适应经济发展新常态深化医疗保障制度改革

文/乌日图

适应经济发展新常态深化医疗保障制度改革

文/乌日图

2014年12 月9日至12日在京举行的中央经济工作会议，对经济发展新常态做了系统阐述，提出要认识新常态，适应新常态，引领新常态。在新常态下的医疗保险工作具有什么特征，面临哪些问题，是一个应该思考和研究的新课题。

一、关于经济新常态

新常态（New Normal）是当前颇为流行的新名词，它不是经济学的理论定义，也不是一个特定的经济术语，只是对某种经济发展状态的描述，类似于新时期、新时代、新阶段。新常态一词最早出现于2009年，是国外一些经济学家用来形容2008年金融危机后全球经济增长放缓的状态，区别于以往对于危机后经济复苏或快或慢的讨论，意在说明全球经济将不可避免地进入一个特别的、持续的低速增长阶段，由于这个阶段的特殊性而赋予“新常态”特定的含义。我国经济在金融危机后，采取了包括四万亿投资在内的一系列强刺激政策，虽然继续维持了一段时间的高增长，但由于全球经济增长放缓和国内多年积累的各种深层次矛盾爆发，最终还是出现经济发展速度下降，经济结构失衡，企业生产经营困难，部分领域经济风险显现。之前，这个阶段被称为经济增长速度换挡期、结构调整阵痛期、前期刺激政策消化期的三期叠加阶段，并没有作为一个新的长期发展阶段来看待，大家还都寄希望于尽快渡过难关，重回两位数的增长阶段。2014年5月，习近平总书记首次用新常态描述了我国当前的经济发展阶段，指出要“适应新常态”“保持战略上的平常心态”，意在用新常态来统一思想认识，充分认识经济放缓是一个长期过程。中央经济工作会议进一步阐述了新常态的内涵，指出经济新常态的四大特征，即经济正在从高速增长转向中高速增长；经济发展方式正从规模速度型粗放增长转向质量效率型集约增长；经济结构正从增量扩能为主转向调整存量、做优增量并存的深度调整；经济发展动力正从传统增长点转向新的增长点。还从消费、投资、出口、产业结构、生产要素、市场机制、资源环境、宏观调控、经济风险等方面提出了经济新常态下的九大发展趋势，深刻地反映了我们所处的经济社会环境。

二、经济新常态对医疗保障制度的影响

充分发挥市场经济在资源配置方面的决定性作用是本届政府适应经济新常态、引领经济新常态的重要举措。市场机制的进一步完善必然要求社会保障配套推进，以缓解社会矛盾，促进社会公平，实现经济社会协调发展。中央经济工作会议强调了加强和改善民生保障工作的重要性，提出“坚持守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论”的基本思路，要求“多些雪中送炭，更加注重保障基本民生，更加关注低收入群众生活，更加重视社会大局稳定”。因此，要认真分析经济新常态对医疗保险事业发展的影响。

（一）经济增速放缓可能影响到未来一个时期政府对社保投入的增长。在多年的经济快速发展下，国家财力增强，对社会保障等民生事业的投入很大。以医疗保障事业为例，新农合和城镇居民医保在很短的时间里发展这么快，最主要的原因就是国家财政的直接扶持，城镇职工医保也离不开财政补贴的支持。据统计，截至2013年底，中央财政安排新农合医疗补助资金累计4142亿元，城镇居民医疗保险补助资金累计765亿元，而且分别以年均78.1%、121.6%的速度增加，远高于财政支出增长速度。2014年各级政府对城镇居民和新农合的参保缴费补助标准不低于人均320元。近五年来，中央财政安排解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入职工基本医疗保险资金509亿元。随着经济增速的放缓，公共财政收入增速降低，2013年公共财政收入增速10.20%，与2010年的21.28%、2011年的25.00%相比大幅下降。特别是地方财政在前些年的快速发展中收入主要来自土地出让和资源开发，由于增长方式的调整和变化，地方“不差钱”的年代已经过去了，而医保制度建设还处在初创时期。一方面，现有的待遇水平由于福利刚性难以下调；另一方面，现在的投入还远没有到位，所以各级政府面临着很大的社会保障支出压力。当然可以通过调整财政支出结构，加大医疗保障投入，但是包括其他社会保障项目在内的民生事业等缺钱的地方很多，需要统筹考虑。还要充分认识到，主要靠财政支撑的社会保险制度本身就缺乏可持续性，要合理确定国家、用人单位和个人的责任。

