成都大病医疗互助补充保险的生命力

文/ 本刊记者 刘允海

成都大病医疗互助补充保险的生命力

文/ 本刊记者 刘允海

不惟书，不跟风，坚持实事求是、从实际出发，是优良政治品质和思想作风的体现。但真正做到并不容易，它要求具有敢于担当的勇气，对被实践证明符合客观规律的制度政策，能做到不受干扰，一以贯之地坚持下去。成都市已经实施6年、并将持之以恒实施下去的大病医疗互助补充保险就属于这一种。

2015年7月13日，成都市人力资源社会保障局发出《关于开展2016年城乡居民大病医疗互助补充保险筹资工作的通知》（成人社办发[2015]117号，以下简称“通知”），要求各区（市）县人力资源社会保障局、市医保局，按照市政府2009年出台的《成都市大病医疗互助补充保险办法》（成府发[2009]52号，以下简称52号文件）的规定，做好2016年自愿参加大病医疗互助补充保险的缴费工作。这标志着成都市的此项补充保险正在有条不紊地组织实施。

符合“三基”的制度设计

社会保险特别是基本医疗保险制度设计符合基本规律、基本原则、基本制度等“三基”的要求，才有和才能可持续。这已成为中外社保专家的共识，并被实践所证明。成都市政府出台的52号文件，对大病医疗互助补充保险的设计依据、筹资方式、参保原则、行政管理和经办管理等作了清晰的表述和明确规定，集中体现了“三基”的要求。

52号文件开宗明义提出：“为减轻参保人员的医疗负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和医疗保险政策的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。”国务院的决定就是成都制定大病医疗互助补充保险所依据的基本制度。

52号文件提出的参保原则、筹资方式和缴费标准是，参加城乡居民基本医保的人员自愿参加大病医疗互助补助保险；筹资方式不是从基本医保基金中划拨，而是单独筹集，标准是以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳；符合2008年《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定的资助条件的低保人员、残疾人，分别由民政部门和残联资助参保。不难看出，城乡居民自愿参保原则、个人缴费的筹资方式，符合补充保险的原理和原则，有利于可持续发展。成都市大病医疗互助补充保险包括参加职工基本医保的单位职工、有雇工的个体工商户、个体参保人员，缴费标准为基本医疗保险缴费基数的1%，分别由单位、雇主和个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

支付范围和标准是，符合基本医疗保险报销范围的住院和门诊特殊疾病等医疗费用的个人自付费用和超过基本医保统筹基金最高支付限额以上且符合基本医保报销范围的费用报销75%。一个自然年度内累计最高支付限额为40万元。2014年，成都城镇职工和城乡居民基本医保统筹基金最高支付限额分别为31.01万元和19.60万元。再加上40万元，参保职工和城乡居民总体保障水平分别达到71.01万元和59.60万元。

行政管理和经办服务方面，规定市人力资源社会保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县人力资源社会保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。同时规定，医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。但实际上没有搞委托服务，因为没有具备资质的商保公司，符合实事求是的原则。

基于实情的自我完善

2012年，成都市在保持缴费基数不变、1%的费率不变的情况下，增加了一个0.5%的费率档次，由参保城乡居民自主选择。主要考虑，随着职工收入水平的不断提高，城乡居民的缴费数额也水涨船高，而农村居民人均纯收入与城镇居民人均可支配收入差距较大。以2014年为例，成都市城镇居民人均可支配收入为32665元，而农民人均纯收入仅有14478元，前者是后者的2.26倍，城镇居民的缴费能力远超农民。如果政策没有区别，会加重农民的负担。设立两个缴费档次，可适应城乡居民不同收入水平的要求，拓宽收入较低城乡居民特别是农民的选择空间，有利于可持续发展。

以2016年缴费为例。缴费期限为2015年9月1日至12月20日。缴费基数为2014年成都市城镇全部单位就业人员平均工资51681元的80%，费率为1%，每人需缴纳410元，占2014年农民人均纯收入14478元的2.8%，高于补充保险1%左右的国际通行做法；按0.5%的费率人均仅需缴纳205元，占农民人均纯收入的1.4%，符合1%左右的国际惯例。从成都市城乡居民医保参保人员构成看，农民达437.96万人，占参保总人数的62.14%。这就意味着0.5%的费率可使60%以上的农民轻松参保。

按两档费率缴费后，一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金的最高支付限额也相应分为40万元（按1%费率缴费）、20万元（按0.5%费率缴费）两个档次。以2015年为例，按1%的费率缴纳，人均年缴费380元，按0.5%的费率缴纳，人均年缴费190元。支付标准计算公式：

380元缴费档次：[一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）-全自费-起付标准-按城乡居民基本医保最高档缴费计算的基本医保统筹基金支付额]×77%。

190元缴费档次：[一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）-全自费-起付标准-按城乡居民基本医保最高档缴费计算的基本医保统筹基金支付额]×38.5%。肝脏、心脏手术定额支付4万元。

有呼有应的民生情怀

“不怕穷，就怕病。”这是老百姓的心声，也是群众普遍性的担忧之一。党和政府体察民情，在2009年出台的新医改文件中明确提出让城乡群众“看得起病、看得好病”的改革目标。成都市在健全全民基本医保体系的基础上建立的大病医疗互助补充保险，向这个目标前进了一大步，让参保群众有了较多的获得感。

自愿参保成为自觉行为。城乡群众对自愿参保的理解经历了一个由“可参保可不参保”向“我要参保”的转变过程，参保率逐年上升。儿女为父母、父母为子女购买补充保险成为普遍现象。2010年实施大病医疗互助补充保险的第一年，大病医疗互助补充保险参保人数为409.59万人，之后逐年增加，2014年、2015年分别达到685.27万人、715.28万人，参保率达到55%。

