成都医保信息化助推治理能力提升

黄德斌 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

成都医保信息化助推治理能力提升

黄德斌 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

成都市以信息化建设为抓手，全力推进智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等五大子系统，初步实现医疗保险管理由人工监管向智能监管，随机抽查向全面覆盖，事后审查向事前预防、事中监控、事后追责，自体监督向自体和异体监督相结合的转变，医疗保险治理能力得到明显提升。

信息化建设；医保智能辅助审核；实时在线监控

1 背景

近年来，成都市医疗保险事业快速发展，全市医疗、工伤、生育保险参保人数从2009年的1394.07万人次增至目前的3351.5万人次，增幅140.41%（其中，基本医疗保险参保人数从2009年的998.35万人增至1293.28万人，增幅29.54%）；定点医疗机构数量由2009年的937家增至1951家（数量位居全国副省级城市第一），增幅108.22%；基本医疗保险参保人员年住院人次从2009年的60.74万增至236.75万，增幅289.78%；统筹基金支付额从2009年的31.29亿元增至2014年的115.73亿元，增幅269.86%。这些都给医保经办管理带来极大挑战：一是服务能力严重不足，监管可及性差，面对海量的参保人员和结算数据，全市医保经办机构服务人员仅为500余人，人均服务6万余人次；二是过度医疗现象普遍存在，欺诈骗保侵吞医保基金违规行为时有发生，基金安全面临较大风险；三是每年结算各类医保资金流量巨大，岗位廉政风险凸显。

为有效应对医保管理面临的新形势、新挑战，2013年以来，成都市结合改革实际，以实现医疗保险精确管理和可持续发展为目标，积极推进以智能辅助审核系统和实时在线监控系统为主要内容的医保信息系统建设，以期提升医保治理能力和水平，实现精确管理。

2 信息系统建设特点及成效

2.1 智能辅助审核子系统特点

智能辅助审核，即运用信息化手段和技术，对费用审核环节进行规范化、标准化、智能化管理。

2.1.1 数字化配置审核规则。将现行医保政策、物价收费标准、《中华人民共和国药典》、卫生部门相关规定和临床诊疗规范、常规，结合成都市建立的医保药品、诊疗、材料及疾病诊断等基础数据库，形成26大类审核规则，12万条审核条目，在广泛征求卫生部门和定点医疗机构意见、组织第三方医疗专家组评审的基础上，实现对全市医保报销政策和支付标准的数字化规则配置。

2.1.2 研发智能审核信息系统。一是创新成都市智能审核信息系统构架。将智能辅助审核“引擎”嵌入医疗保险信息系统，实现了智能辅助审核系统与全市医保信息系统的无缝衔接。二是确定智能辅助审核运行流程。建成初审、复审、第三方评审功能模块，形成审核规程的全信息化管理体系。三是开发智能辅助审核协同平台。定点医疗机构通过平台查阅、下载、确定审核结果，对审核异议提起申述并上传举证材料；医保经办机构进行网上复审，双方在线交流；定点医疗机构对复审结果仍有异议的，通过平台提请第三方专家评审。四是完善应用功能。开发查询界面展示数据内涵、批量处理、增加图片上传容量、随时清单获取、延时审核、审核时限提示、回退、补差等功能，不仅使智能审核功能趋于完善，也为审核结果数据的深度挖掘奠定了基础。

2.1.3 再造费用审核拨付流程。医疗费用数据通过智能辅助审核（初审）后，无争议的费用（平均占总费用96%）立即拨付，仅暂扣“待核查”部分费用，“待核查”部分费用由医疗机构判断是否有过错，对有异议的提起申述并举证，经复审、第三方专家评审后处理，医疗费用拨付进度大大加快。医疗机构提起申述、传递资料、在线交流等均依托审核协同平台开展，减少了纸张耗材和人工往返成本。

