江苏医保智能化监控系统建设进程

陈励阳

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210008）

江苏医保智能化监控系统建设进程

陈励阳

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210008）

实施医疗保险医疗服务监控是深化医改的重要举措。2013年以来，江苏省利用信息化技术手段，积极探索加强医保监控的有效路径，通过整体规划、分级管理、分步实施，在全省普遍建立起医保实时监控系统，极大地提升了医保监管效能。

基本医疗保险；监控；智能化

开展医疗保险医疗服务监管是医改综合改革的重要环节，也是提升医保经办能力的关键抓手，为提升医保治理体系和治理能力现代化水平，2013年，江苏省在全省范围内推动实施智能化医保监控系统建设，现已取得一定成效。

1 实施背景

随着本省基本医疗保险事业的发展，就医人数高速递增，基金支出压力加大，加强医保监控日益成为医保管理的重中之重。一是参保人数屡创新高，就诊人数持续上升。截至2014年底，全省城镇基本医疗保险参保人数达到3797.5万人，全年出院人次达到462.98万人次，普通门（急）诊就诊人次达到2.24亿人次以上。二是医改辐射效应显现，就医费用不断上涨。随着医保政策的调整完善，职工医保和居民医保住院、门诊统筹待遇持续提升，参保人员的医疗费用水平也不断增加。2014年全省职工医保住院和门诊次均费用分别达到11177元和117元。三是群众看病选择多样，医保监管难度加大。目前全省定点医疗机构和定点药店总数已分别达到6275家和12427家，参保人员可以在统筹区范围内刷卡实时结算。而随着省内异地就医结算工作的持续推进，参保人员异地就医的便利程度进一步提高，费用审核结算量将显著增加。综上所述，加强医保监管，防范医保基金运行风险将是一项长期而艰巨的任务。

因受各种因素的制约，各地在医疗监控方面普遍面临人员、技术、信息方面的“瓶颈”。因此，只有坚持走信息化道路，才能建设一套适应医保管理需求的智能监控系统。从各地经办需求情况看，实用有效的医保智能化监控系统应具有以下特点：一是完善监控网络满足实时性要求。通过“广泛布点、全面嵌入、全程跟踪”，将智能化医保监控系统覆盖到所有定点机构，以便于及时监控医保欺诈行为，将违规行为杜绝在发生时或结算前，从而减少欺诈行为的发生，减少医保基金的流失。二是依托规则设定提高准确性要求。通过建设嵌入式监控规则库等技术工具，从宏观指标、微观指标两方面进行考量评估，可以更加有效地筛查医疗服务信息，使得监控工作更加准确可靠。三是借助信息手段实现高效率要求。通过信息技术可以在医保海量数据中自动筛选过滤不合理信息或异常信息，使监控管理人员切实减少效率较低的手工核查工作量，提高整体工作效率。四是利用数据分析实现科学决策要求。通过监控和分析一体化建设，加强对医保基金支出规模、结构、规律的预警分析能力，辅以计算机系统模拟仿真，可以为医保管理决策提供更充分的数据支持。

2 技术路径

智能化医保监控系统就是利用现代化信息技术手段，通过信息系统设定的规则、阈值，在医保海量数据中实时进行筛查，自动过滤出异常信息，提示给监控人员稽核，从而减少、杜绝欺诈行为的发生，提高医保基金使用效率的信息化工具。从技术层面来看，应具备以下基本环节：

（1）基础平台——医保信息系统。医保监控系统不能游离于医保信息管理系统之外，必须与医保管理平台精确嵌入、无缝对接，才能对医疗行为进行实时智能监控。

（2）技术手段——数据挖掘技术。运用大数据处理功能，对医保结算平台中的海量数据进行挖掘分析，通过监控指标，对医疗服务行为进行事中控制和事后监控。

(3)数据支撑——医保基础数据。通过建立医保诚信数据库，为定点医疗机构、定点药店、执业医师、参保人员及经办机构建立相关数据档案，对以上机构及人员的门诊、住院、门诊大病、药店购药行为进行跟踪记录。

（4）规则使用——医保管理政策。主要是以临床知识库、医保目录库和政策库为核心，包括医保相关政策规定、历年经验数据、药品适用范围等，可以对医院药品支出结构合理性、医师诊疗行为进行判断，并进行相应的提示服务。

（5）决策程序——医保数据分析。尝试使用计算机模拟仿真技术，辅助医保管理者进行决策，预测新政策及方案在未来若干年内的可行性。

3 具体做法

本省将打造“智能医保”列为省厅民生幸福工程建设示范项目，把“医保医疗服务实时监控系统及智能挖掘系统”建设作为其中重要内容，按照项目化管理的要求狠抓落实。在建设过程中，按照坚持顶层设计、分级管理、重点监控、分步实施的原则加以推进，即省统一规划，按照标准先行，规范工作路径；明确省市职责，省级统一核心规范，市级进行本地化改造；省统一监控数据平台标准，数据向上集中，管理向下延伸；坚持监控兼顾，规则逐步完善，重点监控对象为两定机构、医师、参保人，并逐步向经办机构延伸；先从基础起步逐步完善，试点成功全面推广。