精准发力成为关键因素。城乡群众主动参保，既有收入不断增加、健康意识不断增强等原因，更有医保经办机构持之以恒的精准化服务。如果说基本医疗保险的可持续讲“三分政策、七分管理”，补充医疗保险更需要通过经办管理的精准发力来推进其可持续。在这方面，经办机构开展的“六个一并”对精准发力做出了实际解读。一是，将补充保险费与基本医疗保险费一并组织征缴，既确保补充保险资金按时足额到位，又为群众和经办机构自身减少了办事环节；二是，与基本医保一并实行即时结算，让老百姓感受看病不垫付的轻松、医疗费用结算的效率、制度的可得性；三是，与基本医保一并开展城乡均等化服务，为城乡居民增添一份公平的感受；四是，与基本医保一并实施权利义务相对应的原则，让人们看到参保与不参保的悬殊差异；五是，对困难群体的补充保险与基本保险一并落实参保资助和医疗救助政策，为他们共享经济社会发展成果拆除门槛，从而感受政府的关爱和社会的公平；六是，将原原本本落实医保政策、建设智能化的技术支撑系统与提供人本化的管理服务一并抓，在做优日常窗口接待服务的同时，每年定期走访参保居民、住院患者、定点机构，有效提升了城乡百姓的认可度、信赖度，奠定了制度可持续的群众基础和社会基础。

兑现待遇增强可持续。政府举办医疗保险、城乡居民参加医保，目标完全一致，图的都是解除因病致贫、返贫的后顾之忧，促进社会和谐进步和经济发展。为此，落实文件规定的待遇，让老百姓切实感受到参保的实效性，才能增强制度政策的公信力和可持续的动力。成都市医保经办机构深谙此道，一直从民本高度落实基本医保和补充医保待遇，实现服务于民与取信于民的统一。据统计，2012-2014年，城乡基本医保参保人员中，一个自然年度的累计医疗费用超过基本医保最高支付限额的患者分别为337人、256人、233人。大病医疗互助补充保险信息库记载的数据显示，这些患者一个不少地享受到政策规定的补充医保待遇。其中共有9人享受到40万元的报销额度。城乡居民感受到了参保的实惠和实效，称赞“政府是老百姓的政府，医保是老百姓的医保”。

采访后记

关于保障水平与管理服务的关系。在全国范围，成都市基本医保、大病医疗互助补充保险两项最高支付限额之和并非最高，城乡居民的医疗负担也并非最轻。但老百姓为何点赞政府和医保？关键在于管理服务的质量和水准。什么样的管理服务才算水准高？前述的“六个一并”看似平凡，实际上并非所有的经办者对每一条都能做到。商保公司经办的“大病保险”就没有做到。记者在青海、重庆、天津等地召开商保经办人员座谈会时，问到参保患者对经办服务的满意度情况，竟然回答“我们是网上结算，不与患者直接接触”。记者确信这是实话实说，但人本服务还要不要？属于基本医保范围的“二次报销”性的“大病保险”，换上营利的公司去经办，就可以不讲参保百姓的获得感和呼应感吗？有的称实施“大病保险”后，城乡居民医疗费用报销比例在基本医保的基础上提高10-15个百分点，这是基金的作用还经办的专业优势？如果是专业优势，优在哪里？连经办“大病保险”的商保人员都说不出来。

关于资金结余与超支问题。运行6年的成都市大病医疗互助补充保险，年年实现“以收定支、收支平衡、略有结余”的资金管理目标。以2012-2014年为例，征收总额分别为121856万元、153039万元、196979万元，支付总额分别为113584万元、133999万元、156872万元，年年略有结余。而商保经办的“大病保险”没有实现“保本微利”原则，超支的地方并非个别。结余与超支，反映在资金上，实质为经办理念与目的各异，社保经办机构讲尽职尽责管好老百姓的“救命钱”，在加强监管的同时，十分注重把控收支平衡，而商保讲营利，利大大干，利小小干或不干。有的商保经办人员说，“我们也不想干，这是上面的安排”。 经办洛阳市城镇居民大额医疗互助保险的商保公司就曾主动放弃了此项业务，虽然没说具体原因，但有一条是肯定的——“不想干”。否则，还会主动放弃吗？后因贯彻六部门的“指导意见”，社保部门又把商保公司请回来经办“大病保险”。一个“指导意见”将社保与商保一起“指导”进尴尬境地。

关于部门文件与坚守“三基”的关系。城镇职工基本医保制度建立后，各级地方政府依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号，以下简称44号文件）精神，相继作出类似于成都大病医疗互助补充保险的制度安排。城镇居民基本医保制度从试点到全面实施，许多地方政府参照职工补充保险模式建立了居民补充医保制度。换言之，居民补充医保也是依据44号文件的基本原则建立的。44号文件充分体现了社会保险的基本规律、基本原则，是一项被历史证明的科学的基本制度安排。各地依据这个制度的基本精神建立的职工和居民补充保险，以“三基”之底气显示出可持续的后劲。但是，“指导意见”下发后，许多地方将其放弃了，令人惋惜，而有些地方则以敢于担当的勇气继续执行。为何出现两种现象？根本区别在于跟风还是坚守“三基”。跟风容易，坚守“三基”难，但跟风从来不会有好结果，最终会被基本规律所抛弃。坚守“三基”有可能遭受误解甚至打击，但最终会赢，因为规律是不可阻挡的。这就是历史的逻辑！

（本栏目责任编辑：江 鸥）