城乡医保一体化视角下异地就医问题探析

王晶锐 蒋明红 赵歆妍

（1广西医科大学公共卫生学院 南宁 530021；2广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 南宁 530022）

城乡医保一体化视角下异地就医问题探析

王晶锐1蒋明红2赵歆妍2

（1广西医科大学公共卫生学院 南宁 530021；2广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 南宁 530022）

人口流动造成的异地就医问题是当前医疗保险制度亟需解决的问题。目前异地就医存在的主要问题有：参保人垫付费用高、报销周期长；统筹地区间政策差异较大；管理成本高、难度大；存在过度医疗的风险。解决思路主要是在以全民医保为目标、公平性为核心的基础上，逐步提高医疗保险统筹层次，加强医保网络信息化建设，逐步实现优质医疗资源均等化和城乡基本医疗保险一体化。

城乡基本医疗保险；一体化；异地就医

随着经济社会的不断发展，人口流动日益加剧以及居民对于医疗需求的迅速增长，居民到医疗保险统筹地区以外的就医行为越来越多，解决异地就医问题的呼声也越来越强烈。由于目前我国三种基本医疗保险制度的分割以及各地医疗保险政策的不同，居民在异地就医方面存在很大的经济负担和不便，异地就医成为目前亟需解决的问题。随着城乡医疗保险一体化进程的加快，针对异地就医中存在的问题，应当从政策制度上理顺，并提出适应医疗保险长远、可持续发展的建议。

1 异地就医的理论基础

1.1 概念和内涵

异地就医是指参保人在医疗保险统筹区以外发生的就医行为，是一种跨统筹区域的就医行为。这是人口流动或人口迁移所造成的。人口流动是社会发展所经历的必然现象，反映到医疗保险领域则是医疗保险的转移接续及异地医疗报销问题。这种人口流动或人口迁移从根源上讲是城乡二元社会结构所决定的，城乡二元社会结构带来的是城乡经济发展的不均衡，城乡差距不断拉大，医疗、教育等社会公共服务分布不平衡，优质资源过度集中在大中城市等等。因此要解决异地就医问题，从长远看关键在于解决城乡公共服务的均等化，体现在医疗保险上则是医疗资源的逐步均等化及城乡医疗保险的一体化。

1.2 异地就医的分类

异地安置就医。以退休人员异地定居为主，参加的主要是城镇职工基本医疗保险，此类人群数量较大且就医需求较为迫切。以广西为例，2013年异地安置退休人员发生异地就医的有18388人，占所有退休异地就医人数的50%。

异地工作就医。参保人在统筹区域外长期工作，在统筹地办理异地就医登记手续后在工作地发生的就医行为。这类人群以农民工为主，参加的主要是户籍所在地的新农合，也有部分人群在工作所在地参加城镇职工基本医疗保险。2013年广西异地工作就医人数为6482人，占在职异地就医人数的26.2%。

异地转诊。参保人员由于病情特殊，在参保地无法确诊和治疗的，由当地有转诊资格的经治医院提出转诊意见，经当地医保经办部门批准，转往异地定点医疗机构诊治。此类人群往往转诊到大城市三甲医院，医疗费用较高，对基金风险影响较大，管理上有一定难度。2013年广西城镇基本医疗保险异地转诊人数为22667人，占异地就医人数的28.7%。

其他类型的异地就医。因公出差、学习、探亲、旅游度假等突发性或临时外出情况下在统筹地区外的就医行为。2013年广西城镇职工和居民异地急诊人数分别为9696和1705人。

