成都市推进全民医保的实践与思考

苏 伟 苏 航 杨 磊 周士涛

（1成都市社会保险事业管理局 成都 610031；2四川大学外国语学院 成都 610064）

成都市推进全民医保的实践与思考

苏 伟1苏 航2杨 磊2周士涛1

（1成都市社会保险事业管理局 成都 610031；2四川大学外国语学院 成都 610064）

回顾成都市全民医保制度从分类建立到并轨整合，进而逐步形成城乡一体化医疗保障体系的发展历程，提示整合后的城乡居民医保制度公平水准和可持续性得到显著提升，一体化的优越性和凝聚力不断显现，基金的保障能力越来越强。

医保城乡统筹；制度完善；保障能力

2014年3 月5日，国务院总理李克强在《政府工作报告》中提出，要通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度，推动医改向纵深发展。近年来，成都市按照“分类建立、并轨整合、稳步提升”的工作思路，借力医保制度的早建立、早整合，着力深化改革，推进全民医保，切实保障普通百姓早受益。

1 整合制度，保障城乡均等

1.1 分类建立，制度从无到有

2001 年以前，本市仅对国家机关、事业单位和国有企业实行公费医疗和劳保医疗制度，其他人群无任何医疗保障，医保制度严重缺失。

2001 年至2007年，在建立完善城镇职工基本医保制度的基础上，不断推进医保制度由城镇向农村、职工向居民的延伸拓展。针对城乡各类人群的特点，采取逐个突破的办法，分类建立适应不同人群基本医疗需求和经济承受能力的各项医保制度，实现了城乡居民医保制度的全覆盖（见表）。

1.2 并轨整合，构建城乡一体化框架

根据不同人群分类建立医保制度，虽然解决了制度“从无到有”的问题，但7项制度同时运行却暴露出“碎片化”问题，难以兼顾公平与效率。必须打破医保制度的多元分割，建立起制度相对统一、责任明确、分担合理、互助共济的医疗保障体系，逐步提高统筹层次和缩小保障水平差异，最终实现制度框架的基本统一。

一是城乡居民一体化。2008年11月，本市打破城乡居民身份界限，将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、学生儿童基本医疗保险进行整合，出台了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，自2009年1月起全面施行，实现了城乡居民医疗保险筹资水平、待遇水平、目录范围、信息系统、经办管理的“五统一”。

表 成都市建立7项基本医保制度一览表

二是被征地农民与城镇职工一体化。2009年，被征地农民社会保险与城镇职工社会保险并轨，两者的养老、医疗、失业保险待遇一体化自2008年4月11日实现。

三是大病互助补充医保城乡一体化。2010年4月，实施大病医疗互助补充保险，将城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入覆盖范围。

四是农民工与城镇职工一体化。2011年2月，农民工综合社会保险与职工社会保险并轨，农民工享受与城镇职工同等的养老、住院医疗、工伤、失业和生育保险待遇。

通过以上的制度整合，形成了以城镇职工、城乡居民两大基本医疗保险制度为支柱，大病医疗互助补充保险为辅助，医疗救助为底线，缴费和待遇标准多层次、保险关系转移接续全市无障碍的城乡一体化医疗保障体系。

2 深化改革，发展可持续

2.1 医保经办服务“三统一”

一是机构设置统一。2006年6月，将卫生部门的新型农村合作医疗中心（少儿住院互助金管理中心）整体划转到原劳动保障部门。2007年，市、县两级政府又将医疗、工伤、生育保险经办机构从社保局分离出来，与从卫生部门划转过来的新型农村合作医疗服务中心（少儿住院互助金管理中心）合并，分别成立市、区（市、县）两级医保局，形成了人社部门统一管理、相关部门各司其职的城乡医疗保险经办服务体系。

二是服务流程统一。2009年实现城乡医疗保险市级统筹，目前，全市城乡基本医疗保险的参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理，以及异地就医、门诊特殊疾病、保险关系转移接续等管理办法全部统一。

三是信息系统统一。本市先后投入1.7亿元，将原来的社保信息系统进行改造和数据迁移、集中，开通了全市统一的城乡医保信息系统。2009年实现了城乡医疗保险全域结算，目前，参保人员可在全市5460家定点药店刷卡购药，在1752家定点医疗机构就医即时结算，实现了医疗保险“一卡通”。

2.2 改革的纵深发展

一是支付管理制度化。为遏制医疗费用的不合理增长，建立健全科学的医保基金预算机制、合理的分摊机制和公正的考评机制，联合科研院校、知名医院开展按病种付费、谈判机制、购买服务、总额控制等课题研究，制定了《成都市医疗保险经办规程》《成都市基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作规范》《成都市医疗保险基金预算编制工作规范》《成都市基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制指标综合考核办法》等一系列文件，进一步完善了医保支付制度。 并逐步形成以预算管理、总额控制为基础，按项目、按病种、按人头、按服务单元付费等复合式付费方式为核心，周转金预付为激励，协商谈判为平台，与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。

二是医保谈判常态化。2010年，借助市场机制，充分发挥医保的团购优势，八部门联合印发《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》，探索建立了医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，基本实现全市医保从行政管理向协商谈判转变，发挥了医疗保障对医药费用的制约作用。医保经办机构与定点医疗机构在医保费用总额、支付方式、支付标准、服务协议管理等方面，与药品供应商在医保药品支付价格方面协商谈判已成常态，有效遏制了医药费用的不合理增长，切实减轻了群众负担。

