将认知聚焦常识 让制度回归本位

文/王东进

将认知聚焦常识 让制度回归本位

文/王东进

（一）

（二）

只要回顾一下“新医改”以来一些“医改大腕”奉献的主意与高论，就足以令人惊奇和震撼。不妨列举几个大家耳熟能详的“主意”与“高论”：一曰“一手托两家”的“大健康论”（指由某个部门既管卫生又管医保）；二曰“基本医保功能延伸论”（指将基本保障先向“保小病”延伸后又向“保大病”延伸）；三曰“基金保障绩效放大论”（指将居民基本医保基金划一块给商保公司运营）；四曰“医保补偿论”（由医保基金补偿公立医院）；五曰“合规费用论”（抛开“医保政策范围内”这个前提，凡是实际发生的合理的医疗费用都应由医保埋单）；六曰“二次报销论”（把重特大疾病保障和救助制度异化为普惠性的二次报销）；七曰“再保险论”（用医保基金购买商业保险）；八曰“商保优势论”（认为商保经办基本医保业务比医保机构更具优势）。林林总总，让人目不暇接。正是这些“主意”与“高论”，“搅得周天寒彻”，像雾霾一样让人迷眼、迷茫、迷惑，使得原本简单、清晰的问题变成了迷思而让人不知所措。

出现这种不堪的胶着状态，并非“高大上”理论不具，亦非体制机制固有的复杂性难克，恰恰是与陈旧观念的束缚、既得利益的藩篱使得一些人不顾及、不尊重社会保险的基本常识、不恪守基本医保的制度本位有直接的关联。

（三）

常识。就是反映客观事物本质的、基本的、常态的知识。用诺贝尔物理学奖得主丁肇中先生的话说，“常识就是在通常情况下不需要再证明的知识”。也就是说，常识是人们的共识，是国际社会的通识。难怪一位英国学者在谈论什么是现代治理时说：“所谓现代治理，就是按照国际上公认的常识治理”。可见懂得常识、尊重常识、按常识办事是何等重要。

本位。就是一个事物在诸多事物中本来的方位，具体到基本医保制度，就是它在社会保障体系中原本的功能定位，即“制度本位”。各项制度的功能应该是明确的，边界应该是清晰的。只要各就其位、各行其道、各尽其责，整个社会保障体系就会有序运行、健康发展。

先圣有言，“大道至简”。医改中许多争论不休、莫衷一是、看似“高大上”的尖端、复杂的问题，只要将认知聚焦常识，懂得常识，尊重常识，立马就变得简单明白了；医保运行中看似错综复杂的各种关系，只要让制度回归本位，各就其位、各行其道，认真做好制度分内之事，不缺位、不越位，也别错位，立马就变得条分缕析、泾渭分明了。语云：“心正出良谋”。看来还须再加一句：懂得常识、尊重常识、遵循制度本位才能出好主意。

（四）

管理体制一定要适应制度模式的选择。这是基本原则，也是国际通识，可以说是属于常识范畴。离开具体的制度模式，孤立地看待、选择管理体制是很难评判是优是劣的。

由第三方（社会保障部门）管理基本医疗保险，而不是由提供医疗服务的部门管理，目的是为使医患之间的关系（特别是利益关系）趋于平衡，这是实行社会保险制度的国家的通行做法。它说明，这样的管理体制与制度模式是相适应的，也是人类智慧的体现，这样就避免了“内部人控制”“既当出纳、又当会计”可能导致的弊端和隐患。如果实行的是卫生福利计划制度（如英国等），那就另当别论了。

借鉴某种理论体系从事学术研究，有“省力”的办法，也有“费力”的办法，而且不可否认，在某种意义上，这两种办法均能实现特定的研究目标，获得一些预期的成果。所谓“省力”的办法，就是借助某种理论搭建研究框架，运用该理论体系提供的术语和方法剖析研究对象，最后在其划定的疆域内得出结论。所谓“费力”的办法，就是借鉴、吸收某一理论体系的观点、术语和方法，但不满足于此，而是带着反思的眼光加以运用，力求有所拓展和创新。《〈聊斋志异〉叙事艺术研究》的相关内容显示，著者选择了“费力”的办法，基本实现了研究创新的目的。

