制度整合推进全民医保提档升级

周 平

（重庆市人力资源和社会保障局 重庆 401147）

制度整合推进全民医保提档升级

周 平

（重庆市人力资源和社会保障局 重庆 401147）

重庆市2009年实现城乡居民医保制度和管理一体化，2012年实现城镇职工医保和城乡居民医保全市统筹，2014年推进社保经办机构统筹改革，开展全民社保登记试点。通过制度完善和机制创新，医保管理服务能力明显加强，全面进入管理提档升级新阶段。

城乡制度整合；新型农村合作医疗；城镇居民医疗保险

1 城乡居民医保整合背景

重庆幅员面积8.24万平方公里，辖38个区县和2个开发区，2013年末户籍人口3358万人，集大城市、大农村、大库区、大山区和民族地区于一体，区域间、城乡间发展条件差异大、发展水平差距大，属欠发达地区。全市城乡居民医保工作过去面临的主要问题：一是城乡制度不一致，新农合和城乡居民医保制度并存，且全部实行区县统筹。在区县机构设立和经办管理上分政府直管，人社、卫生单独管理，人社、卫生分别管理等4种模式。二是区县间政策不统一，缴费标准、待遇水平、特病种类、药品目录差异大。三是统筹层次低，基金抗风险能力弱。尽管全市基金结余逐年增长，但区县间不平衡，2011年职工医保和城乡居民医保分别有36%的区县和13%的区县当期收支出现缺口；四是跨区县就医不能实时结算，老百姓就医不便，垫资负担重（见表1、表2）。

在城乡二元经济结构的影响下，两个制度并存，城乡医保处于制度分设、部门分割的状态，制度的不统一、不协调、不衔接，加重了政府负担和管理成本。打破城乡限制，统一制度势在必行。

2 整合城乡居民医保的主要做法

按照增强公平性、适应流动性和保证可持续性要求，重庆市加快实施医保城乡统筹和全市统筹，推进管理提档升级，主要做法可概括为四个方面：

表1 重庆市新农合筹资标准（单位：元/人·年）

表2 重庆市新农合住院报销补偿比例（%）

表3 2014年重庆市城乡居民医保筹资标准（单位：元/人·年）

表4 2014年重庆市城乡居民医保待遇标准

2.1 探索制度整合，实现医保城乡统筹。一是整合基本制度。2009年，按照“一个平台、两个标准、城乡统筹、资源共享，打造城乡一体化的医疗保障体系”思路，将新农合和城乡居民医保整合为重庆市城乡居民合作医疗保险，统一归口人社部门管理，进一步理顺医保管理体制。二是增强政策灵活性。设立两个缴费档次、两种待遇标准，满足不同经济条件参保群众的差别化医疗保障需求；在中央财政补助参保缴费数额基础上，对地方配套补助资金，采取市与区县分档分担方式（市级财政对主城各区补助50%，一般区县补助75%，扶贫开发重点区县补助90%），确保补助资金落实到位；制定城乡居民医保和职工医保制度间的转移衔接办法，适应人员流动需求。三是全面实施城乡居民大病保险制度。按照国家六部委文件要求，统一建立城乡居民大病保险，参保人员就医发生的医疗费用，经基本医保初次报销后，一年最高可获补偿20万元，有效提高了城乡居民重特大疾病保障水平，健全了多层次医疗保障体系。2013年居民大病医保惠及近8万参保人，补偿大病医疗费用近4亿元，大病保险政策范围内报销比例提高11个百分点（见表3、表4）。

2.2 破除体制障碍，实现医保省级统筹。一是强化“顶层设计”。2011年，出台职工医保和城乡居民医保市级统筹办法，建立市与区县责任分担机制。对区县实行总额预算和目标考核管理，对超收或超支分别给予奖励或责任分担。二是实现“六个统一”。2012年5月、12月分别完成职工医保、城乡居民医保全市统筹，实现参保政策、待遇标准、信息系统、基金管理、就医管理和经办流程“六个统一”，医保数据集中在市级统一管理，群众在市内3000多家定点医疗机构、7000多家定点药店和10000余家村卫生室看病就医全部实现刷卡即时结算，解决了老百姓就医垫资问题。如：统一就医管理，职工医保和居民医保统一药品、诊疗及医疗服务设施标准，即医保“三大目录”，医保定点服务机构全市互认；统一基金监管，建立由医保、卫计、审计等7部门共建的医保监控管理工作机制；统一信息管理，将居民医保和居民养老保险纳入一个信息系统，共用一个基础信息库，并与民政等部门数据共享，实现基本医保、大病(额)保险、民政救助、公务员医疗补助全部无缝衔接，“一站式”结算。三是达到“三个效果”。市级统筹后，增强了医保基金抗风险能力，有效解决区县间基金收支不平衡问题；医保总体待遇水平得到提高；彻底解决了参保人员跨区县就医个人垫资问题，老百姓真正得到实惠。