2.1.4 建立审核规则调整和争议处理机制。审核规则发布后，使用中还会出现问题，市医保局主动收集，研究整改，不断细化政策，调整规则配置。一年多来，收集意见3万余条，调整审核规则内涵12000余条。医疗机构对“待核查”数据进行判断，对有异议的提起申述并上传举证材料，由医保经办机构进行网上复核，医疗机构若对复审结果仍有异议，提请第三方专家组评审。提升了智能辅助审核的系统性、规范性、公正性和权威性。

2.2 实时在线监控子系统特点

立足部颁标准，结合本市实际建成“8124”医保实时在线监控子系统。即构建8个基础数据库（药品目录库、诊疗项目库、医用材料库、医用设备库、医保服务医师库、疾病诊断代码库、定点机构基础信息库和参保人员基本信息库），建设1个在线监控数据中心，依托基于宏观、微观2个层面的监控规则，实现对医疗保险4方（定点机构、医保服务医师、参保人和医保经办机构）的实时在线监控。

2.2.1 建立监控指标和规则体系。以部颁医保监控规则为模型，形成支持实时在线监控的489项基础数据指标体系。依托8个基础数据库，目前已启用41项监控规则和19项分析规则，对医保基金运行情况在线监控和分析。

2.2.2 开发实时在线监控信息系统。建设包括规则管理、实时监控预警、核查任务管理、监控分析、移动终端、诚信管理等6方面，涵盖规则设置和运行计划管理、疑点筛查与分析、核查任务流程管理、经办单元和医疗机构运行指标预警分析、基金收支监控与预测、稽核过程追踪、统计报表等58个功能模块的信息系统。

2.2.3 建立监控疑点稽核信息化管理机制。监控系统生成疑点稽核任务后，通过内部网络发布，由医保经办机构及时下载，领取任务，通过监控数据中心提取相关数据，组织现场稽核，并将研究确定的稽核结果录入监控系统，系统根据稽核结果自动生成处理结论。对稽核工作进行全程信息化管理，促进稽核工作的规范性、公正性，减少了人为因素，提升标准化水平。

2.2.4 加强医保数据分析运用。依托医保监控数据中心，以“大数据”理念对医保数据进行深度挖掘和分析，及时发现医保经办服务和基金运行过程中存在的突出问题，及时采取整改措施。对医保制度运行进行分析预警，为及时调整政策提供决策支持。

2.3 初步成效

2.3.1 基本实现审核监控全覆盖。两个系统启用后，对违反规则的每一个行为及具体情况和重点指标异常变化情况均能全面实施监控，并通过审核稽核行动进行针对性处理，对医疗机构和医务人员的侥幸心理产生震慑，遏制违规行为。

2.3.2 工作效率提高。智能辅助审核系统完成全部住院医疗费用审核所需时间不到过去人工抽审的四分之一。实时在线监控系统发现疑点数据的时效明显增强，稽核监督的针对性和有效性显著提高。

2.3.3 医保监管能力和水平提高。审核规则的制定、调整和审核争议处理全部依托第三方专家完成，审核的专业性、科学性、公正性和权威性得到充分体现，审核的能力明显提高；在线监控为现场稽核提供精准靶向，并提供数据支持，提升了稽核的针对性和核查能力水平。2014年，经智能辅助审核的医疗费用明细数据累计6.59亿多条，依托在线监控实施核查定点医院4495次，责令整改1439次，暂停、中止、解除医保服务协议130次，取消定点资格2家，追回违规费用1800余万元，有力打击和震慑了违法、违规、违约行为。

2.3.4 规范医疗服务行为。智能辅助审核协同平台将医保政策、违规情况等及时、直观地推送给医疗机构和医保服务医师，帮助其及时发现问题，促使其自觉规范医疗服务行为。实时在线监控系统能及时发现医保服务中的突出问题，并通过现场稽核查处，有效遏制违规、违约行为，医疗费用不合理增长势头得到有效控制。据统计，职工基本医保参保人员住院人次同比增速从2012年的26.9%降至2014年的5.0%；次均住院费用同比增速从2012年的7.7%降至2014年的3.43%；次均统筹支付额同比增速从2012年的6.7%降至2014年的1.56%。

