义乌城乡医保努力做好“统一”大文章

徐建民

（义乌市医疗社会保险管理处 义乌 322000）

义乌城乡医保努力做好“统一”大文章

徐建民

（义乌市医疗社会保险管理处 义乌 322000）

浙江省义乌市通过整合经办资源、就医管理、系统平台、经办流程，实现了制度统一、缴费标准统一、待遇统一、就医服务统一，并充分依托信息技术、简化流程、加强基层平台建设、提升服务效能，以应对城乡整合给经办工作带来的各种挑战。

医疗保险；城乡整合；治理能力

在实行城乡统筹的大背景下，实现城乡居民医疗保险整合是大势所趋，也是必然选择。浙江省义乌市在1999年突破户籍的基础上于2004年全面建立了城乡一体的居民医疗保险体系。制度整合在使参保居民尤其是农村居民受益的同时，也给经办工作带来了新的挑战。如何顺应城乡医保制度整合趋势，实现治理体系和治理能力现代化，义乌市对此进行了积极探索。

1 创新机制，构建城乡一体的医保新框架

1.1 城乡统筹，全民覆盖

一方面，已参加职工基本养老保险的本市户籍人员，均可参加职工基本医疗保险；另一方面，将凡是未参加职工基本医疗保险的本市户籍人员全部纳入了城乡居民基本医疗保险保障范围，执行同一政策，享受同一就医保障水平。至此，义乌市医疗保险在制度上打破了城镇和农村、居民和农民的界限，实现了全覆盖。

1.2 分档参保，统筹兼顾

全市城乡居民医疗保险目前分小额和大额两档筹资标准。其中小额筹资标准为个人每年缴费160元；大额为个人每年缴费800元。居民根据自身情况自主选择一档标准参保。市财政除为每人每年补助500元外，还对五保户、低保户、特困残疾人、退职民办教师等多类人员的个人缴费予以补助。在确保基金安全的基础上，稳步提高医保待遇，逐步实现城乡待遇水平更加均等、合理。自2013医疗年度起城乡居民基本医疗保险和未参加职工补充医疗保险的参保人员无须额外缴纳费用即可享受城乡居民大病医疗保险待遇，保障范围和最高报销限额显著提高，2015医疗年度财政补助还将大幅提高。

1.3 允许流动，注重衔接

城乡居民医保以户为单位参保，实行一年一缴费，不同医疗年度居民可选择不同档次标准参保。本市户籍的居民在就业或具备经济能力后，在参加职工基本养老保险的前提下可参保职工基本医疗保险，在办理退休手续时如职工基本医疗保险不足最低缴费年限的，其城乡居民基本医疗保险的累计个人缴费额可折算成职工基本医疗保险缴费年限；反之，义乌户籍的职工基本医疗保险参保人员因各种原因中断参保的，可选择参加城乡居民基本医疗保险。

2 统一管理，规范服务经办模式

2.1 统一经办资源

义乌市城乡居民基本医疗保险明确由人力社保部门负责实施，医保经办机构承办具体业务，既充分利用了已有经办机构资源，节约运行成本、方便群众办事，又实现了“医、保、患”三者相互分离、制约，避免在管理上出现既是“裁判员”又是“运动员”双重角色的情况，同时为参保人员在城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的无缝转换提供了方便。

2.2 统一就医管理

城乡居民医保与职工医保执行统一的药品、诊疗目录，定点医疗机构范围相同。参保人员都将社会保障卡作为参保、就医、费用结算的专用凭证，除因参加不同险种享受的待遇不同之外，其它均一视同仁，可自主选择定点医院就医，其医疗费用可直接在实现联网结算的医院和医保经办机构报销。在规范医保经办行为的基础上，为充分方便参保人员就医，出台了优化特殊病种审批、取消异地急诊住院需加盖急诊章、延长转院登记手续补办时间、允许外派人员办理探亲出差登记等便民举措。