2.3创新服务手段，完善社保经办运行机制。一是整合经办资源。2011年底将原独立的6个事业单位整合组建新的重庆市社会保险局，解决以往各险种机构分设、制度碎片化、信息不贯通、缴费标准不统一、多头管理问题。2014年按照进一步深化社保经办管理体制改革部署，顺应社保制度大调整、基金大统筹、数据大集中、人员大流动四大发展趋势，全面推进社保经办按险种设置为按流程设置，目前市社保局内设机构按流程再造改革已经完成。实现了由过去分险种监管为统一集中监管，由分险种结算为统一集中结算，由分险种研究处理问题为统一集中研究处理问题的新机制。二是创新管理手段。以“预警、监控、统计”功能三位一体为目标，建成全市城乡居民医保网上监控系统，变事后监督为事前、事中监督。三是探索服务新模式。引入市场机制，将城乡居民大病保险和城镇职工大额互助保险委托商业保险机构承办服务，实行风险共担，服务能力进一步提高；建立第三方监督机制，争取财政支持，利用财政资金，探索通过会计（审计）师事务所等中介机构以购买服务形式加强对定点医疗机构和药店的数据检查；全市3200多万张社保卡已全部发放到位，同时大力推进社保卡金融功能应用，会同人民银行重庆营管部及发卡银行等部门出台办法，明确持金融社保卡在城区ATM机跨行取款，每月头3笔免费；在农村选择村卫生室设立金融社保卡助农服务点，持卡办理跨行小额取款、自主缴费业务，每月前3笔免费，且免除相关交易手续费。

2.4 积极参与医疗卫生体制改革，推动医保制度完善。一是支持公立医院改革。确定改革补偿内容，落实药事服务费补偿政策，建立药事服务费个人承担10%、财政与基金各45%的三方分担机制。完善向基层医疗机构倾斜的医保报销政策，促进分级诊疗。二是积极推进医保付费方式改革。建立以总额控制付费为主，按病种、按项目付费为辅的复合支付方式，职工医保和居民医保原则上全部实行总额控制付费。建立多方参与的集体协商谈判机制和“结余留用、超支分担”的激励约束机制。完善单病种管理办法，在已完成15个病种的基础上，逐步达到50个。三是调整城镇职工大额医疗互助保险政策。通过调整政策建立起正常缴费增长机制、医保待遇与缴费对等机制、风险共担的市场机制。四是扩大医疗保险个人账户使用范围。在原职工医保个人账户使用范围的基础上，允许其亲属或指定人使用，退休人员可用于缴纳本人的大额医保费，允许购买商业健康保险和意外伤害保险，允许购买健字号的保健食品，提高资金使用效率。

3 整合城乡居民医保取得的成效

3.1 管理体制理顺，参保范围逐年扩大。重庆市整合城乡居民医保制度，统一划归人社部门管理，解决了制度分设、管理分离、资源分散造成的弊端，打破城乡二元结构及城乡户籍观念，有效缩小了城乡医保差距，实现了全市城镇居民和农村居民参加城乡居民医保缴费、补助、待遇、经办、信息等五统一，做到同城同保、同城同待，增强了制度的公平性及统一性，既避免了重复参保，又扩大了参保范围，参保人数从2007年1850万人升至2014年10月2681万人。

3.2 待遇不断提高，基金收支总体平稳。目前，城乡居民医保一档的参保人员在一级及以下定点医疗机构住院政策范围内报销比为80%，二级定点医疗机构为60%，三级定点医疗机构为40%，二档在一档的基础上分别增加5个百分点，较制度启动初期提高了20%；提高报销封顶线，全年报销封顶线（含大病20万元）累计为一档28万元，二档32万元，比制度启动初期1.2万元有了大幅度提高；实施重大疾病门诊待遇支付政策，将一些发病率高、门诊治疗费用较高的重大疾病门诊支付比例实行与住院报销比例相同的政策，目前重庆市城乡居民医疗保险包括特殊疾病共25种，其中重大疾病12种，慢性病13种。城乡居民医保基金收支总体平衡。

3.3 信息化服务提升，医保更加方便快捷。构建起市、区县、镇街、村社四级经办服务平台，群众足不出村社便能办理参保、缴费、查询业务。建成全市人社数据中心、市、区县和街镇三级网络体系、全程计算机业务管理系统平台，实现所有区县业务系统全覆盖。建立网上社保办事大厅，开展网上业务经办和权益网上查询，建立全市统一的社保监控大厅，“电子社保”让经办服务更便捷，基金管理更高效。

[1]张英洪,樊汝明.天津市整合城乡居民医保制度考察报告[J].北京农业职业学院学报,2011(4):44-49.

[2]董黎明.我国城乡基本医疗保险一体化研究[M].北京:经济科学出版社,2011.

Promote the Upgrading of National Health Care Insurance Management by System Integration

Zhou Ping (Chongqing Human Resources and Social Security Bureau, Chongqing, 401147)

In 2009, the integration of urban and rural medical insurance system and management has been implemented in Chongqing. The overall pooling of the insurance fund for urban employee and residents has been achieved in 2012. In 2014, the reform of fund pooling in social insurance agency has been promoted, and the pilot registration of Social Insurance for All has been initiated. Through the improvement of insurance system and the innovation of mechanism, the service ability of medical insurance management has been improved obviously, and the management of insurance has totally enter the new stage of upgrading.

integration of urban and rural system, the new rural cooperative medical system, urban residents medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.7

2015-1-9

周平，重庆市人力资源和社会保障局党组成员、副局长，主要负责社会保险管理工作。