我国实行的是以基本医疗保险为主体的社会医疗保险制度，由社会保障部门（第三方）管理医疗保险事务本是应有之义。而且社会保险法也已载明，并授权国务院作出具体规定。

懂得并尊重这样一个基本原则、基本常识，就不会坚持“一肩挑”“一手托两家”的所谓“独特优势论”，也就不会抛出 “由一个部门既管卫生又管医保”的所谓“大健康”论，更不会兴师动众（包括动用有限的外交资源）满世界求证该由谁管医保更合适这个伪命题了。

懂得并尊重这样一个基本原则、基本常识，在谋划深化改革、健全全民医保制度的改革举措时，就应该将管理体制与整合制度统筹考虑，统一部署。据说又有“高人”支招，要“反弹琵琶”，即先整合制度，管理体制以后再说。如果搁置、绕开管理体制，只整合制度，相关部门之间很可能因立足点、着眼点不同，对整合制度作出各自的解读和诠释，又可能出现新的“各唱各的调、各吹各的号”的局面。即使相关部门都能顾全大局，也会因统计口径不统一、信息不能共享、网络重复建设等而造成扯皮和浪费。“当断不断，反受其乱”。等到闹出“乱子”的时候，再回头来“重新收拾旧山河”，再解决管理体制问题，或许会因“路径依赖”和“利益固化”更加阻力重重，或者因两套基础设施网络系统的羁绊而积重难返。那样，弯路就走得太长了，改革成本也就太高了。

（五）

社会保险与商业保险是两种不同性质的制度，其属性功能有质的区别。前者是政府依法举办、依法参保、覆盖全民，属公共品（或准公共品），在社会保障体系中居于主体地位；后者是根据市场需要由企业兴办，自愿投保、针对特定人群，属营利性商品，是社会保障的有益补充。二者必须“桥归桥、路归路”，虽在功能上可以互补，可以（且应该）在保障群众多层次需求上充分发挥作用，但在制度层面上，绝不可混淆、越位或错位。

懂得并尊重这样一个基本原则、基本常识，在大力推进基本医保、积极发展商业健康保险的过程中，就会自觉地坚持制度本位，依法依规支持、促进“两保”并行不悖、并驾齐驱，使“两保”都得以健康持续发展。

懂得和尊重这样一个基本原则、基本常识，就不会产生“商保崇拜”的虚妄，更不会罔顾法律法规，“任性”地将基本医保基金切割一块交由商保运营之类“移花接木”、“割肉补疮”的事情，使得医保制度支离破碎、不伦不类，导致“两保俱伤”。

这里，不得不说一下某些医改威权人士自相矛盾的双面世相。他们以“政府派”自居，一听说引入市场机制就暴跳如雷，不由分说地将别人打入“市场派”，并将医卫体制中存在的种种旧疾新患统统归咎于“市场化改革”；然而，他们对商业保险公司介入基本医保业务（同样是引入市场机制、市场行为）却推崇备至，说它有诸多优势云云，又把“政府主导”的桂冠甩到太平洋去了，你说怪也不怪？!

（六）

我国社会保障制度的方针是“广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续”。最先是在医疗保险制度改革的实践中逐步提炼概括出来的。这个方针，只有4句话12个字，简洁明白，但内涵丰富、逻辑严谨，是一个有机整体。广覆盖（全覆盖），是指保障范围要做到应保尽保，体现社会保障的普遍性原则；保基本，是指制度功能定位，就是提供基本的医疗保障，也就是根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，有多少钱办多少事；多层次，是指保基本之外的医疗需求通过补充保险、商业健康保险等多种途径和办法满足；可持续，是指保障的稳定性、连续性、长期性和可靠性。这个方针体现了社会保障制度的客观规律和内在逻辑，是指导社会保障制度健康有序发展的总规矩，也是衡量制度运行是否稳健、可靠的基本标准。

（七）

“保基本”与“多层次”的属性、内涵、功能、定位原本是很清楚的，但由于陈旧观念的束缚、利益藩篱的障碍，便出现了一些与“本意”相悖的解读和主张。

一是将保基本矮化、丑化。认为保基本既不保门诊小病，又保不了大病，具有很大的“局限性”，什么“政府保基本、商业保大病”“基本保险只能过基本生活，商业保险才能过幸福生活”、要“通过商业保险来放大保基本的功能”云云。二是将保基本泛化、神化。把保基本的功能过度延伸，把保基本当作一个“筐”，什么都往里边装，赋予其过多的“分外责任”。好像有了基本保险就可包打天下、万事大吉了。于是，大家都盯着保基本，而罔顾多层次，使商业健康保险等多层次保障发展缓慢，成为“短腿”、“弱腿”。三是将保基本与多层次对立。认为现在多层次发展不起来，主要是保基本“管得太多、太宽”，使得多层次缺少“发展空间”。四是将保基本与多层次功能错位。模糊二者的制度边界，搞“你中有我、我中有你”的“制度混搭”。于是将基本医保基金“切一块”给商保公司运营，并付给管理费，保证其有利可图。造成制度建设上的“非驴非马”现象，既制约了基本医保功能的有效发挥，也贻误了商保等多层次保障的发展机遇，并非“双促进”而是“两耽误”。