2 异地就医的难题与困境

2.1 垫付费用高、报销周期长

异地就医无法即时结算是目前的核心问题。病人需先垫付，再由参保地医保机构审核报销，由于是异地发生的就医行为，在事后材料审核时对就医行为的真实性和医疗的合理性等判断具有一定难度，一般就医结束1-3个月后才能报销，很大程度上加重了患者的经济负担。尤其是异地转诊的重症患者，病情较重，医疗费用较高，如果无法及时垫付费用，将会延误治疗。回原地报销往返奔波的交通费用和误工损失也加大了异地就医人员的经济困难。2013年广西城镇基本医疗保险异地就医总费用为116094万元，比2012年增长 18.9%，其中职工医保为90723万元，居民医保为25371万元。

2.2 管理成本高、难度大

由于目前我国各统筹区域间医保信息网络不联通，有关参保人的信息和数据无法共享，且参保地医保经办机构与异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制, 因此异地就医管理存在很大的难度，既无法实现对参保人就医行为的监控,又很难对异地医院和异地就医人群进行监管。在发生疑似违规行为时，医保经办部门往往会派工作人员到异地取证，使得人员、时间、资金等管理成本居高不下，在违规处理上也只能针对参保人，对于医院违规行为的处理往往难以落实，无法起到处罚整改的效果。

2.3 过度医疗

由于缺乏有效监管，参保人异地就医时往往容易出现道德风险，造成医疗费用过度上涨主要表现有三类：一是医疗服务需方即参保人，主要表现为医疗保险欺诈及过度消费；二是医疗服务供方(医疗机构)，主要表现为诱导需求，三是医患合谋，即由医疗服务供方及需方共同制造的道德风险。过高的医疗费用一部分给医保基金带来巨大的风险，另一部分也转嫁给了参保人。2013年广西城镇基本医疗保险异地就医费用中参保人自付、自费费用达到42905万元，比2012年度增长17.6%。

2.4 医保政策差异较大

在基本医疗保险属地化管理的情况下，统筹区域间存在着医保政策与制度不统一、报销比例不同、信息系统无法联通和参保人信息无法共享等问题。这些问题都阻碍着异地就医即时结算的实现。此外，在“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的情况下，参保人异地就医的医疗费用会出现不符合参保地目录和规定的情况，不但造成审核报销困难，也增加了参保人的经济负担。

3 城乡医保一体化下异地就医的解决思路

目前城乡三大主体制度以“是否就业和户籍”为标准各自封闭运行，制度间没有衔接，典型的就是农民工群体始终徘徊在新农合和城镇职工基本医疗保险制度之间，使得异地就医成为比较突出的问题。针对上述难题困境，提出如下解决思路：

3.1 推进城乡医保一体化

异地就医问题从根本上讲是城乡二元社会结构和人口流动所带来的社会公平性问题，因此要把解决异地就医的难点问题作为推进社会公平、实现城乡社会保险服务均等化、便利化的一件大事来抓。医疗保险制度改革应该不断顺应社会发展，适应参保人需求，首先从制度设计上要有利于促进人口的合理流动，适应和服务于经济社会发展。目前我国社会正处于城镇化进程所带来的人口快速流动时期，所以要顺应当今社会的发展趋势，从制度安排上不断调整与之契合。其次从管理理念上，要不断适应新出现的问题和需求，为参保人提供更加快捷、便利的服务，着力解决好人口流动所带来的管理难题。最后从信息技术层面上，适应人员流动所带来的管理难度加大的需求，应用更先进的信息技术手段健全医保网络。异地就医问题在解决方法上不仅仅是技术问题，更反映出医疗保险制度在经济社会发展中的适应性问题。笔者认为解决这个问题，其中很重要的一点就是继续在以全民医保为目标、公平性为核心的基础上，解决各个制度的碎片化问题，逐步实现各个制度间的衔接与整合，继续推进城乡基本医疗保险一体化，逐步实现制度一体化、管理一体化和组织一体化，最终实现制度框架的基本统一。