2.3.5 医保治理能力有效提升。审核规则由医疗机构、第三方专家、医保经办机构和医保行政管理部门共同制定和修正；审核争议沟通平台实时公布审核规则和结果，供定点医疗机构及医保服务医师参阅和对照整改；第三方专家评审机制保证审核的科学、公平、公正。在线监控系统自动发现疑点、生成核查任务清单并下达医保经办机构进行靶向核查。医疗机构还普遍将审核、监控发现的疑点数据用于质量内控和绩效考核，提升了医院的精细化管理水平，促进医保由单向管理向共同治理转变，“两定”机构由被动接受到主动对接、由消极应付到积极整改转变，医保患三方实现共赢。

3 难点及对策建议

系统运行虽然取得一定成效，但也面临不小的阻力和压力。一是来自系统内部。通过实施规则管理，实现制度管人、制度管事，规范了权力运行，必然触动部分人的利益奶酪。二是来自医疗机构。通过医疗信息的公开透明和分析对比，将不合理医疗行为拒之于市场之外，有些人“不习惯”。三是来自参保群众。通过全程收集、分析、整理参保人员就医行为数据，及时发现并提示其异常就诊行为，欺诈骗保难了，但仍有人从中寻找“可乘之机”。基于上述分析，下一步将在以下方面完善系统建设。

3.1 推进智慧医保、法治医保

一是持续优化智能辅助审核子系统。编制基本医疗保险诊疗常规，规范医保支付标准；会同卫生部门推进定点医疗机构信息系统建设，共同促进数据标准化；探索审核规则植入定点医疗机构信息系统，实现前置审核，为医保医师增加服务过程提示功能。二是完善实时在线监控子系统。优化医保监控规则和阈值设定，提高监控规则设定的科学性和合理性；增强大数据运用分析能力，加强对具有倾向性、苗头性、趋势性突出问题的分析研判，及时为稽核检查和政策制定提供准确可靠的依据。三是推进规范管理。完善审核规则，强化对医保服务行为的刚性约束；优化、规范经办流程，编制实施医保经办规程，实现经办管理的规范化、标准化、数字化、全程化。

3.2 推进阳光医保、廉洁医保

一是推进社会监督子系统和医保个人权益维护子系统建设，完善人民监督员和特约监察员制度，探索社会监督新方式和新途径，提高监督实效；运用移动互联技术，及时推送医保动态信息和医保个人权益记录，披露“两定”机构医保服务诚信度等相关信息，实现社会监督和个人权益维护智能化。二是完善廉政教育、业务经办、监督管理“三位一体”、覆盖全体工作人员和全部经办业务的医保廉政风险防控信息平台，实现医保业务经办和风险防控的深度融合。

[1]人社部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（人社部发[2014]54号）[Z].2014.

[2]人社部,财政部.关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见（人社部发[2009]67号）[Z].2009.

[3]李东.智慧医保——着眼公民视角的医疗保险变革[N].天津工人报,2013-11-15(03).

[4]王东进.坚持以风险防范为导向 健全完善医保监管体系[J].中国医疗保险,2014,74（11）：5-7.

Promoting the Governance Capacity of Medical Insurance by Information Construction

Huang Debin, Mao Yongquan (Health Insurance Administration Bureau of Chengdu, Chengdu, 610031)

Taking information construction as a key point in Chengdu, five-subsystems, i.e., smart subsidiary auditing, real-time online monitoring, corruption risk preventing and controlling, social supervising, personal rights and interests maintaining, has been intensively promoted. It has preliminarily implemented following changes in medical insurance supervision, i.e., from manual supervision to intelligent supervision, from random supervision to universal supervision, from afterward auditing to pre-prevention, intermediate supervision, post-blaming, and from self supervision to combined self-supervision and other-person supervision. As a result, the health insurance management ability has been signifi cantly improved.

information construction, smart auxiliary auditing for the medical insurance, online real-time monitoring

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.13

2015-6-5

黄德斌，成都市医疗保险管理局局长，主要研究方向：医疗保险管理。