2.3 统一系统平台

在制度实施伊始，本市在城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险信息系统管理上就实行“同人同城同库”，即统一信息标准、统一网络平台、统一数据库、统一操作软件，充分实现了资源共享，既避免了重复建设信息系统上的浪费又有效杜绝了重复参保、多头参保等现象；医保信息系统与各镇(街道)参保登记终端、定点医院信息系统实现24小时实时联网，既实现了参保人员数据的实时传输与交换，又实现了医疗过程中的实时监管与结算。为确保基础数据的精准，通过协调取得公安部门的配合，根据本市所有户籍人员的基本信息，先将不同险种的数据分别与公安数据比对，保证单一险种数据的唯一与准确；再将不同险种数据按规定的格式进行转换并相互比对，如发现重复参保数据或有疑问的数据则由人工核对，由所在村（社区）或参保单位通知个人来做相关处理，从而保证所有险种数据的唯一与准确。通过与公安系统城乡居民户籍信息的共享，有效解决了参保人员基础数据录入困难、运行成本高和管理难度大等问题。另外，借助浙江省人社厅社会保障卡医保“一卡通”项目平台，义乌市率先将城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险同步纳入省医保“一卡通”异地就医联网结算范围。

2.4 统一经办流程

本市医保经办机构对城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险参保人员在转院备案、待遇审核与拨付、档案与财务管理、日常便民服务等方面均实行统一的业务经办流程，在同一窗口办理。本着简化流程、方便群众的原则，医保经办机构竭力创新业务经办流程，如为方便参保群众就近办理医院未联网结算费用的报销，选定义南、义北两个镇街延伸报销业务，减少群众奔波之苦；把转院登记备案手续延伸至市中心医院等六家上规模医院，免除了病人医院、医保经办机构两头跑的麻烦。

3 实践中的问题及对策

“四统一”作为实现城乡整合的基础举措，在惠民的同时也考验着经办管理水平和服务能力。随着参保对象的增加和服务内容的丰富，经办业务量大幅增加。此外，由于待遇的提高，一定程度上刺激了医疗消费，就医人数的增加以及定点医院范围的扩大都对医保监管提出了挑战。在人员编制控制特别严格的当下，义乌市采取了如下应对措施。

3.1 充分依托信息技术

能网上办理尽量网上办理。如转院备案联网办理、医保报销和生育补助联网结算、不能联网结算的实行住院数据自动导入、异地安置备案、参保登记均可实行网上办理。

3.2 简化业务经办流程

为方便居民参保缴费，选取五家银行为代扣代缴银行，实行居民医保银行代扣代缴新模式，印制协议书发放至各银行网点及村（社区）经办人员，协助各镇街劳保所经办人员完成参保信息录入。允许城乡居民基本医疗保险参保人员办理探亲出差登记备案，以免在外生活人员每次患病住院均需回义乌办理转院手续；在市中心医院成功实现本地未联网结算人员住院数据自动导入报销，在提高数据准确率的同时减少办事群众的等待时间；2015年2月起将实行城乡居民基本医疗保险参保免填单制度等，这些举措在方便参保人员的同时大大减轻窗口经办压力，从而可进一步提高服务质量。

3.3 加强社保基层平台建设

能向镇（街道）、村（社区）延伸的业务尽量延伸，既方便群众就近办理又可减少窗口的工作量。如将医保报销业务、非企业生育报销业务、转外就医登记备案延伸至苏溪、佛堂两镇，将参保登记、异地就医专用证打印、社保卡初始化、异地安置备案业务延伸至全市所有镇街等。

3.4 对外“借力”

义乌在开展大病医疗保险业务时，中国人寿保险股份有限公司义乌支公司向医保经办机构派驻八位工作人员，大大缓解了工作压力。充实医保基金监管力量，委托第三方机构审计医保业务，强化监管公正性，提高监管效率和公信力。

3.5 充分保障参保群众合理需求

完善政策和管理协议，充分保障定点医疗机构和参保群众的合理需求，抑制其不合理的需求，从而引导他们提高自我监管和自我约束意识。如在总额控制下不断增加单病种的付费方式，调整报销比率等。2014医疗年度单病种付费范围从原来的职工基本医疗保险推广到所有险种，从两家定点医院扩大到全部有住院资格的定点医院，从原来的5个病种5项手术项目增加到10个病种27项手术项目，实行与总额预付、按服务单元付费相结合的方式。基本医疗保险政策中进口材料的自付比例从15%提高到20%，合资材料的自付比例从5%降到3%（同国产材料）。大病保险政策中基本医疗保险统筹支付超限额部分、特殊诊疗项目自付部分、报销比例自付部分、目录内药品自付部分和住院起付标准费用，城乡居民医疗保险小额参保人员、大额参保人员和职工基本医疗保险参保人员分别按65%、70%、75%的比例支付，比以前均提高了5%；住院期间发生的目录外药品费用、统筹不支付的限制类药品和医用材料费用、非进口医用材料超限额部分费用统一降为按50%的比例支付；恶性肿瘤特殊病种人员在本地定点医疗机构门诊就医发生的起付标准以上目录外化疗药品和靶向治疗药品费用从原来的不支付调整为按50%比例支付等。