三是医保监管精细化。为保证医保基金的安全，通过夯实基础建设、完善监督办法、利用信息化手段，以精细化、智能化管理加强“两定机构”的监管。2013年，成立市医疗保险信息服务中心，联合市医保局、劳动保障信息中心共同研发了医疗服务监控信息系统，实现了对医疗服务实时在线监控和疑点筛查。市医保局建立计算机智能辅助审核平台，从2014年4月起医疗费用审核模式由传统的人工抽审、事后管理向数字化、智能化、实时管理转变。同时，开展医保经办管理第三方评审、聘请社会监督员、构建经办机构岗位廉政风险防控平台，形成了行之有效、独具特色的医疗服务监管体系。

四是经办服务便民化。为“健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系”，始终坚持服务民生为根本，以群众满意为标准，积极整合资源、不断优化经办流程。一是建立和完善“三级管理、四级服务”的就业和社会保障基层公共服务平台，打造“15分钟服务圈” ，实现就业和社会保障服务城乡均等化。二是大力推进社保业务“数字化经办、零距离服务”，2010年开通“企业网上经办系统”, 2013年开通“城镇个体参保人员网上经办系统”和“城乡居民养老保险网上经办系统”，2014年将“企业网上经办系统”升级改版为“用人单位网上系统”，将机关事业单位纳入网上经办，实现了覆盖城乡、服务全员、全天候、无站式在线社保服务。

3 百姓受益，待遇稳步提升

3.1 基本实现“应保尽保”

城乡医保制度实现一体化后，全市参保人数逐年稳步增长。其中，城镇职工医保参保人数由2009年的326.32万人增加到2014年11月的585.85万人（见图）。

图 成都市2009-2014年医疗保险参保人数（单位：万人）

3.2 保障能力显著增强

城乡一体化的医保体系，有效发挥了大数法则效应，基金的保障能力和抗风险能力显著增强。

一是提高报销比例。从2011年7月起，城乡居民基本医保参保人员在乡镇卫生院、社区卫生服务中心就医的医疗费用报销比例从65%提高到92%，在一、二、三级医院的报销比例分别从60%、55%、35%提高到85%、75%、50%。2014年，职工和城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例达到84.74%和71.38%，同年，城乡居民大病保险制度实施，报销比例进一步提高。

二是提高年度支付限额。2010年，职工医保统筹基金年度最高支付限额由上年市平工资的4倍提高到6倍。城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额由不同缴费档次的4万元至8万元统一提高到上年城市居民人均可支配收入的6倍。2014年，加上城乡一体的大病医疗互助补充保险最高报销额度40万元，职工和城乡居民参保人员年最高报销额度分别达到68.59万元和57.98万元。

4 全民医保，公平可持续的思考

全民医保的最终目标是“人人都能公平地享有基本医疗保障”。具体而言，全民医保应当满足三大基本要求：

4.1 兼具普惠性和适度性

“普惠”是指“全民参加、全民受惠”，每一个社会成员都能通过参加医保制度，分散疾病风险，获得基本的医疗保障。“适度”是指符合国情，医疗保障水平应当与社会生产力发展水平相适应，并与相关经济社会制度兼容协调、相互促进。户籍身份不应成为居民平等享受医保的限制，要积极鼓励有缴费能力的农民工、已在城市定居的农村户籍人口参加职工基本医疗保险。同时，要加快畅通各险种之间的转移接续渠道，以适应人员的高流动性要求。

4.2 兼顾公平与效率

一是提高统筹层次。缺乏效率的公平，是低层次的公平；缺乏公平的效率，是不可持续的效率。发展全民医保必须正确处理好公平与效率的关系。要缩小城乡之间、区域之间、群体之间的保障水平差异，增强医疗保障公平性，逐步提高统筹层次是必然选择。

二是强化基金管理。医保基金结余率过高反映出基金管理效率低，更是对全体参保人的不公平。而医保基金结余率过低，则反映出医保制度的不可持续。

因此，医保制度设计定位要准、边界要清，同时，加强基金管理，确保基金中长期收支平衡。健全内外监管体系，确保基金安全、高效运行。

4.3 政府责任和市场机制的充分结合

医保制度整合的关键，是如何强化政府的责任。无论是缩小保障水平差距，还是提高统筹层次，都离不开政府以财政为主的多种支持。政府责任的重点是通过体制与机制建设，构建高效的医疗服务供方与需方互动和制约机制，提高医保制度的运行和管理效率；调整财政性公共卫生事业投入的方向和结构，着重关注弱势群体参加医保。随着医保制度向前发展，政府还应当加快医疗服务体系、药品供应保障体系等相关领域的配套改革，强化监管责任和服务功能，并考虑在资金筹集、医保基金管理等方面引入市场机制来提高管理效率。但我们也要认识到，政府责任不是无限的，全民医保是一项民生工程，离不开社会各界的积极参与。政府有责任引导社会各方形成改革合力，促进全民医保制度更加公平可持续发展。

[1]申曙光,李亚青,候小娟.医保制度整合与全民医保的发展[J].学术研究,2012(12):1-5.

[2]王东进.试论更加公平可持续的全民医保制度[J].中国医疗保险,2014,67(4):5-8.

The Practice and Re fl ection on the Promotion of Universal Health Care in Chengdu

Su Wei1, Su Hang2, Yang Lei2, Zhou Shitao1(1Chengdu Social Insurance Administrative Bureau, Chengdu, 610031,2College of Foreign Languages and Cultures, Sichuan University, Chengdu, 610064)

By retrospecting the development of universal health insurance system from classi fi ed to the integrated, it demonstrates that the level of equity and the sustainability of the integrated health insurance have been improved greatly. The advantage and cohesions of this system has also been gradually manifested, and the security ability of the insurance fund has been stronger and stronger.

overall planning of urban and rural health care, system improvement, guarantee capacity

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-34-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.8

2015-1-4

苏伟，成都市社会保险事业管理局副局长，主要研究方向：社会保险管理。