3.1 建立规范化全省医保数据库

创新医疗保险发展思路，强化医疗保险规范化、科学化管理，按照“统一数据库、统一指标体系、统一经办流程、统一管理目录、统一社会保障卡”的“五统一”要求，推进统筹地区医疗保障信息基础数据的完整性、规范性建设，提升数据标准化水平，除对已规范药品和诊疗项目目录库进行及时更新外，统一规范全省医用材料库，建立基本医疗保险定点医师信息库，通过医保监控系统建设，推进全省医保数据采集及流转规范，规范全省医保数据仓库。

3.2 建立全省医保审核监控系统

实现对医保患三方医疗行为的网上审核和监管，提高基金监管效率。通过对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控，对发现的异常信息进行稽核、查实、处理，全流程管理，提升医疗服务监管能力，提高基金监管的效率。

3.3 建立基金运行预警预测分析模型

针对业务特点，引入精算、概率等科学方法，制定多重数据过滤、统计、分析模型。通过智能仿真手段对历史数据分析，确定审核监控规则和阈值的本地化。一方面进行事前事中监管，将违规行为杜绝在发生前，从而减少或杜绝欺诈行为的发生，减少医保基金的流失；另一方面通过系统在海量数据中自动过滤异常信息，进一步提升反欺诈工作水平。

3.4 开发医疗保险智能化数据挖掘工具

开发以基金预警预测为主体、以收支监控为重点的医疗保险智能化数据挖掘工具。一方面通过嵌入监控规则库等技术手段，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使得稽查工作更加准确；另一方面通过医疗监控智能化数据挖掘工具，逐月对各定点医疗机构的住院总费用、住院总人次、人均住院费用、人均住院天数、人均日住院费用、人均个人自付比例等指标进行统计分析，及时研究，综合比较，科学预警，发现问题，追溯源头，制定措施，完善决策。

4 主要成效

2013年以来，在全省13个省辖市及太仓市、赣榆县开展医保监控试点，其中泰州、无锡、苏州三市被列入国家试点地区。截至目前，13个省辖市全部启用医保实时监控系统，已有58个统筹地区利用软件开展了医疗服务监控审核工作。

4.1 系统建设方面

目前已经建立了全省统一的“药品目录信息、诊疗项目信息、病种信息、门诊慢性病、特殊病种信息、定点医疗服务机构信息、定点医疗服务机构科室信息、社会保险经办机构基本信息”库，并且与物价、卫生等部门配合，形成了多部门数据信息共享平台。

4.2 规则设定方面

按照国家及省医疗服务监控试点工作要求，根据本地实际，制定了适合本地情况的规则，设定了阈值和权值参数，在国家基础上制定了13类64项规则供各地参考。泰州市共设计完成25个调度计划、91条监控规则和15条分析规则。徐州已建立监控规则46项，覆盖职工医保、居民医保、六级残疾以上伤残军人等类别。盐城建立32类监控模式、136条监控规则，涉及18个监控分析主题、286项监控分析指标。

4.3 系统应用方面

2014年度全省累计稽核定点医疗机构、药店12524家，比上年同期增加7.4%；查处违规定点机构2139家，比上年同期下降了1.6%；查处违规金额1.17亿元，比上年同期增加54.8%。苏州市对医保定点的43家二级及以上医院，先行审核筛查，建立稳定的沟通平台，违规率下降60%。徐州市通过综合监管手段，2013年门诊总费用较2012年下降了1.2亿元。

[1]人力资源和社会保障部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见(人社部发[2014]54号)[Z].2014.

[2]人力资源和社会保障部信息中心.关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知(人社信息函[2013]26号)[Z].2013.

[3]江苏省人力资源和社会保障厅.关于印发江苏省医疗保险医疗服务监控及数据挖掘系统建设的指导意见的通知(苏人社函[2013]571号) [Z].2013.

A Pilot Study on the Construction of Intelligent Monitoring System for Medical Insurance in Jiangsu Province

Chen Liyang (Department of Human Resource and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210008)

The implementation of medical service monitoring in medical insurance is an important way to deepen medical reform. Since 2013, by taking the advantage of information technology in Jiangsu Province, an effective path to intensify monitoring in medical insurance has been actively explored. Through overall planning, hierarchically managing, implementing step by step, a real-time monitoring and controlling system has been generally set up, and greatly improved the effi ciency of medical insurance monitoring and managing.

basic medical insurance, monitor, intelligent

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.7

2015-6-16

陈励阳，江苏省人力资源和社会保障厅副厅长，主要研究方向:医疗保险、农村养老保险。