3.6 多重举措提升监管能力

3.6.1 运用信息技术提升医保监管能力，如建立康复项目程序自动控制、限制类药品、材料的程序自动控制等。2014年开始运行的阳光医保智能审核系统和医保医师管理系统大大提高了监管效果，变以往的抽查为全面检查，随着审核规则的增加和医保医师扣分、扣款的严格执行，定点医院不敢再有侥幸心理，自觉加强规范本院行医保为。推行就诊信息事前提示做法，通过事前提醒，为医务人员提供医保政策和病人就医信息的推送服务，避免医生重复检查、超量用药等医疗浪费行为的发生。2014年已上线运行智能审核规则32条，7到12月合计扣款52.56万元。同项规则违规数据逐月减少，从4月份10条规则50余万元违规金额到目前32条规则每月低于10万元的违规金额，半年来减少医保基金浪费超百万元。每上一批新规则，都给予定点医院一个月的整改期，一个月后若再有违规，将严格执行扣款和对相关责任医保医师的扣分处理。

3.6.2 加大医保日常监管的力度。2014年建立了义乌市医保稽核制度，明确了稽核内容和稽核流程。并加大稽核力量，实行了分区负责、定期轮岗等机制，实行常态化监管。建立医保稽核月通报制度，通过宣传定点医院好的做法和亮违规医院的“丑”，起到相互学习和警示的作用。

3.6.3 出台《社会保险基金监督举报奖励办法》。《办法》规定，举报人可采取电话举报、口头举报、书信(函)举报、网上举报等形式向市人社局举报，实名举报且主要违法事实、证据事先未被劳动保障部门掌握，经查属实可获得200元至5万元的奖励。此举大大激发了群众监督定点医院、药店及参保人员医保违规行为的热情，从而维护医保基金的安全。2014年10月到目前为止已接市民举报5起，举报人数比以往有较大幅度的提高。

3.6.4 加大对定点医疗机构和药店及参保人员的违规处罚，如扣款、暂停服务资格、暂停参保人员医保待遇、改变参保人员结算方式、向公安部门移送骗保案件等，并加大宣传力度，震慑违法犯罪人员。2014年度共完成定点医院协议医师的信息档案录入审核2001人次，对医保医师扣分处理70人次，暂停定点药店服务资格23家、取消服务资格3家，扣除定点医院违规医保费用100余万元，通过个案稽核驳回不合理费用近90万元，暂停参保人员医保待遇4人次，向公安部门移送骗保案件4起。

城乡一体化医保的义乌实践，是义乌全面实现城乡一体化的重要环节，也是社会医疗保险事业全面、协调、可持续发展的必然要求。需要注意的是，城乡医保整合本身不是目标，而是手段，整合后如何进一步提高城乡居民医疗保障和医疗服务水平，确保有序就医、公平就医，实现公平医保、效率医保，需要所有医保从业者深思。

[1]汪弋.整合之道与整合之效的关联——以鄂州市城乡居民医保一体化建设为例[J].中国医疗保险,2013,57(6):19-22.

[2]赵青.有效整合城乡医保的实践探索——以乐山市为例[J].中国医疗保险,2013,57(6):23-25.

[3]李小红,李运武.整合城乡医保的惠州实践[J].中国医疗保险,2013,57(6):50-51,54.

[4]周燕祥.金华城乡医保整合的实践探索[J].中国医疗保险,2014,68(5):29-31.

[5]胡大洋,叶跃华,周春林.泰州市城乡医保整合成效和思考[J].中国医疗保险,2014,68(5):32-34.

Make Great Effort to Complete the Integration of Urban and Rural Health Insurance in Yiwu

Xu Jianmin (The Department of Medical Social Insurance Management of Yiwu, Yiwu, 322000)

Through integrating insurance agency resources, medical treatment management, system platform and process, it has implemented the unifying of the system, payment standard, benefits and medical service in the integration of urban and rural health insurance, and has adequately relied on information technology, simpli fi ed process, construction of grass-roots platform and improvement of service ef fi ciency, to deal with the challenges in integrating urban and rural insurance management.

medical insurance, urban and rural integration, governance capability

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.11

2014-5-15

徐建民，义乌市医疗社会保险管理处主任，主要从事医疗保险管理工作。