保基本是主体。保的是大众（即社会）的基本需求，化解的是绝大多数人因疾病造成的人生风险。保住绝大多数人的基本医疗需求，就保住了社会的公平正义，也给绝大多数人提供了安全理性的心理预期，也相应保住了社会安全。

多层次是补充。企业补充医疗保险、互助保险、公务员医疗补助、商业健康保险、社会医疗救助、公益慈善机构举办的各种医疗救助、医疗捐赠等等，都是对保基本的有益补充，都是为了满足社会成员多层次、多元化的医疗健康需求，都是社会保障不可或缺的组成部分。

保基本与多层次二者的关系不是对立的，而是辩证统一的。保基本是满足普罗大众的普遍需求，商业健康保险等则是满足不同群体的特殊需求，或者市场需求。二者是并行不悖、相互促进、共生共荣、比翼齐飞的良性关系。世界保险发展史业已证明，基本保险越发展，保基本保得越充分、越到位，商业健康保险等多层次的补充保险就越有发展的机会和空间，而不是相反。道理很简单，恰如一个人，只有在衣食无忧、病有所医的基础上，才有可能去追求文化艺术等精神层面的消费（享受）。商业健康保险等多层次的补充保险也只有在人们的基本医疗需求普遍得到满足后，才有可能去购买自己“特需的保险产品”，获得“特殊服务”。

多层次保障体系的格局，在我国远未形成，不但“块头”小、难当“重任”（有关数据显示，2014年我国商业健康保险在人身保险业务收入中的占比为12.2%，占整个保险市场总保费收入的7.8%，而国际上一般都占到20%—30%；健康保险支出在全国卫生总费用中占比只有1.3%，而发达国家一般在10%左右。商业健康保险发达的美国，商业健康保险保费在总保费中占比以及赔付支出在医疗费用中的占比接近40%），尚未形成气候，与现实需求（无论是社会需求还是市场需求）极不适应。多层次“多”不起来，不但不能满足社会成员多元的多层次保障需求，而且严重“拖累”基本医保。一些本该由“多层次”承担的保障责任，一股脑地都塞到保基本这个“筐”里。使其超负荷运行、超能力发挥，自身苦不堪言不说，还“费力不落好”，反说成是基本保险制度的“局限性”，引来诸多不明就里的无端指责与诟病。这种被扭曲的状态从反面证明，必须让制度回归本位，各行其道，各尽其责。

（八）

保基本与重特大疾病保障，是一般与个别、“大众”与“小众”的关系，不能将重特大疾病保障和救助机制（制度）异化为“大病保险制度”。基本医疗保险就是坚持以人为本的理念、遵循大数法则、采取共济互助方式筹集医保基金、化解参保者人生难以确定的疾病风险，即患大病的风险（一般头痛脑热的小病形不成风险），也就是说，基本医保本质上就是大病保险，这在国家层面的文件（如2007年国发20号文件）已有明确界定，也是国际通识。建立重特大疾病保障和救助机制（制度）是党的十八大和十八届三中全会的决策部署，旨在解决极少数社会成员（家庭）因患重特大疾病发生“灾难性卫生支出”（占家庭可支配收入的40%及以上者）的特殊困难，以免其“因病致贫”或“因病返贫”。很显然，这是一种针对特殊群体的政策举措，而不是一个普惠性的制度安排，是“雪中送炭”而不是“锦上添花”。明乎此，就不会将基本医保一会儿“向保小病延伸”，一会儿又 “向保大病延伸”；就不会硬从医保基金中切出一块给商保公司去“放大保障绩效”，也就不会将这项政策举措异化为在一定医疗费用支付额以上的“二次报销”或所谓“再保险”了。

