社会治理基本问题探讨

文/陈金甫

研究医疗保障如何在社会治理中发挥作用和医疗保障如何提升社会治理能力，首先需要弄清楚社会治理是什么？与社会管理是什么关系？现行的医保管理需要哪些根本性的变革？到目前为止的讨论，总的感觉是，对社会治理基本问题并不清楚，更有以社会治理取代社会管理之意，许多观点只是挂了社会治理的名头。本文试图以医疗保险制度管理的现实问题为考察主线，对社会治理的基本问题进行初步的探讨。在讨论之前，强调几个基本观点：1.构建国家治理体系并不是以社会治理取代社会管理，而是社会管理的创新；2.包括医保在内的各项社会保障制度及社会政策，都是社会治理的重要领域，要适应社会治理的要求并发挥更有效的作用，但不必牵强附会地硬设定一个医保治理的命题；3.尽管讲社会治理不是取代社会管理，但引入社会治理的基本理念、考察问题和解决的方法，以及构建相应的作用机制，与传统管理还是会有许多根本的区别，因而对创新社会管理特别是政府治理无疑是一场深刻的革命。

风险防范与制度属性

社会风险防范和危机干预，始终是社会治理的重要命题。可以讲，现代社会治理本质是社会风险或危机管理。社会治理以现实社会问题为导向，以化解社会矛盾和冲突为己任，实施动态、过程干预，实现系统性平衡。在以风险管理为主要任务的社会治理中，福利政策是化解社会矛盾的重要工作，但其基本出发点不是一味地为了做好事，而是防范出坏事。

社会管理同样起源于社会风险管理和危机干预，但随着以社会保障为主的各项社会风险管理制度的完善和权力结构的稳定，往往过分强调设定目标、依赖制度作用和实施程序管理，淡化了危机管理意识，忽略现实社会问题可能带来的系统性风险。进一步发展，源于风险防范和危机干预的社会保障逐步背离制度基本功能属性而走向福利政治，制度蛋糕越做越大，从而将社会矛盾集聚到了制度本身，将社会风险引入到了制度内部。

强调社会治理，不是否定制度作用，而是要突破传统管理的制度内部规定性，更加突出社会治理的制度外部功能性，始终坚守并发挥社会保障风险管理的制度属性。制度是为了解决外部社会问题的，拘泥于制度规定而不能及时有效地解决新问题，社会风险会随着制度固化的时间而积聚。社会保障是危机管理工具，也要始终警惕功能扩张带来的制度自身风险，关键是坚守住功能边界和标准尺度。保障蛋糕不是不可以做大，但决不是越大越好，更不能出界，也不能过于为社会所看重。不能不再次强调欧洲福利的教训：社会保障功能越界苦海无边，过分看重高处不胜寒。

风险管控，在医保管理中尤其具有特殊性和复杂性。社会发展增进多元健康需求，医疗负担越发成为社会热点；疾病与医疗具有高度的内在不确定性，保障度越高诱发消费增长越强；费用控制受到利益博弈与伦理评价的双重制约，基金平衡并不等于风险管控，但基金失衡则必然导致风险失控和制度失效。

立足风险管理，着眼社会治理，必须更加强调问题导向的社会性、解决问题的功能性、及时应对的动态性、协同配套的系统性和持续稳健的长远性。同样重要的是，社会治理意味着共同治理，必须树立全民风险意识，动员社会各方参与风险管理。

利益调节与责任分担

利益冲突，是产生社会风险或危机的最根本原因。社会保障是现代社会调节利益关系最基本的制度安排，医疗保障则是所有社会保障中涉及利益关系最为复杂和广泛的基本保险制度。许多时候受传统主体管理思维影响，在新的利益诉求或冲突已经超出制度调节范围时，管理者往往强调制度的内部规定性而漠视制度的外部功能性，一句话：“不符合政策”。更为无奈的是，管理者带有“利益恐惧症”，一厢情愿地排斥利益机制作用。因此化解社会风险，最基本的任务是调节利益关系，化解利益冲突。

首先，利益问题是社会基本问题，是社会保障制度的主要调节范畴。必须承认利益主体的独立性、利益诉求的多元性和利益分配的有限性。我们不能一方面反感医疗服务的趋利性，一方面却要调动其积极性。什么积极性？公益积极性？医务人员笑了。当我们承认市场元素的社会性存在并确定市场机制的决定性作用时，实质是确认了利益主体的独立性和利益机制作用的基础性。市场机制的理论内核是利益机制作用。市场是什么？是独立的利益主体之间出于利益追求、基于利益关联而产生的利益关系和关联活动的总和。供求机制和价值规律，正是基于利益追求和制约形成的交易平衡和价格调节机制。

其次，利益机制是人类社会最不以人的意志为转移的社会作用机制。利益机制有好有坏，但好坏都会显示它的力量。调节利益关系的基本任务，是合理构建并充分发挥利益机制的基础性作用，从而激发社会活力，化解社会矛盾。

有必要顺便探讨一下制度与机制的不同。制度主要解决外部性问题：我(个体)有问题了，你(社会或国家)怎么解决；机制主要解决内部性问题：咱俩(个体或关联事物之间)有问题了，通过什么方式解决。在现实行政思维中，往往用制度性规定排斥外部问题的解决，又插到利益主体中间去决定他们的利益分配。进一步讲，调节社会利益关系，重在构建合理利益机制，而非直接决定利益分配。