（二）结构调整时期部分困难企业参保缴费能力可能受到影响。

调结构必然产生阵痛。由于长期积累的结构性矛盾和问题集中暴露，目前一些企业生产经营困难，表现在规模以上企业经营成本上升、利润下降，部分行业大面积亏损，一些产能过剩和高能耗企业面临重组、破产；中小企业由于融资难、负担重，经营环境差。有人预测其程度可能不亚于1998年的国有企业大调整时期。企业生产经营困难直接影响到参保缴费的稳定性。据统计，2013年职工基本养老保险中断缴费人数达3064万人，比上年增长12.7%，中断缴费人数的增速高于参保人数增速7.1个百分点。估计未来几年社会保险的脱保、断保现象还会持续。医疗保险的断保情况没有统计，但问题也肯定存在。

（三）医疗消费水平的过快增长和医疗保险待遇水平的过快提高形成医保基金的安全隐患。近年来医疗卫生费用增长很快，卫生总费用从2001年的5026亿元增长到2012年的27847亿元，人均卫生费用从2001年的394元增长到2012年的2057元，政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出的数额都在快速上升。医疗消费水平的上升既有科技进步、医疗服务成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本国情、资源浪费的不合理成分，过快的医疗消费水平上涨给医保基金的运行带来了很大负担。2013年底，职工医保、城居医保和新农合在政策范围内的住院医疗费用报销比例分别平均达到81.9%、66.7%和75%，有些地方的报销比例达到95%以上。如果基金可以承受，国力可以支撑，提高报销比例甚至搞全民免费医疗当然好，但就我国目前的经济发展水平，还远远没有能力做到。那么局部实现“共产主义”可以吗？我认为是不行的。由于短期内过快地提高报销比例、增加支出项目，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医疗保险统筹基金出现当期收不抵支，其中22个地区的统筹基金累计结余出现赤字。城镇居民医疗保险基金当期收不抵支的统筹地区达到108个。新农合的基金收支情况没有全国的统计数据，从部分省市的调研情况看，问题可能更加严重。这些问题不仅涉及到基金的安全，也关系到制度的可持续发展。

三、适应新常态，加快医疗保险制度改革

经济发展新常态使医疗保险进入了新的发展阶段。医疗保险新常态的特征是什么？我认为，最显著的特征是全民医保。据国家有关部门统计，到2013年底，职工医保、城居医保和新农合参保人数共达到13.72亿。进入了全民医保的新常态，应该有一些新思考、新政策、新措施。

（一）基金管理方式亟待完善。

从二十年来医疗保险运行的情况看，基金总体是安全的。各统筹地区的基金结余比较多，也正因为如此，有些地方放松了基金管理，出现了基金缺口。从今后看，由于大面积、成规模的扩面年代已经过去，靠扩面征缴增加基金收入已没有多大余地。目前，企业生产经营普遍比较困难，近期内靠提高缴费比例增加基金收入也不可行，所以迫使我们要改革和完善现行的基金使用管理办法，提高基金的使用效率，优化统账结合的基金结构，实行科学的基金精算管理。

关于提高基金使用效率。首先是要回归社会保险的基本属性，坚持保基本的原则，使基金真正用于疾病风险补偿，多做雪中送炭的事，少干锦上添花的活儿，更不要把社会保险变成阳光普照的社会福利。2014年下半年以来，通过到15个省、市、自治区调研社会保障工作，就医疗保险笔者注意到三种现象：一是有些地方领导把普遍提高医疗保险待遇当做政绩工程来抓，或者当作解决看病贵的唯一手段，对统筹基金的收支平衡重视不够;二是近年来各地调整医疗保险报销比例，普遍性提高多，结构性调整少，即无论大病小病同样调比例，对重大疾病、费用高的老年慢病等的倾斜支付政策不够；三是一些地方把门诊医疗费用包干到个人，年内不看病的话年底可以一次性拿药，将本来就很有限的基金当做“红包”发放，既不合理，又无效率。这次中央经济工作会议关于社会保障的论述有两个关键词，即“保住底线，雪中送炭”，笔者认为是点到了问题的要害。其次是要提高基金统筹层次，通过扩大基金池，增强资金调剂能力，实现基金使用效率最大化。这是从制度上提高基金使用效率的有效途径。

