整合城乡医保管理体制的意义与思路

褚福灵

（中央财经大学中国社会保障研究中心 北京 100081）

整合城乡医保管理体制的意义与思路

褚福灵

（中央财经大学中国社会保障研究中心 北京 100081）

城乡分割的医保管理体制带来的问题日益突出，整合城乡医保管理体制势在必行。应以“有利于提高医疗保障水平、有利于提高医疗服务水平、有利于减少成本和提高效率”作为衡量改革成败的标准，走“政社分开、管办分开”的改革之路。

城乡医保；管理体制；整合

城乡医保管理体制是指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗在行政管理与业务经办方面的组织机构设置及其责权关系的总称。为什么要整合城乡医保管理体制，以及如何整合城乡医保管理体制，是亟待深入研究的重要理论问题与现实问题。

1 整合势在必行

1.1 减少重复参保、重复补贴的需要

由于新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险这两项保险业务不是建立在一个管理与经办平台上，各地都不同程度地存在着重复参保的现象，有些地方还比较严重。根据审计署发布的《2012年第34号公告：全国社会保障资金审计结果》：截至2011年底，538.47万人重复参加新农合、城镇职工或城镇居民基本医疗保险，造成财政多补贴7.92亿元。

随着我国经济社会的发展，特别是在一些经济比较发达的地区已经没有明显的城乡差别，加之一些地区取消了农业户籍与非农业户籍的区分，应尽快推进新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险一体化，实现统一管理与经办，杜绝重复参保出现。

1.2 降低行政成本、提高运行效率的需要

城镇职工和城镇居民基本医疗保险由社会保险部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理，设置两套机构，配备两套人马，开发两套软件，运行两套网络，造成资源重复和浪费，降低了运行效率。比如，社会保险经办机构及其定点医疗机构开发了城镇职工和城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，新农合及其定点医疗机构也开发了新农合计算机管理系统，本来一套信息系统就可以完成的任务却用两套系统去完成，实属重复投入与重复建设，必然加重了各方面的费用支出。再比如，人力资源和社会保障部门建设金保工程，发放社会保障卡；卫生部门建立卫生信息系统，发放社会健康卡；由于两个信息系统各自独立，无法兼容，影响了未来医疗保险关系的转移接续，影响“社会保障一卡通”工程的顺利实现。这不但会增大现实的建设成本，也必然产生潜在的巨大社会成本，进而阻碍生产力的发展。

2 以中央精神统领改革

2.1 实现城乡医保行政管理统一，建设服务型政府

2009年3 月17日发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。”

2013年2 月28日发布的中国共产党第十八届中央委员会第二次全体会议公报指出：“要深入推进‘政企分开、政资分开、政事分开、政社分开’，健全部门职责体系，建设职能科学、结构优化、廉洁高效、人民满意的服务型政府。”

2013年3 月14日发布的《国务院机构改革和职能转变方案》要求：“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别整合由一个部门承担。”

2014年12 月23日在第十二届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议上，《国务院关于统筹推进城乡社会保障体系建设工作情况的报告》指出，逐步理顺医疗保险管理体制，有序推进城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合等各项医疗保险工作的统一管理。

2.2 整合城乡居民医保制度，建立便民服务体系

2012年11 月8日公布的十八大报告指出：“统筹推进城乡社会保障体系建设……整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”“健全社会保障经办管理体制，建立更加便民快捷的服务体系”“加快形成政府主导、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系，加快形成政社分开、权责明确、依法自治的现代社会组织体制”。

2.3 按照管办分开原则，落实法人自主权

2012年3 月14日发布的《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）指出：“探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。”

2.4 坚持公益性定位，使事业单位成为公共服务提供主体

2012年7 月1日发布的《国务院关于印发国家基本公共服务体系“十二五”规划的通知》（国发[2012]29号）指出：“按照政事分开、事企分开和管办分离的要求，分类推进事业单位改革。对提供公共服务的事业单位，要强化公益属性，改革和完善政府投入方式，加强监督管理”“探索管办分离的有效实现形式，完善法人治理结构，使事业单位真正转变为独立的事业单位法人和公共服务提供主体。”

分析认为，医保管理同医保制度、行政体制等紧密联系，谁来管、谁来办等，要遵循“统一监管，管办分开”的原则，实现决策、执行、监督的制衡与促进，达到资源有效利用、医疗保障水平提高和医疗服务质量增强的目标。

3 走“政社分开、管办分开”的改革之路

整合城乡医保管理体制的总体思路是：以人人享有有效的基本医疗保障与基本医疗服务为目标，以统筹城乡医保制度为背景，以“精简、统一、效能”为原则，整合城乡医保的行政管理职能与业务经办资源，坚持“政社分开、管办分开”，理顺“管理方、经办方、服务方、参保方”的权利义务关系，实现“决策、执行、监督”之间的制衡与促进，向管理要效率，以竞争促服务，确保城乡医疗保障事业的持续、协调、健康发展。