不少专家学者指出，从基本医保基金中切出一块交由商保公司运营，至少有四个过失：一是违反了社会保险法和社会保险基金管理的有关规定，改变了基金的属性和用途（支付商保的管理成本和赢利）；二是肢解了医保基金，削弱了基金的抗风险能力；三是权力PK权利，通过划拨基金，就把政府应负的托底责任转嫁给全体参保者了；四是使商保崇拜与懒政思维的“联姻”合法化。

许多地方长期从事医保工作的同志反映，有关方面推出这项“大病保险制度”，是“新医改”以来最不靠谱的一个举措，是地方最不情愿的一项“改革”，是多此一举（有的地方同志甚至称作是一个“肿瘤制度”）。笔者从事医保这么多年，真还没有见过一项改革有如此遭遇的。

实践是检验真理的唯一标准。尽管全国31个省市区都制定了“大病保险”的试点方案，也选择了部分城市进行了试点。但是，实际效果并不理想，甚至有违设计者的初衷：基金的使用效率未见提高，保障绩效也未放大（从理论逻辑上是不成立的，实际运行也是不可能的）；商保的“专业优势”并未显现出来（有数据表明，商保办理一个大病患者的保障业务需要500元左右的成本，而医保经办部门则只需要300元左右，其经办成本大大高于医保经办部门）；“二次报销”使患者医疗费用报销比例平均提高10个百分点左右，这对解决发生灾难性卫生支出的家庭的困难只是“杯水车薪”，而对中高收入的一般疾病患者来说又是无足轻重的“锦上添花”；社商混搭式的合署办公使得医保部门的工作量并未减轻，而医保基金被“肢解”后其保障能力减弱，不少地方出现了基金当期收不抵支，甚至有些统筹地区历年滚存的基金也花光，出现了“全线飘红”的支付危机；商保人员流动性大给医保信息安全和参保者隐私保护埋下了隐患，等等。

为了正确贯彻实施党的十八大和十八届三中全会关于建立重特大疾病保障和救助机制（制度）的决策部署，几年来，中国医疗保险研究会做了大量的专题研究和评估工作，并将成果报告了高层领导和相关部门。《中国医疗保险》杂志也连续刊发了《急需雪中送炭，且慢锦上添花》、《关于重特大疾病保障的几个基本问题》、《我们应该向太仓学些什么》等一系列文章，既阐述重特大疾病保障和救助制度的重大意义，又诠释这项举措的概念内涵、功能定位、路径选择和责任主体。同时，介绍国际上的两种做法：或者在基本医保内由特困家庭申请、进行家计调查后认定予以帮扶；或者由财政出资建立专项基金。中国医疗保险评估专家组也把“大病保险制度的试点情况”作为评估调研的重要内容。专家组根据地方反映的问题，在《2014年基本医疗保险评估报告》中作了实事求是的综述，建议对前段时间“大病保险制度试点”工作进行一次客观、公正、全面、正确的评估，兴利除弊、正本清源、规范制度、完善政策，把这件利国利民的好事真正办实办好。

《2014年基本医疗保险评估报告》受到了国务院领导的高度重视，作出了重要批示：“报告反映的问题值得重视，亦表明加强医保重大政策研究和制度设计的重要性和紧迫性。所提建议请国务院医改办并医保专项工作组考虑，对反映的城乡居民大病保险有关问题，抓紧研究解决办法”。人社部主要领导和分管领导均作出批示，要求相关同志“按国务院领导批示精神办，协调做好后续工作”。我们期待着国务院领导的批示精神能尽快落实，我们更期待医保专项工作组能够在深入评估调研的基础上，进行科学的甄选和充分的论证，把党的十八大和十八届三中全会提出的建立重特大疾病保障和救助机制（制度）的概念内涵、功能定位、路径选择、责任主体等基本问题真正搞清楚弄明白，审慎地制定出台一个规范性文件，给各地开展重特大疾病保障和救助工作提供正确指导。如果没有真正做足“功课”就操切从事，匆匆出台文件，那结果必然是“三分面加七分水——又是一盆浆糊”，就更令人不堪了。

全民医保制度建设是一项惠及13亿人民的至善伟业，也是一项艰巨浩繁的社会工程。只要我们坚决贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，认真落实“四个全面”的战略布局，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针不动摇，将认知聚焦常识，让制度回归本位，既“仰望星空”又“脚踏实地”，就一定能攻坚克难、稳中求进，最终实现建立更加公平可持续的全民医保制度的改革目标。

(作者单位：中国医疗保险研究会）