3.2 逐步提高统筹层次

这与城乡基本医疗保险一体化发展是一致的，也是今后在制度发展和整合过程中必须要走的一步。在提高统筹层次过程中，所面临的最大难题就是由于各地区社会经济发展不平衡导致的缴费差距和待遇差距。目前我国大部分地方职工医保和居民医保仍为市级统筹，新农合为县级统筹。下一步首先要统筹城乡居民基本医疗保险，在市级层面统一医疗保险政策包括药品目录、诊疗目录和服务设施目录、经办机构、结算系统，达到在市级范围内就医即时结算。其次逐步提升为省级统筹，达到全省范围内医疗保险政策统一、费用统一、待遇统一、用药统一，实现省内异地就医即时结算，从省内省外异地就医人数比例来看，可一次性解决80%的异地就医问题。

3.3 加强医保网络信息化建设

信息化建设是目前解决异地就医结算困难和管理困难的关键，也是城乡基本医疗保险一体化进程的必然要求。加强医保网络建设首先要充分依托现有管理基础，结合“金保”工程，以省、自治区、直辖市为单位建立统一的异地就医信息平台，实现社会保险数据大集中，达到信息的互联互通，逐步发行社会保障卡，实现省内异地就医刷卡即时结算无障碍。其次建立全国性的医疗保险数据交换机制，结合省际相应的区域协作和监督协管机制，实现对参保人的方便服务和对定点医疗机构的有效管理。

3.4 逐步统筹城乡医疗资源配置

异地就医问题从侧面反映出我国目前城乡医疗资源分布的不平衡和不均等，优质的医疗资源过度集中在大城市，基层医疗资源严重不足，无法满足参保人的医疗需求。统筹城乡基本医疗资源配置应该和城乡基本医疗保险一体化同步推进、互相促进、相辅相成。政府在医疗资源的配置上要保证其可及性和公平性，要加强基层医疗服务机构建设；鼓励大医院与基层医院联合办医，落实三甲医院和基层医院的协作合作机制，建立三甲医院医务人员到基层医疗机构轮换服务的方式，鼓励优秀医务人员到基层服务；鼓励大学毕业生面向农村和基层就业；利用网络信息视频技术实现远程医疗、网络诊断，实现优质医疗资源利用最大化，逐步实现城乡优质医疗资源均等化。

[1]孙定鸿,夏驰,周旅海. 异地就医的医疗管理、支付政策及解决办法[A]. 湖南省医疗工伤生育保险研究会.医疗保险异地就医服务管理区域协作论坛论文集[C].湖南省医疗工伤生育保险研究会,2008:21.

[2]李响. 加强医疗保险异地就医管理的思考[J].劳动保障世界,2009(6):67-69.

[3]陈琼. 城镇职工基本医疗保险异地就医道德风险控制[D].复旦大学,2010.

[4]董黎明. 我国城乡基本医疗保险一体化研究[D].东北财经大学,2011.

The Analysis of Problems in Remote Medical Treatment in the Perspective of Integrating Urban-rural Basic Medical Insurance

Wang Jingrui1, Jiang Minghong2, Zhao Xinyan2（1College of PublicHealth of Guangxi Medical University, Nanning, 530021,2Department of Human Resources and Social Security of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning , 530022）

The problems in remote medical treatment, which were caused by population migrant, are needed to be solved in medical insurance system. The main problems currently existed are that , first, the disbursements are too high for the insured people, and the period of reimbursement is too long; second, there are great differences in medical insurance policy in different medical insurance co-ordination regions; third, it is very dif fi cult to management and costly; last, there is a high risk of excessive medical treatment. The major solutions for these problems should be based on meeting the goal of every urban and rural resident enjoying basic medical security, and on the focus of fairness, and then, gradually increase the level of the medical insurance co-ordination, intensify the construction of the network of medical insurance, which could help gradually achieve the goal of equality in enjoying high quality medical resources by every residents and the integration of urban and rural basic medical insurance.

urban and rural basic medical insurance, integration, remote medical treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-20-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.5

2014-9-30

王晶锐，广西医科大学卫生事业管理系硕士研究生，主要研究方向：医疗保险。