关于优化统账结合的基金结构，即调整医疗保险缴费划入个人账户的比例。个人账户的理论问题讨论已久，这里不再重复。从提高基金使用效率和解决一些地方统筹基金收不抵支的现实困难考虑，通过降低个人账户划入比例增加统筹基金的支付能力是一个可行的办法。据统计，截至2013年底，职工基本医疗保险个人账户结余资金3272亿元，占基金累计结余的40%。医疗保险基金是按照“以支定收、收支平衡”的原则设计的，也就是说单位和个人按照“6+2”的缴费构成的基金应该基本上用于当期支出才是合理的，个人账户划入过多并形成沉淀，降低了统筹基金的支付能力，直接影响了收支平衡。同时，统筹基金支付能力不足，医保机构就只能通过更加严格的支付范围如用药目录、诊疗项目等措施控制统筹基金的支出，再加上医疗机构利益驱动下的诱导消费，使得个人自付医疗费用居高不下。据有关部门的调查，尽管这些年医疗保险支付比例提高很多，但个人自付医疗费用占全部医疗费用的比例仍高达50%左右。当然，这和近年来医疗消费水平增长过快有直接关系，但“看病贵”和个人账户大量结余并存的现象值得认真研究。另外，按照目前国家规定的社保基金管理政策，医疗保险个人账户结余资金只能存入银行，不能实现保值增值，账户资金贬值严重，既降低了基金使用效率，也侵犯了个人账户所有者的权益。所以，比较稳妥的解决方案是减少划入个人账户的资金，相应地提高统筹基金的支付能力。同时，研究适当放宽政策规定的支付范围，如提高或取消封顶线等，这样不仅有利于实现基金的收支平衡，也有利于缓解看病贵的问题。

关于加强基金的精算管理。十八届三中全会以来，中央多次提出要加强社会保险的精算。作为一种保险制度，无论是商业保险还是社会保险，精算都必不可少。我国有多少统筹地区是用精算制度来确定医疗保险待遇标准和基金收支的呢？恐怕不多。近十年来，包括养老、医疗、工伤在内的社会保险待遇标准的调整，多半都是行政长官意志和经验判断的决定。每当基金出现紧张状况，只能通过加强扩面征缴或财政补助来弥补基金缺口。所以总体上看，我国的社会保险管理还是一种比较粗放的行政管理模式，和规范的、科学的保险管理模式相比还有很大的差距。二十年来，我们已经掌握了大量的基础数据，如收入增长、参保人年龄结构、健康状况、地方疾病谱以及和医疗费用相关的各项统计指标等，并积累了丰富的管理经验，这些宝贵的财富为精算管理提供了条件，现在的关键是要转变管理方式，这方面要向商业保险公司学习。

（二）不同制度引发的公平性问题将会越来越凸显。目前三种制度（职工医保、城居医保、新农保）、三类人群（职工、城镇居民、农民），或者是两种制度、两类人群共存的局面可能还要持续一段时间，但公平性问题要引起高度重视。现在是一方面存在着三种人群之间的制度性差距，另一方面又存在着缴费水平差距大但待遇水平逐步拉近的政策性差距。在过去城乡分割和部门分别管理的体制下，这种矛盾冲突还不太明显，随着城乡统筹和管理体制的统一，这些矛盾就会集中显现出来。

调研中了解到，有些地方的城居医保和新农合的参保人员提出要“同城同待遇”“同地同待遇”，也有一些企业和职工为了减少缴费，提出要退出职工医保参加城居医保或新农合的要求。宪法规定了每个国民都有平等地获得国家给予的各项社会保障权利。理论上讲，既然社会保险是国家提供的保障基本水平的制度安排，这个基本水平在不同社会成员之间就不应该相差太大。从实际看，由于我国长期存在的城乡差别、地区差距以及社会保险制度建立初期采取的因地制宜、先易后难、地方统筹等政策，形成了以人、以地区划分的不同制度及待遇标准，即制度碎片化，这是制度建立过程中不可避免的，要承认它，更要逐步地解决。从近期看，要按照中央的决定和国务院机构改革的要求，尽快整合城乡医疗保险管理体制，统一城居医保和新农合制度，实现城乡居民医疗保障待遇的公平。从中期看，要逐步实现城乡居民和城镇职工大病保障待遇的统一，使患大病的人群无论参加哪种医疗保险都可以获得大致相同的保障待遇。从长远看，应该研究建立统一的覆盖全体国民的基本医疗保障制度，国民无论什么身份和地域，都享有同样的基本保障。在人人享有基本保障的基础上，建立符合不同人群需求的补充医疗保险制度，个人可以根据缴费能力自主选择，实现权利义务对等。