3.1 明确改革目标：三个“有利于”

城乡医保管理体制改革本身不是目标，应当是手段。通过改革应当达到如下目标：一是有利于为国民提供持续、有效、便捷的基本医疗保障；二是有利于为国民提供高效优质的基本医疗服务；三是有利于以最小的成本建立城乡统筹的社会保障体系。简言之，就是“有利于提高医疗保障水平、有利于提高医疗服务水平、有利于减少成本和提高效率”。这三个“有利于” 是改革应当实现的目标，也是衡量医保管理体制改革是非成败的标准。

在城乡医疗保险谁管谁办的纷杂争论之声中，应当由“就事论事”到“理性思考”，由“部门观点”到“全局视野”。对于新农合的现行管理体制是否改革，以及如何改革等，均应以是否符合三个“有利于”作为改革目标及其衡量改革成败的标准。

3.2 整合城乡居民医保制度

十八大报告明确提出：“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。各地在统筹城乡医保管理改革实践探索中，也是在整合了城乡居民医疗保险制度之后再进行管理体制的整合。因此，将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险制度，是统筹城乡医保管理体制改革的重要前提。

城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的基金均来自政府同等数额的补贴与个人缴费，均实行当期缴费当期享受待遇的制度模式。可以从各地的实际出发，如果当地的城乡居民收入水平差别较小，可以建立“一制一档”的城乡居民基本医疗保险制度；如果当地城乡居民的收入水平差别较大，可以建立“一制多档”的城乡居民基本医疗保险制度。根据调查，不仅一些发达地区（比如天津、广东等）进行了城乡制度的整合，而且一些落后地区（比如宁夏、青海等）也进行了城乡制度整合，说明城乡医保制度整合虽然与地区的经济发展与城乡差距有关，但并不影响制度整合工作的开展。

3.3 统一监管，管办分开

3.3.1 由人社部门统一监管

按照统筹城乡社会保障体系建设的总体要求，根据社会医疗保险的第三方付费与监督原则，结合多数地区的实践，建议将新农合并入城镇居民基本医疗保险，城乡医疗保险由人社部门统一监管。

根据统筹城乡社会保障体系建设的总体要求，养老保险、医疗保险、失业保险等要统筹推进，应当由一个部门统一监管。反之，如果居民医疗保险由卫生部门监管，职工医疗保险由人社部门监管，或者养老保险等由人社部门监管，医疗保险由卫生部门监管，必然带来制度分割与管理分散，不利于统筹推进城乡社会保障体系建设。

根据社会保险的第三方付费与监督原则，医疗保险应当由第三方付费与监督。如果新农合继续由卫生部门管理，不但存在“既当裁判员又当运动员”之嫌，也存在监督不力的隐患，第三方付费也可能难以落实到位。

根据27个地区的调查结果，有24个地区的城乡基本医疗保险由人社部门统一监管。有1个地区是卫生部门监管，1个地区设立了独立的监管机构，1个地区由人社部门与卫生部门共同监管。实践是检验真理的标准，说明由人社部门统一监管城乡医疗保险是趋势所在。

3.3.2 实行“管办分开”

城乡医保由人社部门统一监管，但要坚持“管办分开”的原则，否则会导致监督缺位。形象的比喻是：“老子管儿子”的时候，可能有不忍心下手或越俎代庖之弊；在既是裁判员又当运动员的时候，可能有给自己“加分”之嫌。

“管办分开”中的“管”与“办”有两种含义：一种是“主管”与“举办”分开；另一种是“监管”与“执行”分开。从理论上讲，第二种含义更加符合实际。社会医疗保险机构具有社会公益性，是服务民生的社会组织，政府出资举办是应当的，关键是政府的定位应当是“监管”而不是“主管”，社会医疗保险机构应当是具有充分自主权与能够独立履行社会服务职责的事业法人，而不应当是政府的附属机构。即，政府是举办者、政策制定者与监管者，应切实做到“政社职责分开”，赋予执行机构充分自主权，而不是再另设监管机构或者将公益性社会事务进行所谓的“市场外包”。

因此，“管办分开”的要义应当是“监管与执行分开”，不能“自己执行自己监督”。其核心内涵是形成决策、执行、监督之间的制衡与促进机制，划清政府、社会、市场的边界，不缺位、不错位、不越位，建立起自我发展、依法运行的法人执行系统，确保决策科学、执行有力、监督到位。