第三，利益机制是由利益传导和利益博弈形成的，不能排除利益主体的参与。要发挥利益机制的作用，在利益调节中就必须以利益博弈的接受度取代利益分配的合理性思维定势。让一个没有利益关联的部门去定药价、定薪酬，制定者没有敏感性，相对人没有接受度。同样的，由政府部门单一去定费率、定待遇，切断了缴费主体与受益主体的利益关联和博弈，政府如何摆平？

第四，在一个正常的社会环境和社会秩序中，利益博弈亦即利益机制在平衡利益冲突中既发挥利益激励作用又产生利益制约作用。利益分享与责任分担，是利益机制作用的两个不可分割的功能，也几乎涵盖了社会风险管控的基本命题，成为社会治理基本出发点和落脚点。进一步讲，调节利益关系，建立责任机制，奠定了社会共济的基本原理，也是医保付费机制作用基本目的。

较之其他社会保险，医疗保险涉及多方利益主体、多种利益诉求和多元利益博弈。以基金链为主线分析，缴费水平、保障标准与付费价格，关系到单位、个人和政府负担，影响到参保人待遇，决定着医药服务收入。面对这些社会公认的利益主体和利益关系，在现实医保管理和相关公共政策中，却普遍地排斥了利益主体参与和利益博弈，利益机制作用却在风险管理的反面顽强地显示其存在，导致制度效应得不到多方利益主体认可，运行成本与风险同步增加。

多元协商与一体遵循

引入全民参与风险管理，发挥利益机制作用，意味着管理方式的根本变革：由“一元主导、单方负责”，走向“多元协商、一体遵循”。

用我们通常遇到的两个话题来理解这一转变的意义：1.“利益代表”，我们总说医保在代表参保人去购买服务，但总会遇到医患共谋；2.“科学决策”，政府太相信自己的智慧或太强调为民服务的担当，精心谋划、反复研究、部门协调、专家论证，高度重视决策的科学性，但人们往往对决策的科学性不买账。这两个话题恰恰反映了传统管理与现代治理的两个核心命题：利益主体在社会管理中的主体地位和作用机制。你说你代表我(主体性问题)，但你要做什么是我决定的吗？你说你的决策(利益博弈或利益机制问题)是科学的，但大家认可吗？排斥利益主体的决策参与，仅靠传统的征求意见，主体是不认同代表性的；没有关联利益博弈，决策科学性并不意味着社会认同度。两个打得不可开交，吵出来的结果，不管别人怎么看，他们都接受了，也就彼此遵循；而你强加给他们一个不管怎么合理的结果，他们彼此未必都认账，也就未必遵循。一元管理，不仅容易产生用权的任性、决策的盲目、执行的抗拒，也导致责任与矛盾集中。“我为人人，人人怨我”，“好人”难做，于是变本加厉做“更好的人”。原本一个调节利益关系的制度变成了一个争做“好人”的福利分配制度。引入社会治理，就是要解决好社会参与问题，探索建立 “多元协商、共同契约，一致行动、共同担责”的社会管理机制。

“多元协商，共同契约”。在公共政策、标准、规则和措施等制定中，引入利益主体参与，由关联方充分协商确定。其结果不一定是最优的，却是彼此都能接受的。因为医保涉及更多利益关系和利益敏感，多元协商既十分必要又存在于更多领域和作用空间。医保谈判机制是最有效的多元协商机制，问题在于我们目前探索的谈判机制排除了利益相关人。参保人要求提高待遇，你光说基金不够不行，请缴费单位和参保人一起协商，待遇提高一点需要多缴多少钱，包括参保人需要多缴多少钱；某些群体要求特别支付，请公众讨论，就这么多钱，有人多花就得有人少得，或者大家再多缴费。大家协商一致，成果形成契约共同遵循。契约，蕴含着民主决策与依法办事的基本精神。由社会协商形成的契约，可以上升为法律、政策和制度规定。在更广泛的具体政策与日常管理措施中，往往难以或不必要调整大的法律和基本政策，则可以通过一般性契约形成共同遵循的规范。如对医疗服务管理的一系列成本与绩效考核指标等，可以引入基金供款人、待遇享受者和服务提供者的协商谈判，形成共同遵循的管理标准和执行契约。

“一致行动、共同担责”。多元协商机制是将关联方的利益诉求由外部协调认定转化为内部谈判商定，其形成的契约较之于被动接受的规定更具有内部约束力，因而在执行中更有利于也必须实现行动的一致性和责任分担。协商可以充分反映利益诉求，但一旦形成契约，就必须一体遵循，结果要共同承担。

这一治理机制转变，涉及到传统管理两个相互关联的重大课题：决策机制和责任机制，相应地会带来公共管理评价标准的变化。引入多元协商，意味着公共决策的社会化参与和社会责任共担。而由此对决策的评价标准不是追求过程的科学性和结果的最优性，而是寻求过程的认同度和结果的接受度。在这里，最大公约数不是通过外部征求意见获得的，而是由利益关联方内部协商博弈产生的。对执行的责任追究也不再全部由政府或管理主体承担，而是由社会参与者共担。

或许走到这一步，管理者才能去做一个真正的好人，而这个好人不需要管理者刻意追求而完全有可能是社会给予的客观评价。但要真正做到这一步，政府治理本身需要一系列的重大变革与创新。回过头来看，社会治理的基本问题都存在于现实政府治理中，政府治理创新的答案也必然包含在问题的分析中，而实践的探索将提供最好的方案选择和理论总结。