（三）改革和完善医疗保险行政管理制度。“两定三目录”（定点医院、定点药店、基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准）是自医疗保险制度改革试点以来一直实行的五个行政管理措施，被医保管理机构视为掌控医疗费用合理支出、实现医保基金收支平衡的重要抓手。如果再加上医疗保险药品的定价、招标和基本药物、低价药清单等，就成为目前政府管控医疗保险的九大行政手段。“两定三目录”的管理措施在过去二十年里对保障参保人员的基本权益、掌控医保基金的合理支出、保证制度的稳健运行发挥了重要作用，进入全民医保时代后要进一步改革和完善这些政策措施。

关于定点管理。在医改试点和扩面阶段，参保人数分别只有几千万和两亿多。为了保证参保人就医和医疗服务管理，实行就近选择定点医疗机构是必要的。现在已经全民参保，从方便参保人的角度看，定点范围要足够多，以满足参保人在统筹地区范围内自主选择就医；从医疗机构的角度看，医院都是按照规定的资质和标准设立并经过国家卫生行政管理部门批准的，在全民医保下，如果不能被定点，还能为谁提供医疗服务、又如何生存和发展呢？从医保管理的角度看，过去的定点管理主要是准入管理，随着医疗保险管理的细化和服务内容的增加，仅有准入管理是不够的，还要有协议管理，如医疗费用结算协议等。定点药店也存在类似问题。所以，应当改革定点医疗机构以及定点药店的行政审批制度。可以把医疗保险定点医疗机构和药店的准入标准纳入卫生和药品监管部门规定的设立医疗机构和药店的资质中，将定点医疗机构和定点药店的行政审批制改为备案制，让参保人根据医疗机构的服务质量选择定点医疗机构，这样做有利于医疗机构脱离行政的保护，迫使其通过改善服务、提高质量吸引患者就医、购药。医疗保险经办机构把精力更多用于协议管理上来，细化医疗费用支出和服务项目管理。

关于医疗保险药品目录管理。过去按照不同人群分别建医保制度，形成了各自不同的用药目录，包括卫计委制定的基本药物目录、人社部制定的基本医疗保险药品目录和国家发改委制定的低价药品清单，还有各省市根据国家目录制定的地方基药目录和医保目录，军队用药目录和其他目录等。全民医保后，尽管同一地区不同参保人群的医疗保险基金支付比例不同，但他们的用药范围以及医疗服务项目等不应该有区别。另外，目前的目录审批办法使得医药企业常年忙碌于全国各地各种目录的申报、参加各种评审、疏通各方关系，负担很重，也容易滋生腐败。所以，要尽快整合各类药品目录。目录的范围要适应全民医保的用药需求，要改进定期评审的办法，使那些更加安全、疗效更好的新药尽早地用于患者。关于药品目录管理还有一种观点，即将现有的准入法改为排除法，理由是随着目录范围越来越宽，排除法更加简便易行，管理成本也低。至于哪种方法更科学，建议加强研究。

关于医疗保险的药品定价和招标。国务院已经作出药品价格改革的决定并正在制定具体办法。前一段时间在药品价格改革的讨论中出现一个关于医疗保险支付价格的概念并引起一些争议，我认为所谓“支付价格”是一个很不准确的概念，不能把按价格支付简化为支付价格。价格是商品交易过程中双方共同认可的商品价值的货币形式。无论有没有政府定价，价格都是存在的。不能因为要取消政府定价，就把由社保等部门采取购买服务方式支付的医疗保险项目费用叫做支付价格，就像不能把保险公司的赔付叫做赔付价格一样。所以，笔者认为价格改革的核心，一是回归市场决定价格的本来属性，二是政府变定价管理为市场价格监管。现在大家都在关注药品招标办法改革的动向，因为药品招标的核心是招标价格，实际上是发改委定价基础上的二次定价，而且招标是医疗保险药品进入医院的必经门槛，如果招标办法不改革，药品价格改革的作用就会大打折扣。现在社会上对药品招标意见最大的是认为招标的行政干预太多，要求按照《招标投标法》的规定，公开、公平、公正地进行招标，任何单位和个人不得以任何方式非法干涉招标活动。

(作者单位：全国人大财经委）

（本栏目责任编辑：高星星）