27.82±3.171) 36.21±3.911)开腹组 70 60.97±3.98 38.23±3.851) 39.79±3.991) 41.65±5.32 23.03±3.821) 23.10±2.831)t/P值 0.121/0.901 1.391/0.164 3.842/0.002 0.173/0.084 1.531/0.124 5.214/0.001组别 n CD8+(%)术前1 d 术后第1天 术后第7天CD4+/CD8+术前1 d 术后第1天 术后第7天腹腔镜组 78 28.31±4.02 16.92±3.151) 23.21±3.921) 1.52±0.42 1.48±0.331)0.361 1.241/0.214 2.962/0.003 1.56±0.18开腹组 70 29.13±3.19 17.01±2.911) 18.88±4.121) 1.43±0.22 1.32±0.261) 1.21±0.20 t/P值 0.653/0.257 0.513/0.612 3.041/0.002 0.913/

2.3 两组患者手术前后Ig及CRP分析 两组间术前和术后 第1天Ig差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后第7天，两组间IgA无差异(P＞0.05)，且腹腔镜组IgG和IgM高于开腹组(P＜0.05);两组内IgG、IgA及IgM比较，术后第7天较术前1 d腹腔镜组差异无统计学意义(P＞0.05)，而开腹组出现降低，差异有统计学意义(P＜0.05);CRP比较，两组间术前1 d和术后第1天差异无统计学意义(P＞0.05)，两组内比较，术后第1天和第7天均高于术前1 d(P＜0.05)，两组CRP在术后第1天均较术前1 d升高，升高后两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，术后第7天腹腔镜组CRP明显低于开腹组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后免疫球蛋白及CRP水平比较(±s)

表4 两组患者手术前后免疫球蛋白及CRP水平比较(±s)

组别 n IgA(g/L)术前1 d 术后第1天 术后第7天IgG(g/L)术前1 d 术后第1天 术后第7天腹腔镜组 78 2.71±1.09 1.79±1.02 2.88±1.96 11.02±1.875.94±2.11 10.01±3.12开腹组 70 2.91±1.31 2.13±1.221) 2.68±1.871) 10.94±1.73 5.33±1.961) 5.82±1.651)t/P值 1.213/0.226 0.965/0.336 0.763/0.445 0.513/0.611 1.213/0.225 7.211/0.001组别 n IgM(g/L)术前1 d 术后第1天 术后第7天CRP(mg/L)术前1 d 术后第1天 术后第7天腹腔镜组 78 0.89±0.29 0.51±0.12 0.79±0.24 1.83±0.14 8.79±0.891) 2.63±0.221)开腹组 70 1.03±0.23 0.43±0.101) 0.49±0.191) 1.92±0.17 10.99±1.751) 4.98±0.881)t/P值 0.971/0.331 1.237/0.201 3.824/0.001 1.432/0.143 1.531/0.128 3.749/0.001

3 讨论

我国胃癌患者以进展期胃癌为主，约占90%，外科手术是治疗胃癌的主要手段，对明确诊断的患者需及时选择手术方案进行治疗。随着医疗水平发展，目前微创腹腔镜手术治疗胃癌的措施被广泛应用于临床。研究〔5，6〕显示，腹腔镜手术较传统开腹手术具有明显的优势，主要表现为术后对机体刺激较小、创伤较轻、恢复较快，缩短术后住院时间等。本研究充分说明腹腔镜手术在术中和术后较开腹手术对患者的治疗具有明显的优势，同样证明腹腔镜手术更有利于患者术后的康复，降低手术创伤的痛苦以及住院费用，与既往相关研究〔7〕的结论一致。

患者的免疫功能对术后机体的恢复起到重要的作用，但腹腔镜手术对患者机体免疫功能的影响存在不同的争论。既往研究〔8，9〕显示，患者免疫功能的抑制作用与手术创伤的程度存在一定的相关性。机体抗肿瘤细胞的主要机制是细胞免疫，主要通过体内的免疫活性细胞，T细胞、自然杀伤(NK)细胞和巨噬细胞完成。其中，细胞免疫的状态能够直接反映机体抗瘤免疫功能〔10〕。T细胞在细胞免疫中起到主要的作用，因此，CD3、CD4+及CD8+组成的T细胞亚群能够直接反映机体抗肿瘤免疫功能。其中CD3细胞代表机体总T细胞，CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+可反映免疫调节状态，CD4+/CD8+值降低可说明机体免疫功能下降，本研究说明手术对患者的免疫机制产生了一定的影响，患者的免疫能力下降;另外说明腹腔镜组手术对术后患者细胞免疫抑制作用较轻，各项免疫功能指标恢复较快。可能是由于腹腔镜手术具有对患者机体造成的创伤小，使得患者术后免疫功能恢复较快。

另外，体液免疫在抗肿瘤免疫效应中也发挥着重要作用。由于手术创伤作用，机体的免疫和生理功能发生改变，如机体Ig下降，可进一步加重创伤的程度。本研究显示，术后第7天，两组间IgA无差异，究其原因可能是IgA指标在术后不能敏感反映机体体液免疫，腹腔镜组IgG和IgM高于开腹组，说明腹腔镜手术术后患者的早期免疫功能状态明显好于传统的开腹手术。此外，CRP是一个能够敏感反映机体应激反应的非特异性反应蛋白，能够准确反映机体组织的损伤程度，本研究进一步证实腹腔镜组手术对患者的创伤较轻，创伤恢复较快。

综上所述，对进展期胃癌患者的手术治疗中，腹腔镜手术疗效明显优于开腹手术，可以作为临床首选治疗措施。

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R73

A

1005-9202(2015)09-2437-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.058

1 广西中医药大学第一附属医院科研部医学分子生物学实验室

韦 斌(1988-)，男，主治医师，主要从事胃肠外科研究。

〔2014-09-30修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)