3.4 建立公益事业法人治理结构

在统一制度的基础上，将社会医疗保险经办机构建成公益事业法人。根据国家行政体制改革与事业单位分类改革的总体要求，以“政事分开、政社分开、管办分开”为原则，完善法人治理结构，使事业单位真正转变为独立的依法自治的事业单位法人和公共服务提供主体，政府职能部门依法对事业法人进行指导与监督。

公益事业法人依法运营，法人治理，自主决策，干部按程序推选产生。公益事业法人最高权力机构不是上级部门，而是“政府代表、法人代表、参保人代表、专家代表”等组成的理事会。管理层由理事会聘任产生，同时建立专门监督机构——监事会，由此形成“董事会、管理层、监事会”相互制衡与促进的法人治理结构。由于社会医疗保险经办机构提供基本公共服务，要淡化市场外包，坚持公益法人定位。通过建立起独立的公益事业法人体系，进而为建立政府主导、覆盖城乡、可持续的基本公共服务体系奠定组织基础。

3.5 重组经办体系，明确行政与经办的责权

在建立公益事业法人的进程中，要妥善处理社会保障经办与医保经办的关系，协同推进改革，重组社会保障经办管理服务体系。重组后的经办机构是独立的公益事业法人，不再隶属任何行政部门。为了确保改革的规模效应，逐步实现医疗保险的省级统筹。

3.5.1 行政部门发挥规划与监管职能。中央和地方社会保障行政部门行使制定发展规划、完善法规政策、建立行业标准等宏观管理职责，与经办机构没有行政隶属关系，主要履行宏观指导与监督检查职能。

3.5.2 组建社会保障经办管理服务体系。中央政府作为发起人组建国家社会保障事务管理服务中心，负责贯彻实施全国社会保障发展规划、国家法规政策与行业标准；省级政府作为发起人，建立各省社会保障事务管理服务中心及地方分中心，负责落实国家与各地社会保障发展规划，执行国家与各地的法规政策与行业标准。以重组社会保障经办体系为契机，实现社会保障经办机构省级垂直管理，实现包括医疗保险在内的各类社会保险省级统筹。

3.5.3 医保作为社会保障经办体系的组成部分。在社会保障事务管理服务中心下设立医疗保险经办机构，在社会保障信息网络下设立医疗保险经办模块，统一经办包括职工、城镇居民、农村居民在内的各类医疗保险业务。本省职工与居民可以在省内跨地区参保，实现省内参保人医保关系转接“一卡通”。

3.6 健全激励机制与竞争机制

改“按人头拨经费”为“按事支付经费”，健全经办机构的激励机制。医疗保险经办机构提供公益性服务，其经费由政府划拨。为调动经办机构的积极性与主动性，需要改变经费拨付办法和考核办法，由以前的按人头支付经费，到按工作数量与工作质量支付经费，尤其是按服务的参保人数多少等划拨经费，进而形成经办机构的内在激励机制。

改“属地参保”为“跨地区参保”，健全经办机构的竞争机制。职工与居民不必在户籍地参保，根据便捷原则，参保人可以在省内凭身份证和社会保障卡跨地区参保。在该机制的带动下，一些服务好的经办机构可能吸引更多的参保人员，并可以得到更多的经费保障。服务不好的经办机构，可能参保人数下降，从而经费减少。通过这样一种方式可以激励经办机构改进服务，提高保障水平，进而使经办机构之间形成适度的竞争机制。

[1]褚福灵.中国社会保障发展指数报告2012[M].经济科学出版社,2013.

[2]审计署.2012年第34号公告：全国社会保障资金审计结果[EB/OL]. http://www.audit.gov. cn/n1992130/n1992150/n1992379/n3071301.files/ n3071602.htm.

[3]中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[4]国务院机构改革和职能转变方案[EB/OL].http://www.china.com. cn/news/2013lianghui/2013-03/14/ content_28245220_3.htm.

[5]国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发〔2012〕11号）[EB/OL].http://www.gov.cn/gongbao/ content/2012/content_2106854.htm.

[6]国务院关于印发国家基本公共服务体系“十二五”规划的通知（国发〔2012〕29号）[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2012-07/20/ content_2187242.htm.

Study on the Importance of Integrating Urban and Rural Medical Insurance Management System

Chu Fuling (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

It is imperative to integrate urban and rural medical insurance management system, because problems resulting from their division have been increasingly stood out. It should take the standards, which are in favor of improving the level of medical security and medical service, reducing cost and increasing ef fi ciency, to evaluate the effect of reform, and take the way of separating social management from government administration, and separating operation from management.

medical insurance of urban and rural, management system, integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-13-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.3

2015-1-6

褚福灵,中央财经大学教授，博士生导师，主要研究方向：社会保障。

国家社会科学基金重点项目“医保费用科学分配及有效监控的技术方法研究”（14AZD117）